PRESENTASI KASUS

IDENTITASPasienNama: Bayi Ny RTanggal lahir: 11 Oktober 2004Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Pura Melati Indah No.17 Rt 01/020,Pondok Gede,Bekasi.Agama: Kristen Protestan

Orang TuaIbuNama: Ny. RUmur: 28 TahunAlamat: Pura Melati Indah No. 17 Rt 01/020, Pondok Gede, Bekasi.Agama: Kristen ProtestanPendidikan: D3Pekerjaan: KaryawanPenghasilan: Rp. 1.000.000 / bulanAyahNama: Tn. R.HUmur: 32 TahunAlamat: Pura Melati Indah No. 17 Rt 01/020, Pondok Gede, Bekasi.Agama:Kristen ProtestanPendidikan: D3Pekerjaan: WiraswastaPenghasilan: Rp. 1.000.000 / bulan

RIWAYAT PENYAKITKeluhan Utama: KuningKeluhan Tambahan: -

Riwayat perjalanan penyakit 3 jam yang lalu sebelum masuk ruang perina,ibu pasien diberi tahu temannya bahwa pasien terlihat kuning di mata,muka dan di badan.Kemudian disarankan oleh dokter anak untuk diambil darahnya agar diperiksa kadar bilirubinnya.Hasil pemeriksaan bilirubin total dari Rumah Sakit Budi Asih menyatakan kadar 16,7mg/dl.Akhirnya pada jam 16.30,pasien dipindahkan ke ruang perina untuk di terapi sinar.

Riwayat perjalanan penyakitPasien lahir tanggal 11 Oktober 2004,dengan berat badan 4300 gram,panjang badan 50 cm secara sectio cesaria dengan indikasi CPD dari seorang ibu G1P0A0,hamil 41 minggu.Ibu bergolongan darah O.Sejak hari pertama ,bayi kuat menyusui.Sekali menyusui jam.Pasien baru sekali dijemur 15 menit,yaitu pada tanggal 14 Oktober dan belum terlihat kuning .Pemeriksaan kehamilan teratur di RS dan riwayat penyakit selama kehamilan disangkal.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILANPerawatan Antenatal: Teratur ke RS oleh DokterPenyakit Kehamilan: Disangkal

KELAHIRANTempat kelahiran: Rumah SakitPenolong Persalinan: DokterCara persalinan : Sectio CesariaMasa gestasi: Cukup bulanKeadaan Bayi: - berat badan lahir : 4300 gr -panjang badan lahir :50 cm - lingkar kepala : 35 cm - langsung menangis - nilai APGAR : 9 / 10 - kelainan bawaan:tidak ada

KELAHIRANData KeluargaPerkawinan : 1Konsanguitas: Tidak adaKeadaan kesehatan/penyakit bila ada: Sehat , penyakit disangkal

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: KomposmentisFrekuensi nadi: 140x/menit (regular,isi cukup,kuat angkat) Frekuensi napas: 50x/menit (adekuat) Suhu tubuh: 37 0C (axilla)Data Antropometri - Berat badan: 4300 gr - Panjang badan: 50 cm

PEMERIKSAAN SISTEMATISKepala : -Bentuk dan ukuran: normocephali,UUB belum menutup-Rambut : hitam,distribusi merata-Mata :konjungtiva tidak hiperemis, sclera tidak ikterik -Telinga : lapang,secret -/- -Hidung : lapang,secret -/- -Mulut : mukosa bibir keringLeher : Trakea di tengah

PEMERIKSAAN SISTEMATISToraks : - Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri,retraksi tidak ada - Palpasi : stem fremitus kanan = kiri - Auskultasi: bunyi napas dasar bronkovesikuler,ronki -/-,wheezing -/-. Bunyi jantung I dan II murni,murmur -/-,gallop -/-

PEMERIKSAAN SISTEMATISAbdomen : - Inspeksi: perut datar,tali pusat belum puput - Auskultasi: bising usus 5 x/menit - Palpasi: lemas,hepar dan lien tidak teraba membesar - Perkusi: TimpaniGenitalia: laki-laki,desensus testikulorum lengkap

PEMERIKSAAN SISTEMATISEkstremitas: simetris,deformitas (-),akral hangatKulit: squama (+),turgor cukup.kremer 4Reflek fisiologis : - Reflek Morro: (+) - Reflek Rooting: (+) - Reflek Hisap: (+) - Reflek Genggam: (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Fungsi hati : bilirubin total : 16,7 mg / dl

RINGKASANPasien seorang laki laki berumur 4 hari, BB 4300 gr, panjang badan 50 cm, masuk ke ruang perina dengan keluhan terlihat kuning pada mata, wajah, badan dan ekstremitas atas serta bawah.

Pemeriksaan jasmani > Keadaan umum: Tampak sakit ringan (menangis kuat, aktif)> Kesadaran : KomposmentisFrekwensi nadi: 140x/menit (regular, isi cukup, kuat angkat)Frekwensi napas: 50x/menit (adekuat)

Pemeriksaan jasmaniSuhu: (37 0 C) axillaMulut: Mukosa, bibir keringAbdomen: Auskultasi: Bising Usus (+) 5x/menitLaboratorium: Fungsi hati : bilirubin total : 16,7 mg / dl

DIAGNOSIS: Hiperbilirubinemia

ANJURAN PEMERIKSAAN- Bilirubin Total / hari- Golongan Darah PROGNOSIS- Hiperbilirubinemia:Ad vitam : bonamAd fungsionum : bonamAd sanasionum: bonam

PENATALAKSANAAN :- Blue light 100 jam- Diet: ASIMM: Questran 3x 1/15 bungkus (PO)

CATATAN LANJUTAN PENDERITA DIRAWATSOAP 3 jam : 15 oktober 2004PH : 1PP : 1S : Menangis kuat, kuning (+) seluruh tubuhO : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Menangis kuat, bergerak aktif Frek nadi : 140x/menit

CATATAN LANJUTAN PENDERITA DIRAWATFrek nafas: 50x/menit (adekuat)Suhu: 37 0C (axilla)

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera ikterikTelinga : lapang, sekret -/-Hidung : lapang, sekret -/-Mulut : Mukosa bibir kering

CATATAN LANJUTAN PENDERITA DIRAWATThorax : I : Pergerakan dinding dada simetris, P: Stem fremitus kanan = kiri A: Bising napas dasar bronkovesikuler ,wheezing -/- Bunyi jantung I-II murni,murmur (-), gallop (-)Abdomen: I: Perut datar P: Bising usus 5x/ menit P: Tympani

CATATAN LANJUTAN PENDERITA DIRAWATKulit: squama, turgor (+)cukup.kremer 4LAB: Fungsi hati : bilirubin total : 16,7 mg / dlA: NCB-BMK HiperbilirubinemiaP: Diet : ASI ad libitum Medika mentosa :Questran 3x 1/15 bungkus (PO) Blue light 100 jam

SOAP : 16 Oktober 2004PH: 2PP : 2S: Menangis kuat, kuning (+) seluruh tubuh, BAB (+) kuning, BAK(+)O: Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Menangis kuat, bergerak aktif Frek nadi : 130x/menit Frek napas: 40x/menit (adekuat) Suhu: 36,8 0C (rectal)

SOAP : 16 Oktober 2004Thorak : I : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri P : stem fremitus kanan = kiri P : sonor P : BND bronkovesikuler,murmur (-), wheezing(-) Bunyi jantung I-II murni,murmur(-), gallop(-)Abdomen: dalam batas normal I : perut datar, tali pusat belum puput A : Bising usus (+) 5x/menit P : lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar P : tympani

SOAP : 16 Oktober 2004THT: telinga: lapang, sekret -/- Hidung: lapang, sekret -/- Mulut: mukosa bibir kering

Ekstremitas : simetris,akral hangat,capillary refill < 2 detikGenitalia : desensus testikulorum +/+Kulit : turgor baik,kuning (+):kremer 2 .

SOAP : 16 Oktober 2004A: NCB - BMK Hiperbilirubinemia P: Diet: ASI MM/: Questran 3x 1/15 bungkus (PO) Blue light 100 jam

SOAP : 17 Oktober 2004PH : 3 PP:3S : Muka dan dada masih kuningO : Keadaan umum :Tampak sehat Kesadaran :Menangis kuat,gerakan aktif Frekuensi nadi : 140x/menit Frekuensi nafas : 52x/menit Suhu : 36,7 0C ( rectal ) Kepala : Tidak ditemukan kelainan Mata : Tertutup kasa

Hidung : Tidak ditemukan kelainanTelinga : Tidak ditemukan kelainanThoraks : I : perut agak buncit,tali pusat sudah puput A: Bising usus (+),4x/menit P: Lemas,hepar dan lien tidak teraba Kulit : Kuning (+),kremer 2

A : NCB BMK HiperbilirubinemiaP : Diet : ASI ad libitum MM/ : Questran 3 x 1/5 bungkus(po) Rawat blue light