LAPORAN KASUS

Oleh :

Theresia Puspita Sari

Nim : 112012146

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana/ RSUD Tarakan

Jakarta, April 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Theresia Puspita Sari Tanda Tangan

NIM : 11-2012-146

........................

Dr. Pembimbing : dr.Tjahyadi. SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Muhammad

Usia : 44 tahun

Agama : Islam

Suku : Betawi

Status pernikahan : Menikah

Nama kerabat terdekat : Ny. Ida

Alamat : Meruya selatan- Kembangan RT/RW 009/004 Jakarta Barat.

Pekerjaan : Tidak bekerja

Masuk RSUD TARAKAN : 12 April 2013

Pembiayaan : KJS

I. RIWAYAT MEDIS

Keluhan utama :

Perut semakin membesar sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

2 bulan SMRS pasien mulai merasakan perutnya membesar dan semakin hari

bertambah besar,

2 minggu SMRS perut membesar kemudian diikuti dengan kakinya yang

membengkak. Mual muntah disangkal, BAB hitam atau berdarah disangkal, BAK lancar.

5 hari setelah dirawat di rumah sakit pasien mulai merasakan sesak dan menurut

istrinya perut suaminya semakin besar dan pasien mulai terlihat sesak, sehingga pasien

diberikan bantuan napas dengan oksigen.

12 hari setelah dirawat pasien mengeluhkan bahwa badan-badannya sakit dan juga

kakinya sakit dan sesaknya berkurang

13 hari setelah dirawat pasien terlihat lebih baik, pasien sudah tidak terlihat begitu

sesak, sudah bisa duduk sendiri, dan tidak menggunakan oksigen lagi.

14 hari setelah dirawat pasien mulai terlihat sesak kembali namun pasien masih dapat

menjawab pertanyaan. Menurut istrinya pasien sesak hanya sekali-kali saja.

Penyakit kuning disangkal, darah tinggi disangkal, penyakit DM disangkal.

memiliki riwayat meminum alkohol dan merokok dalam waktu yang lama, sejak

masih mudah ± 20 tahun, dan baru berhenti sejak sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Penyakit lambung, hati, ginjal, jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak didapatkan riwayat penyakit Sirosis, DM, jantung pada keluarga.

Riwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomi :

- Pasien menikah

- Saat ini pasien tinggal dengan istri dan 1 orang anaknya

- Kebiasaan merokok atau minum alkohol (+)

- tattoo (-)

- Riwayat transfusi darah (-)

- Pembiayaan rumah sakit : dengan menggunakan KJS

Riwayat Pengobatan :

- Pasien baru pertama kali berobat di tarakan.

II. ANAMESIS SISTEM

- Pasien merasa keadaanya semakin memburuk, karena perutnya semakin membesar,

dan pasien merasa kesulitan bernapas yang membuat pasien menjadi sesak.

- Penglihatan : Gangguan penglihatan (-)

- Pendengaran : Gangguan pendengaran (-)

- Kardiovaskuler : Tidak terdapat keluhan nyeri dada, tekanan darah tinggi , namun

ada bengkak pada kaki.

- Paru-paru : Terdapat sesak napas, Batuk ada, tetapi tidak terus menerus.

- Pencernaan : Tidak terdapat keluhan gangguan menelan. Napsu makan pasien

menurun.

- Saluran kemih : Tidak terdapat keluhan nyeri saat berkemih, warna urin kuning tidak

ada darah.

- Hematologi : Tidak terdapat keluhan cepat timbul lebam di kulit. Tidak ada muntah

darah atau BAB berdarah.

- Metabolik- endokrin : Tidak didapatkan keluhan sering haus, sering lapar atau sering

buang air kecil.

- Neurologi : Tidak didapatkan keluhan kelemahan, wajah asimetris, bicara tidak pelo.

- Kulit : Kulit pasien kering.

- Psikiatri : Pasein terlihat tampak murung.

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : tampak sakit berat

- Kesadaran : kompos mentis

- TD : 130/80 mmHg, FN : 111 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S:

370C

- BB : 74 kg, TB : 160 cm, IMT : 28 kg/m2

- Kulit : : turgor cukup, ptekie/purpura/ekimosis (-), kulit kering.

- Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik +/+, pupil bulat isokor, refleks cahaya

normal

- Mulut : lidah tampat selaput putih, mukosa basah, oral hygiene buruk (caries dentis

(+)

- Leher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak terdapat massa,KGB tidak

membesar

- Tekanan vena jugularis : 5-2 cmH2O

- Thoraks : spider nevi (+)

- Paru

Inspeksi : simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula

kiri

Perkusi : Batas kanan : Sela iga IV, garis sternal kanan, batas kiri : Sela iga

V, 2 cm medial garis midclavicula kiri, batas atas atas : sela iga III, garis sternal kiri,

batas pinggang jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri, batas bawah jantung

sela iga IV, garis midclavicula kiri.

Auskultasi : BJ I- II reguler, cepat, Murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : membuncit, vena colatera (+), caput medusa (-)

Palpasi : dinding abdomen kencang , hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada

nyeri tekan, tidak teraba ballotement. Lingkar perut : 105 cm.

Perkusi : shifting dullness +, undulasi +

Auskultasi : bising usus normal

- Ekstremitas:

o Kekuatan motorik 5555 / 5555

555 / 555

o Refleks fisiologis:

Refleks achilles + / +

Refleks Patella + / +

Refleks biseps + / +

o Refleks patologis - / -

o Kedua kaki teraba hangat

o Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri dan kanan baik

o Pulsasi arteri tibialis posterior kiri dan kanan baik

o Pulsasi arteri poplitea kiri dan kanan baik

o Sensorik : dalam batas normal

o Palmar eritem +/+

o Edema : pitting edema tungkai kaki +/+

- KGB sumabdibula, supraklavikula, aksila : tidak membesar.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis 12/04 13/04

14/04

15/04

16/04

17/04

18/04

19/04

20/04

21/04

22/04

23/04

DarahHb 12,3 12,4Ht 38,6 35,5Eri 3,48 3,14leuko 7300 7300Trombo 12200

030000

Kimia klinikFungsi liverGDS 135AST (SGOT)

55

ALT (SGPT)

67

Protein total

5,18

Albumin

2,21 2,46

Globulin

2,97

Gamma GT

60,0

Alkali phospat

147

Bilirubin total

7,86

Bilirubin direk

2,88

Fungsi ginjalUreum 24 45Kreatinin

0,69 0,52

ElektrolitNa 120,

124118 139 135,

137K 3,8, 4,6 3,1 3,8.

4,3CL 88 91

Imunoserologi : 12/04- HbsAg Kualitatif : negatif- Anti HCV : negatif

AGD 21/04 23/04 25/04pH 7,441 7,287 7,561PCO2 28,7 41,6 36,9PO2 94,4 66,2 65,2SO2 96,9 89,6 94,2BE-ecf -4,6 -6,8 11,0

BE-b -2,6 -5,7 11,2SBC 22,2 19,6 34,8HCO3 19,7 20,0 33,4TCO2 20,6 21,3 34,5A 113,8 98,6 104,8A-aDO2 19,30 32,40 39,60a/A 0,8 0,7 0,6O2 ct 17,8 17,3 15,3temperatur 37,0 37,0 37,0

Hemostasis 22/04 23/04 24/04PT 34,0 29,6 29,7INR 2,59 2,02 2,03PT control 15,2 15,5 14,5APTT 51,0 33,5 33,8APTT control 40,4 35,5 29,7

Rontgen Thoraks:- Cor sulit dinilai- Pulmo : terdapai efusi pleura pada pulmonalis sinistra dan dextra

EKG :- ST, QRS rate 140 x/menit, QRS < 0,12 s, PR interval normal, Aksis normal, T

inverted (-), elevasi ST (-), LVH/RVH/BBB (-)- Kesan : EKG normal.

V. RESUME

Pasien pria 44 tahun, datang dengan keluhan perut membesar sejak 2 bulan yang lalu,

dan semakin membesar dalam 2 minggu SMRS diikuti dengan membengkaknya

tungkai, dan setelah 5 hari di rawat di rumah sakit pasien mulai merasakan sesak dan

adanya batuk.

Pemeriksaan fisik : TD: 130/80, N : 111 x/menit , RR: 21X/menit, S : 370 C. Perut

membesar (LP : 105 cm), shiffting dullnes +, undulasi +, sklera ikterik +, , palma

eritema +/+, pembuluh darah collateral +.

Pemeriksaan Penunjang : Hb 12,3 g/dl, Ht 38,6 %, Eri 3,48 juta/µl,

leuko7300/mm3 ,Trombo 122000/ /mm3. Albumin 2,21-2,46 g/dl. HbsAg Kualitatif :

negatif, Anti HCV : negatif. SGOT : 55, SGPT : 67, Gamma GT 60 u/l,

alkali phospatase 147 u/l, Bilirubin total 7,86 mg/dl, Bilirubin direk 2,88 mg/dl. Pada

rontgen thoraks : didapatkan efusi pleura pulmo dextra sinistra.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Dyspneu

2. Asites Masif

3. Sirosis hepatis child pugh derajat

VII.PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dyspne

S: Pasien dan istrinya mengatakan bawah pasien merasa sesak

O : PF : HR : 111 x/menit, RR : 22 X/menit, JVP 5-2 cmH20. Wheezing

+/+. Pasien terlihat sesak walaupun sudah menggunakan O2 dan

tampak terlihat busa keluar dari mulutnya. pH : 7,561, PO2 : 65,2, BE-

ecf : 11,0, BE-b : 11,2, HCO3 : 33,4, TC02 : 34,5.

A: syndrom hepatopulmonal ec sirosis hari dekompansata dengan sesak

yang memberat

P: Rencana diagnostik :

- EKG

- AGD

- Pulse oxymetri

- Pantau TTV

Rencana Pengobatan:

- Terapi masker O2 4 liter.

- Inhalasi nebulasi salbutamol 5 mg

- Pasang kateter

- Furosemid 2x20 mg IV

- Digoxin 0,25 mg 1x1/2 tab po

Rencana edukasi :

- Tirah baring. Jangan berdiri atau berjalan.

2. Asites Masif

S : Pasien mengeluh perutnya mulai membesar sejak 2 bulan yang lalu dan

mulai memberat sejak 2 minggu SMRS.

O : PF : Perut terlihat membesar (LP : 105 cm), shiffting dullnes +,

undulasi +, kencang, ikterik +/+, palmar eritema +/+, pembuluh darah

colateral +,

PP : Hipoalbuminemia, Albumin 2,21-2,46 g/dl, SGOT : 55, SGPT :

67, Gamma GT 60 u/l, alkali phospatase 147 u/l, Bilirubin total 7,86

mg/dl, Bilirubin direk 2,88 mg/dl.

A : Asites masif ec sirosis hepatis dengan hipoalbuminemia

P : Rencana diagnostik :

- Albumin, globulin serial

- USG Abdomen

Rencana pengobatan :

- Albumin 20% 100 cc x 2.

- Furosemid 2x20 mg IV (pagi-siang)

- parasentesis

Rencana edukasi :

- Diet adekuat dengan protein 1.5 – 2 gram / kb BB/hari

- Diet rendah garam 0,5-1 gr/hari

3. Sirosis Hepatis Lampiran

1. Rontgen Thoraks

2. EKG