case 9 gangguan bipolar tipe manik.doc

7/27/2019 case 9 gangguan bipolar tipe manik.doc

http://slidepdf.com/reader/full/case-9-gangguan-bipolar-tipe-manikdoc 1/14

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI MANIK

DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F31.2)

Pembimbing:

dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh:

Ovi Rizky AstutiJ500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA



2013

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

- Nama : Tn. S

- Umur : 58 tahun

- Jenis kelamin : laki-laki

- Agama : islam

- Suku : Jawa

- Pendidikan : SD

- Pekerjaan : penjual bakso (sekarang tidak bekerja)

- Alamat : Girimarto

- Status perkawinan : menikah

- Masuk rumah sakit : 13 Juli 2013

- Tanggal pemeriksaan : 19 Juli 2013

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien

sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis):

- Autoanamnesis dilakukan di bangsal Amarta RSJD Surakarta pada tanggal

19 Juli 2013.

- Alloanamnesis dilakukan kepada adik kandung pasien yaitu Tn. P, umur

36 tahun, pekerjaan karyawan swasta pada tanggal 19 Juli 2013.

A. Keluhan Utama

Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena menyanyi dengan suara keras di

jalan pada malam hari tanpa sebab yang jelas.

2



B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Alloanamnensis didapatkan dari adik kandung pasien. Tn. P

menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena kambuh

sejak ± 1 minggu sepulang dari Indramayu. Pasien mulai timbul

keluhan yaitu menyanyi dengan suara keras di jalan pada malam hari

tanpa sebab yang jelas. Di saat semua orang tidur, pasien malah keluar

rumah, pergi ke jalan, dan menyanyi-nyanyi. Tn. P juga menceritakan

bahwa terdapat banyak masalah keluarga yang dialami pasien karena

memiliki banyak istri.

Pasien sudah masuk RSJD Surakarta sebanyak 2 kali. Pasien

terakhir dibawa ke rumah sakit jiwa ± 4 tahun yang lalu selama 10 hari

dengan keluhan serupa. Setelah sembuh, pasien pergi ke Indramayu,

tinggal bersama adiknya Tn. E, dan membantu berjualan bakso di sana.

Saat itu, keluarga menganggap bahwa pasien sudah seperti orang

normal lainnya. Pasien bisa bekerja kembali dan bersosialisasi dengan

orang-orang di sekitarnya.

2. Autoanamnesis

Saat ditanya tentang identitas, pasien langsung menjawab

bernama Tn. S, umur 58 tahun, dan saat ini tidak bekerja. Saat ditanya

tinggal di mana, pasien menjawab di Girimarto, Wonogiri. Pasien

menceritakan bahwa dirinya sudah menikah dan memiliki lebih dari 1

istri. Namun, saking banyaknya ia lupa nama istri dan anak-anaknya.

Pasien menjelaskan bahwa pertama kali menikah pada tahun

1973, memiliki 1 orang anak, dan tinggal di Solo. Namun, karena

masalah ekonomi, ia merantau ke Sumatera untuk mencari nafkah pada

tahun 1976 atau 1977an. Saat berada di Aceh Timur, ia bekerja di

pabrik tebu, menikah lagi di sana, dan memiliki 1 orang anak.

3



Pasien juga menjelaskan bahwa dirinya pernah masuk rumah

sakit jiwa selama beberapa hari di Medan. Awalnya, sebelum masuk

rumah sakit jiwa, ia kadang bekerja, kadang tidak. Saat tidak bekerja,

kegiatan pasien hanya tidur pada siang hari. Pada saat waktu senggang

tersebut, ia sering mendengar bisikan yang berasal dari cahaya, tidak

berwujud, bersuara laki-laki dan perempuan. Bisikan itu berisi, “ayo ke

sana, ayo ke sini”. Oleh karena itu, pada saat malam hari ia keluar

rumah untuk mengikuti isi bisikan tersebut. Ia pergi ke jalan dan

menyanyi keras-keras. Ia beranggapan bahwa dengan menyanyi keras-

keras, keamanan akan tetap terjaga dan tidak akan ada maling. Selain

itu, pasien juga merasa bahwa pikirannya dikendalikan.

Setelah sembuh, kegiatan pasien hanya tidur di rumah. Pada

tahun 1995, pasien pergi ke Indramayu mengikuti adiknya berjualan

bakso. Di sana, ia menikah lagi dengan janda beranak 2. Ia mengaku

sempat kambuh di Indramayu kemudian masuk ke RSJ Kender, Jakarta

dan berjualan bakso lagi setelah sembuh. Akhirnya, pasien dibawa

pulang ke Girimarto kemudian masuk RSJD Surakarta ± 4 tahun yang

lalu karena kambuh lagi.

Saat ditanya apakah merasa sakit, pasien menjawab tidak. Ia

menjelaskan bahwa menyanyi keras-keras pada malam hari itu

bertujuan untuk menjaga keamanan. Ia tidak menyanyi pada siang hari

karena takut mengganggu orang yang sedang bekerja sehingga saat

siang hari waktunya hanya digunakan untuk tidur dan malam harinya

jalan-jalan ke luar rumah dan menyanyi-nyanyi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sempat beberapa kali masuk rumah sakit jiwa. Pertama kali

pada tahun 1990an di Medan dan yang terakhir ± 4 tahun yang lalu di

RSJD Surakarta.

4



2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : tidak didapatkan informasi.

- Riwayat cedera kepala : disangkal.

- Riwayat asma : disangkal.

- Riwayat hipertensi : disangkal.

- Riwayat diabetes melitus : disangkal.

- Riwayat alergi : disangkal.

- Riwayat opname : disangkal.

3. Riwayat Medis Umum

- Riwayat penyalahgunaan zat : disangkal.

- Riwayat alkohol : disangkal.

- Riwayat merokok : diakui.

- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal

Tidak didapatkan informasi.

2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun)

Tidak didapatkan informasi.

3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun)

Pasien bersekolah sampai tamat SD. Pasien memiliki banyak teman

dan bertingkah laku normal seperti teman-temannya yang lain. Pasien

merupakan anak yang berprestasi dan selalu mendapat rangking

pertama di kelasnya.

5



4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja)

Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke SMP maupun ke SMA karena

masalah ekonomi. Pasien mudah bergaul dengan anak-anak seusianya

di daerah tempat tinggalnya.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di pabrik tebu di Aceh Timur dan berjualan

bakso di Indramayu.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah sebanyak 3 kali.

c. Agama

Pasien beragama islam dan rutin melakukan sholat.

d. Aktivitas Sosial

Pasien mudah bergaul dengan tetangganya tetapi tidak rutin

mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya.

e. Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenisnya.

E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah

hukum.

F. Riwayat Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama ibunya.

6



G. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari 7 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga

yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.

: tanda gambar menunjukkan pasien.

------ : tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ.

: meninggal.

I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 19 Juli 2013)

a. Gambaran Umum

1. Penampilan: seorang laki-laki, 58 tahun, sesuai umur, perawatan

diri cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, terdapat kontak mata.

b. Kesadaran

1. Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6.

7



2. Kualitatif : berubah.

c. Pembicaraan

1. Kuantitatif : logorrhea.

2. Kualitatif : spontan, relevan, volume suara cukup, intonasi

cukup, artikulasi jelas.

d. Mood dan Afek

1. Mood : senang.

2. Afek : meningkat.

3. Keserasian : serasi.

e. Pikiran

1. Bentuk pikiran: non realistik.

2. Isi pikiran : thought insertion.

3. Arus pikiran : koheren.

f. Persepsi

1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik.

2. Ilusi : tidak didapatkan.

3. Depersonalisasi : tidak didapatkan.

4. Derealisasi : tidak didapatkan.

g. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

a. Orang : baik.

b. Tempat : baik.

c. Waktu : baik.

d. Situasi : baik.

2. Daya Ingat

8



a. Remote memory : baik.

b. Recent past memory : baik.

c. Recent memory : baik.

d. Immediate retention and recall memory : baik.

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

Baik.

4. Kemampuan Visuospasial

Baik.

5. Pikiran Abstrak

Baik.

6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Tidak terganggu.

7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik.

h. Pengendalian Impuls

Baik.

i. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial : terganggu.

2. Uji daya nilai : baik.

3. Penilaian realita : terganggu.

4. Tilikan diri : derajat 1.

j. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya.

9



J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status Internus

a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-).

b. Tanda vital : tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 80 x/menit,

suhu: 36,7 oC, respirasi: 20 x/menit.

c. Kepala : dalam batas normal.

d. Leher : dalam batas normal.

e. Thorak : dalam batas normal.

f. Abdomen : dalam batas normal.

g. Ekstremitas : dalam batas normal.

2. Status Neurologis

a. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.

b. Fungsi luhur : baik.

c. Fungsi kognitif : dalam batas normal.

d. Fungsi sensorik : N N

N N

e. Fungsi motorik :

Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis

5 5 N N + + - -

5 5 N N + + - -

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki, umur 58 tahun, pendidikan terakhir SD datang

ke RSJD Surakarta dengan keluhan menyanyi keras-keras di jalan pada

malam hari tanpa sebab yang jelas. Dari anamnesis, pasien sudah beberapa

kali masuk rumah sakit jiwa dengan keluhan serupa, pertama pada tahun

1990-an dan yang terakhir dibawa ke rumah sakit jiwa ± 4 tahun yang lalu.

10



Riwayat kehidupan pribadi, sebelum sakit pasien dikenal sebagai pribadi

yang mudah bergaul dan taat dalam urusan beragama. Pasien tinggal

serumah dengan ibunya.

Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki,

sesuai umur, perawatan diri cukup. Kesadaran kualitatif berubah. Pasien

menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.

Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood senang, afek meningkat,

keserasian serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran thought

insertion, arus pikiran koheren. Didapatkan halusinasi auditorik. Daya

nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1.

L. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu

penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas

kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat

disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan gangguan medis

yang berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan status neurologis

dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai

penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa

yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis

gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan

psikoaktif sebelumnya yaitu rokok tetapi belum diketahui jumlah,

frekuensi, maupun intensitas merokok pada pasien sampai saat ini

sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif

(F10-F19) dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak sesuai

umur, perawatan diri cukup. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien

menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.

11



Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood senang, afek meningkat,

keserasian serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran thought

insertion, arus pikiran koheren. Didapatkan halusinasi auditorik. Daya

nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1.

Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ

III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis:

gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

(F31.2)

Aksis II : belum ada diagnosis.

Aksis III : tidak ada diagnosis.

Aksis IV : primary support group (keluarga).

Aksis V : skala GAF saat ini 70-61 beberapa gejala ringan

dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik.

M. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manik

dengan gejala psikotik.

Aksis II : belum ada diagnosis.

Aksis III : tidak ada diagnosis.

Aksis IV : primary support group (keluarga).

Aksis V : skala GAF 70-61.

Diagnosis banding:

F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik.

F30.2 mania dengan gejala psikotik.

N. Daftar Masalah

1. Gangguan mood dan afek.

2. Gangguan perilaku.

3. Gangguan pikiran.

4. Gangguan persepsi.

12



5. Hilangnya fungsi peran sosial dan penilaian realita.

O. Prognosis

No Kategori Baik Buruk

1 Awitan dewasa -

2 Onset akut -

3 Faktor pencetus jelas -

4 Riwayat sosial, seksual, dan

pekerjaan premorbid

- memiliki banyak

istri, pekerjaan

5 Gejala positif -

6 Status perkawinan menikah -7 Riwayat keluarga dengan

gangguan mood

tidak didapatkan -

8 Tanda dan gejala neurologis tidak didapatkan -

9 Banyak relaps - beberapa kali

10 Remisi - < 5 tahun

11 Trauma perinatal tidak didapatkan -

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam.Quo ad sanam : dubia.

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

P. Rencana Pengobatan Lengkap

1. Psikofarmaka

- Halloperidol 3 x 5 mg.

- Trihexylpenidil 3 x 2 mg.

- Chlorpromazine 1 x 100 mg.

2. Non psikofarmaka

Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:

- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping pengobatan.

- Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol

setelah pulang dari perawatan.

13



- Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari

secara bertahap.

- Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan.

Eduksi terhadap keluarga:

- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien

agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien.

- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan

kontrol secara teratur, memperhatikan pasien agar minum obat

secara teratur, dan memberi dukungan agar pasien mempunyai

aktivitas yang positif.

14

case 9 gangguan bipolar tipe manik.doc

Documents

Transcript of case 9 gangguan bipolar tipe manik.doc