Laporan Kasus IPseudofakia OD dan Glaukoma ODS

Disusun oleh:Yosep Budiman (406138013)

Pembimbing :dr. Nanda Lessi, Sp.M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit MataFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Ciawi - Bogor

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNTARSMF ILMU PENYAKIT MATARSUD CIAWI, BOGOR Juni 2015

Tanda tanganNama : Yosep BudimanNIM : 406 138013 ........................................

Pembimbing : dr. Nanda L, Sp.M .........................................

I. IDENTITASNama : Ny ItiUmur : 55 tahunAgama : IslamPekerjaan : Tidak BekerjaAlamat : Jl. Cilubeing, Situgede, Bogor BaratTanggal pemeriksaan: 1 Juni 2015

II. ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 1 Juni 2015 jam 11.00 WIB di Poli Mata RSUD. Ciawi.

Keluhan utama: Lapang pandang yang kadang menyempitKeluhan tambahan: Mata kiri melihat seperti embun, pusing, dan disertai gatal.Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan keluhan mata kiri melihat seperti bayangan embun, dan kadang disertai penyempitan lapang pandang sejak kurang lebih 1 tahun lalu. Os juga mengeluh pusing disertai gatal pada mata kirinya. Semakin lama kemampuan pengelihatannya berkurang. Riwayat sekret, trauma, mata berair, silau, dan berpasir disangkal.

Os juga mengeluh pada mata kanannya tidak dapat melihat, sebelumnya Os di diagnose oleh dokter katarak pada mata kanannya dan sudah menjalani operasi katarak, namun tidak ada perbaikan penglihatannya pada mata kanannya. Riwayat diabetes mellitus, alergi,hipertensi dan asma juga disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan umum: compos mentisTanda vital: Tekanan darah: 130/80 mmHgNadi:80x/menit Pernafasan: 20 x/menitSuhu: afebris

Kepala : Normocephali, pertumbuhan rambut merataMulut : Tak tampak caries dentis, lidah tidak kotorTHT: Septum deviasi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang, sekret (-/-)Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)Jantung : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)Paru : simetris, massa (-/-), suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)Abdomen: Supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)Ekstremitas: Edema (-), sianosis (-)

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGANODOS

1. Visus1/~1/60

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmus --

Endoftalmus --

Deviasi--

Gerakan bola mataBaik ke segala arahbaik ke segala arah

3. SUPRASILIA

WarnaHitamHitam

SimetrisNormalNormal

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema--

Nyeri tekan--

Ektropion--

Entropion--

Blefarospasme--

Trikiasis--

Sikatriks--

Punctum lacrimalTerbukaTerbuka

Fissure palpebra--

Test anelTidak dilakukanTidak dilakukan

5. KONJUNGTIVA TARSAL, SUPERIOR, DAN INFERIOR

Hiperemis--

Folikel--

Papil--

Sikatriks--

Hordeolum--

Kalazion--

Simblefaron--

6. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret--

Injeksi konjungtiva--

Injeksi siliar--

Pendarahan subkonjungtiva--

Pterigium--

Pinguekula--

Nevus pigmentosus--

Kista Dermoid--

7. SKLERA

WarnaPutihPutih

IkterikTidak Tidak

Nyeri tekan--

8. KORNEA

KejernihanJernih Jernih

PermukaanLicin Licin

Ukuran10-12 mm10-12 mm

SensibilitasBaik Baik

Infiltrate--

Keratik presipitat--

Sikatriks--

Ulkus--

Perforasi--

Arcus++

Edema--

Test PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

KedalamanCukup Cukup

KejernihanJernih Jernih

Hifema--

Hipopion--

Efek Tyndall--

10. IRIS

WarnaKehitaman Kehitaman

Kripte--

Sinekia--

11. PUPIL

Letak Di tengahDi tengah

Bentuk Bulat Bulat

Ukuran2-3 mm3-4 mm

Refleks Cahaya Langsung-+

Refleks Cahaya Tidak Langsung-+

12. LENSA

KejernihanIOL +Keruh

LetakDi tengahDi tengah

Test Shadow--

13. BADAN KACA

KejernihanJernih Jernih

14. FUNDUS OKULI

PAPIL N II

BatasTidak dilakukanTidak dilakukan

WarnaTidak dilakukanTidak dilakukan

EkskavasioTidak dilakukanTidak dilakukan

Ratio Arteri : VenaTidak dilakukanTidak dilakukan

C/D RatioTidak dilakukanTidak dilakukan

RETINA

EksudatTidak dilakukanTidak dilakukan

PendarahanTidak dilakukanTidak dilakukan

SikatriksTidak dilakukanTidak dilakukan

AblasioTidak dilakukanTidak dilakukan

MAKULA LUTEA

Refleks Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

15. PALPASI

Nyeri tekan--

Massa tumor--

Tensi occuliN/ palpasiMeningkat

Tonometri Schiotz20,643.4

Test konfontasiTidak dapat dinilai Buruk

IV. RESUMEOs berusia 55 tahun datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan keluhan lapang pandang yang menyempit pada mata kirinya. Os juga mengeluh turunya kemampuan melihat, dan pada mata kirinya melihat seperti bayangan embun. Keluhan tersebut sudah dirasakan pasien sejak kurang lebiih satu tahun lalu. selain

itu Os juga mengeluh pusing disertai gatal pada kedua matanya. Os mengaku bahwa Os pernah menjalani operasi katarak pada mata kanannya namun tidak mengalami perbaikan. Tidak terdapat riwayat HT, DM, Asma, maupun alergi. TD: 130/80 mmHg, dan pada pemeriksaan mata didapatkan: visus OD: 1/~, visus OS: 1/60, TIO OD 20,6 mmhg dan TIO OS 43,4 mmhg.

V. DIAGNOSIS KERJA Pseudofakia OD Glaucoma primer sudut terbuka ODS

VI. DIAGNOSIS BANDING Glaucoma bertekanan rendah Glaucoma sudut tertutup kronik Glaucoma sekunder dengan sudut terbuka

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tonometri Perimetri Gonioskopi Oftalmoskopia

VIII. PENATALAKSAAN Medika mentosa: Timolol 0.5% 2x1 tetes sehari pada kedua mataGlaucon 3x1

Non medikamentosa Tidak boleh minum terlalu banyak karena dapat menaikan tekanan kontrol secara rutin tekanan darah olahraga teratur dapat menurunkan sedikit tekanan bola mata

IX. PROGNOSISODOSAd Vitam:bonam bonam Ad Fungsionam: dubia ad malamdubia ad malamAd Sanationam: dubia ad malamdubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKAGLAUKOMADefinisiGlaukoma mencangkup beberapa penyakit dengan etiologi yang berbeda dengan tanda umum adanya neuropathy optik yang memiliki karakteristik adanya kelainan pada nervus optikus dan gambaran gangguan lapang pandang yang spesifik. Penyakit ini sering tapi tidak selalu berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokular. Stadium akhir dari glaukoma adalah kebutaan.

EtiologiGlaukoma terjadi karena peningkatan tekanan intraokuler yang dapat disebabkan oleh bertambahnya produksi humor akueus oleh badan siliar ataupun berkurangnya pengeluaran humor akueus di daerah sudut bilik mata atau di celah pupil.Tekanan intraokuler adalah keseimbangan antara produksi humor akueus, hambatan terhadap aliran akueous dan tekanan vena episklera. Ketidakseimbangan antara ketiga hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler, akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh hambatan terhadap aliran humor akueus.Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf optikus dan retina di bagian belakang mata. Akibatnya pasokan darah ke saraf optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati. Karena saraf optikus mengalami kemunduran, maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata. Yang pertama terkena adalah lapang pandang tepi, lalu diikuti oleh lapang pandang sentral. Jika tidak diobati, glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan.

Faktor ResikoBeberapa faktor resiko yang dapat mengarah pada glaukoma adalah :1. Tekanan darah rendah atau tinggi2. Degenerasi primer sel ganglion3. Usia di atas 45 tahun4. Keluarga mempunyai riwayat glaukoma 5. Pasca bedah dengan hifema atau infeksi6. Myopia

Sedangkan beberapa hal yang memperberat resiko glaukoma adalah :1. Tekanan bola mata, makin tinggi makin berat2. Makin tua usia, makin berat3. Hipertensi, resiko 6 kali lebih sering4. Keluarga penderita glaukoma, resiko 4 kali lebih sering5. Miopia, resiko 2 kali lebih sering6. Diabetes melitus, resiko 2 kali lebih sering

KlasifikasiBerdasarkan dari patofisiologinya, glaukoma dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

a. Glaukoma primer sudut terbuka Glaukoma primer sudut terbuka adalah glaukoma yang penyebabnya tidak ditemukan dan ditandai dengan sudut bilik mata depan yang terbuka.Gambaran klinis dari glaukoma primer sudut terbuka, yaitu progresifitas gejalanya berjalan perlahan dan lambat sehingga sering tidak disadari oleh penderitanya, serta gejalanya samar seperti: sakit kepala ringan tajam penglihatan tetap normal; hanya perasaan pedas atau kelilipan saja; tekanan intra okuler terus -menerus meningkat hingga merusak saraf penglihatan.

b. Glaukoma primer sudut tertutup Glaukoma primer sudut tertutup ditandai dengan sudut bilik mata depan yang tertutup. Gejala yang dirasakan oleh pasien, seperti : tajam penglihatan kurang (kabur mendadak), mata merah, bengkak, mata berair, kornea suram karena edema, bilik mata depan dangkal dan pupil lebar dan tidak bereaksi terhadap sinar, diskus optikus terlihat merah dan bengkak, tekanan intra okuler meningkat hingga terjadi kerusakan iskemik pada iris yang disertai edema kornea, melihat halo (pelangi di sekitar objek), nyeri hebat periorbita, pusing, bahkan mual-muntah.

c. Glaukoma kongenital (juvenil)Glaukoma kongenital timbul saat lahir atau dalam tahun pertama dengan gejala klinis adanya mata berair berlebihan,peningkatan diameterkornea (buftalmos), kornea berawan karena edema epitel, terpisah atau robeknya membran descemet, fotofobia,peningkatan tekanan intraokular, peningkatan dalam COA

Pemeriksaan penunjang

Slit LampKedalaman sentral dan perifer dari COA harus dievaluasi dengan ketebalan dari kornea. COA yang memiliki kedalam kurang dari 3 kali ketebalan kornea pada bagian sentral disertai kedalam bagian perifer kurang dari ketebalan kornea memberikan kesan sudut yang sempit. Gonioskopi penting dilakukan untuk evaluasi selanjutnya. Untuk evaluasi kedalaman dari COA dengan pemeriksaan slit lamp biomiocroscop, pengaturan cahaya yang sempit dipilih. Cahaya harus mengenai mata pada sudut penglihatan yang sempit dari garis cahaya pemeriksa. Alat untuk imaging dari segmen anterior telah tersedia (Visante OCT, Zeiss) menyediakan gambaran tomografi dari COA dan ukurannya.

GonioskopiSudut dari COA dievaluasi dengan gonioskop yang diletakkan secra langsung pada kornea. Gonioskopi dapat membedakan beberapa kondisi: Sudut terbuka : glaukoma sudut terbuka Sudut tertutup : glaukoma sufut tertutup Akses sudut menyempit : konfigurasi dengan risiko glaukoma akut sudut tertutup Sudut teroklusi : glaukoma sekunder sudut tertutup, sebagai contoh disebabkan neovaskularisasi pada rubeosis iridis. Sudut terbuka tetapi disertai deposit sel inflamasi, eritrosit atau pigmen pada jalinan trabekular : glaukoma sekunder sudut terbukaGonioskopi merupakan pemeriksaan pilihan untuk mengidentifikasi bentuk respektif dari glaukoma.

Pengukuran Tekanan Intraokular Palpasi Perbandingan palpasi dari kedua bola mata merupakan pemeriksaan awal yang dapat mendeteksi peningkatan tekanan intraokular. Jika pemeriksa dapat memasukkan bola mata dimana pada saat palpasi berfluktuasi, tekanan kurang dari 20 mmHg. Bola mata yang tidak berpegas tetapi keras seperti batu merupakan tanda tekanannya sekitar 60-70 mmHg (glaukoma akut sudut tertutup).

Tonometri SchiotzPemeriksaan ini mengukur derajat dari kornea yang dapat diindentasi pada posisi pasien supine. Semakin rendah tekanan intraokular, semakin dalam pin tonometri yang masuk dan semakin besar jarak dari jarum bergerak. Tonometri indentasi sering memberikan hasil yang tidak tepat. Sebagai contohnya kekakuan dari sklera berkurang pada mata miop dimana akan menyebabkan pin dari tonometer masuk lebih dalam. Oleh karena itu tonometri indentasi telah digantikan oleh tonometri applanasi.

OftalmoskopDiskus optikus memiliki indentasi yang disebut optic cup. Pada keadaan peningkatan tekanan intraokular yang persisten, optic cup menjadi membesar dan dapat dievaluasi dengan oftalmoskop. Pemeriksaan stereoskopik dari diskus optikus melalui slit lamp biomicroscope dicoba dengan lensa kontak memberikan gambaran 3 dimensi. Optic cup dapat diperiksa stereoskop dengan pupil yang dilatasi. Nervus opticus memurapakan glaucoma memory. Evaluasi struktur ini akan memberikan informasi pada pemeriksa keruasakan akibat glaukoma terjadi dan berapa jauh kerusakan tersebut. Optic cup normal, anatomi normal dapat berbeda jauh. Optic cup besar yang normal selalu bulat dan elongasi vertikal dari optic cup didapatkan pada mata dengan glaukoma. Pengukuran diskus optikus, area diskus optikus, opticus cup dan pinggiran neuroretinal (jaringan vital diskus optikus) dapat diukur dengan planimetri pada gambaran 2 dimensi dari nervus opticus.

Perubahan glaukomatosa pada nervus opticus, glaukoma menimbulkan perubahan tipikal pada bentuk dari opticus cup. Kerusakan progresiv dari serabut saraf, jaringan fibrosa dan vaskular, serta jaringan glial akan diobservasi. Atrofi jaringan ini akan menyebabkan peningkatan pada ukuran dari optic cup dan wrna diskus optikus menjadi pucat. Perubahan progresiv dari diskus optikus pada glaukoma berhubungan dekat dengan peningkatan defek dari lapang pandang.

Tes Lapang PandangDeteksi glaukoma sedini mungkin memerlukan dokumentasi gangguan lapang pandang pada stadium sedini mungkin. Seperti telah diketahui bahwa gangguan lapang pandang pada glaukoma bermanifestasi pada awalnya di daerah lapang pandang superior paracental nasal atau jarangnya pada lapang pandang inferior, dimana skotoma relatif nantinya akan berkembang menjadi skotoma absolut. Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 lapang pandang bagian tengah. Kelainan pandang pada glaucoma yaitu terjadinya pelebaran blind spot dan perubahan scotoma menjadi byerrum, kemudian jadi arcuata dan berakhir dengan pembentukan ring, serta terdapatnya seidel sign Computerized static perimetry (pengukuran sensitivitas untuk membedakan cahaya)pemeriksaan utama dibandingkan metode kinetik dalam mendeteksi gangguan lapang pandang stadium awal.

Gambar Tes Lapang Pandang

PengobatanPrinsip dari pengobatan glaukoma yaitu untuk mengurangi produksi humor akueus dan meningkatkan sekresi dari humor akueus sehingga dapat menurunkan tekanan intra okuler.

Gambar Pilihan Terapi Medikamentosa untuk Glaukoma

Terapi bedah dan laserIridektomi dan iridotomi periferSumbatan pupil paling baik diatasi dengan membentuk komunikasi langsung antara kamera anterior dan posterior sehingga beda tekanan di antara keduanya menghilang. Hal ini dapat dicapai dengan laser neodinium:YAG atau argon (iridotomi perifer) atau dengan tindakan iridektomi perifer. Walaupun lebih mudah, terapi laser memerlukan kornea yang relatif jernih dan dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang cukup besar, terutama apabila terdapat penutupan sudut akibat sinekia luas. Iridotomi perifer secara bedah mungkin menghasilkan keberhasilan jangka panjang yang lebih baik, tetapi juga berpotensi menimbulkan kesulitan intraoperasi dan pascaoperasi. Iridotomi laser YAG adalah terapi pencegahan yang digunakan pada sudut sempit sebelum terjadi serangan penutupan sudut.

Trabekuloplasti laserPenggunaan laser (biasanya argon) untuk menimbulkan luka bakar melalui suatu goniolensa ke jaringan trabekular dapat mempermudah aliran ke luar humor akueus karena efek luka bakar tersebut pada jaringan trabekular dan kanalis Schlemm serta terjadinya proses-proses selular yang meningkatkan fungsi jaringan trabekular. Teknik ini dapat diterapkan untuk berbagai macam bentuk glaukoma sudut terbuka dan hasilnya bervariasi tergantung pada penyebab yang mendasari. Penurunan tekanan biasanya memungkinkan pengurangan terapi medis dan penundaan tindakan bedah glaukoma. Pengobatan dapat diulang. Penelitian-penelitian terakhir memperlihatkan peran trabekuloplasti laser untuk terapi awal glaukoma sudut terbuka primer.

Bedah drainase galukomaTindakan bedah untuk membuat jalan pintas dari mekanisme drainase normal, sehingga terbentuk akses langsung humor akueus dari kamera anterior ke jaringan subkonjungtiva atau orbita dapat dibuat dengan trabekulotomi atau insersi selang drainase. Trabekulotomi telah menggantikan tindakan-tindakan drainase full-thickness (misalnya sklerotomi bibir posterior, sklerostomi termal, trefin). Penyulit utama trabekulotomi adalah kegagalan bleb akibat fibrosis jaringan epikslera. Hal ini lebih mudah terjadi pada pasien berusia muda, berkulit hitam dan pasien yang pernah menjalani bedah drainase glaukoma atau tindakan bedah lain yang melibatkan jaringan episklera. Terapi ajuvan dengan antimetabolit misalnya fluorourasil dan mitomisin berguna untuk memperkecil risiko kegagaln bleb.Penanaman suatu selang silikon untuk membentuk saluran keluar permanen bagi humor akueus adalah tindakan alternatif untuk mata yang tidak membaik dengan trabekulektomi atau kecil kemungkinannya berespon terhadap trabekulektomi. Pasien dari kelompok terakhir adalah mereka yang mengidap glaukoma sekunder, terutama glaukoma neovaskular, glaukoma yang berkaitan dengan uveitis dan glaukoma setelah tindakan tandur kornea.

Sklerostomi laser holmium adalah tindakan baru yang menjanjikan sebagai alternatif bagi trabekulektomi. Goniotomi adalah suatu teknik yang bermanfaat mengobati glaukoma kongenital primer yang tampaknya terjadi sumbatan drainase humor akueus di bagian dalam jalinan trabekular.

Tindakan SiklodestruktifKegagalan terapi medis dan bedah dapat menjadi alasan mempertimbangkan tindakan destruksi korpous siliaris dengan laser atau bedah untuk mengontrol tekanan intraokular. Krioterapi, diatermik, ultrasonografi frekuensi tinggi dan yang paling mutakhir terapi laser neodinium:YAG termalmode, dapat diaplikasikan ke permukaan mata tepat di sebelah posterior limbus untuk menimbulkan kerusakan korpus siliaris di bawahnya. Juga sedang diciptakan energi laser argon yang diberikan secara trasnpupilar dan transvitreal langsung ke prosesus siliaris. Semua teknik siklodestruktif tersebut dapat menyebabkan ftisis dan harus dicadangkan sebagai terapi untuk glaukoma yang sulit diatasi.

2