Laporan KasusPterygium Grade 2 OD

Oleh:Rosy Remalya Tambunan11.2014.256

Pembimbing :dr.Vanessa M T, Sp.M

Fakultas Kedokteran UKRIDAKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit MataPeriode 4 Mei s/d 6 Juni 2015RS Family Medical Center (FMC), SentulFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Prese ntasi Kasus : Mei 2015SMF ILMU PENYAKIT MATARumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda TanganNama: Rosy Remalya TambunanNIM: 11-2014-256 Dr. Pembimbing: dr.Vanessa M T, Sp.M ------------------- STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Ny EKUmur: 48 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: KedungkalangTanggal Pemeriksaan : 08 Mei 2015

II. ANAMNESISDilakukan Autoanamnesis pada tanggal 08 Mei 2015

Keluhan Utama:Timbul selaput pada kedua mata sejak tiga tahun lalu

Keluhan Tambahan:Kedua mata terasa gatal, perih, ada rasa mengganjal dan sering keluar air mata.

Riwayat Penyakit Sekarang: Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh penglihatan mata kabur perlahan, terutama saat membaca jarak dekat. Pasien juga merasa perih dan gatal pada mata terutama saat tertiup angin atau terkena sinar matahari. Pasien merasa ada yang mengganjal pada mata. Pasien mengaku matanya sering merah dan berair.Pasien sudah diperiksa di dokter dan sudah melakukan operasi untuk mengangkat selaput pada mata kiri 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Setelah operasi penglihatan pasien membaik. Pasien menggunakan kacamata sejak 3 tahun lalu karena penglihatan kabur. Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada mata.

Riwayat Penyakit Dahulua. Umum Asthma: tidak ada Hipertensi: tidak ada Diabetes Melitus: tidak ada Stroke: tidak ada Alergi : tidak ada

b. Mata Riwayat sakit mata sebelumnya: tidak ada Riwayat penggunaan kaca mata :tidak ada Riwayat operasi mata: tidak ada Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:Penyakit mata serupa : ada (ibu, kakak, adik dan sepupu pasien)Penyakit mata lainnya: tidak adaAsthma: ada (ibu pasien)Diabetes: tidak adaGlaukoma: tidak adaAlergi : tidak adaHipertensi: tidak ada

Riwayat Kebiasaan:Pasien sering terpapar debu saat membersihkan rumah. Pasien tidak sering mengendarai sepeda motor dan tidak banyak aktifitas di luar rumah.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum: Sakit RinganKesadaran: Compos MentisTanda Vital: Tekanan Darah: 150/90mmHg Nadi: 90 x/menit Respirasi: 20 x/menit Suhu: 36.7oCKepala/leher: Pembesaran KGB tidak adaThorax, Jantung: dalam batas normalParu: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalEkstremitas: dalam batas normal

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

ODPEMERIKSAANOS

1,0Visus0,8 ph 1,0 -3

NTION

OrthoforiaPosisi Bola MataOrthoforia

Edema (-), Hiperemis (-) spasme (-)PalpebraEdema (-), Hiperemis (-) spasme (-)

Jarigan fibrovaskular dari daerah nasal ke arah temporal berbentuk segitiga, puncak melewati limus kornea kurang dari 2mmKonjungtivaSikatrik kornea, injeksi konjungtiva, injeksi siliaris

JernihCorneaJernih

DalamCOADalam

Bulat, sentral, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+), RAPD (-)Iris/PupilBulat, sentral, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+), RAPD (-)

JernihLensaJernih

JernihVitreusJernih

RM (+)Papil bulat batas tegasCDR 0,4A/V 2:3Segmen posteriorRM (+),Papil bulat batas tegasCDR 0,4A/V 2:3

Pergerakan Bola Mata

Baik pada ke 4 kuadranKonfrontasi TestBaik pada ke 4 kuadran

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan.V. RESUMEAnamnesisTiga tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh penglihatan mata kabur perlahan, terutama saat membaca jarak dekat. Pasien juga merasa perih dan gatal pada mata terutama saat tertiup angin atau terkena sinar matahari. Pasien merasa ada yang mengganjal pada mata. Pasien mengaku matanya sering merah dan berair. Pasien sudah diperiksa di dokter dan sudah melakukan operasi untuk mengangkat selaput pada mata kiri 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Setelah operasi penglihatan pasien membaik. Pasien menggunakan kacamata sejak 3 tahun lalu karena penglihatan kabur.

Status opthalmologisODPEMERIKSAANOS

1,0Visus0,8 ph 1,0 -3

Jarigan fibrovaskular dari daerah nasal ke arah temporal berbentuk segitiga, puncak melewati limus kornea kurang dari 2mmKonjungtivaSikatrik kornea, injeksi konjungtiva, injeksi siliaris

VI. DIAGNOSIS KERJA Pterigium grade 2 OD Sikatrik kornea post operasi pterigium

VII. DIAGNOSIS BANDING Pseudopterigium OD Pinguekula OD

IX. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Artificial tears lubrikan eye drop 1-2 tetes/3-4 kali sehari Ods Hidrokortison + kloramfenikol eye ointment

Non-medikamentosa Memakai pelindung mata saat beraktivitas di luar rumah Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operasi pada pterigium grade 2 OD

PROGNOSISOCCULI DEXTRA (OD)OCCULI SINISTRA (OS)Ad Vitam: Bonam BonamAd Fungsionam: BonamBonam Ad Sanationam: Bonam Bonam