Case 2 Cayadi

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Umur

:

Jenis Kelamin

: laki - laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Kota SemarangNama Ayah

: Tn. Umur

: tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. Umur

: tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: No.CM

: Tanggal Masuk RS: 01 Mei 2015B. DATA DASARI. AnamnesisAlloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien tanggal 5 Mei 2014 pukul 10.00 di ruang Perinatologi dan didukung catatan medis.

Keluhan Utama

: Phocomelia

Keluhan Tambahan: Riwayat Penyakit SekarangSebelum Masuk RS :

Ibu G1P0A0 usia 32 tahun, hamil 39 minggu, HPHT 5 September 2014, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar 7 hari per siklus. Ibu tidak menyadari sedang mengandung sampai usia kandungan 3 bulan. Kemudian ibu jarang memeriksakan kehamilannya ke bidan maupun puskesmas. Selama kehamilan ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun. Riwayat perdarahan selama kehamilan, riwayat pijat, kencing manis, penyakit darah tinggi, dan minum jamu disangkal. Riwayat penyakit selama kehamilan seperti campak, cacar juga disangkal. Pola makan setelah hamil jauh lebih meningkat dari sebelumnya. Ketika pukul 18.00 sempat keluar air-air sedikit seperti kencing. Air tersebut berwarna jernih.

Ibu mengatakan tidak ada keluhan selama kehamilan. Pada daerah lingkungan rumah, bapak dari pasien memelihara kucing.Setelah Masuk RS :Ibu datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 29 April 2014 malam hari, dan di rawat di ruang Srikandi RSUD Kota Semarang, dengan keluhan mules-mules dari pukul 18.00 WIB. Setelah dilakukan tindakan anamnesa, ternyata ibu memiliki berat yang berlebihan (obesitas) dan sempat keluar air-air di rumah sejak jam 17.00. Oleh karena itu, maka dilakukan operasi SC secepatnya. Pada tanggal 29 April 2014 pukul 21.15 ibu mulai dilakukan tindakan operasi.Pada tanggal 29 April 2014 pukul 21.29, lahir bayi laki-laki di ruang operasi RSUD Kota Semarang secara SC dengan presentasi kepala. Bayi lahir dengan BBL : 3000 gr, PB: 48 cm, LK: 32 cm, LD: 33 cm, caput succadaneum (-) , cephal hematoma (-), air ketuban jernih dan sedikit. Bayi lahir langsung menangis keras. Dan terdapat kelainan congenital yakni phocomelia.Setelah masuk perinatologi

Tanggal KeteranganTTV

29 April 2014Keadaan bayi :HR : 150 x/mnt

Usia : o hari- Gerakan bayi aktifRR : 40 x/mnt

Berat : 3000 gr- refleks hisap (+ )T : 36,40C

- menangis keras (+)N : i/t cukup

- ikterik ( - )

Terapi :

Asi ad lip Pantau ttv, hipotermi, hiperglikemi

Rawat tali pusar

Jaga kehangatan


30 April 2014Keadaan bayi :HR : 120 x/mnt

Usia : 1 hari- Gerakan bayi aktifRR : 50 x/mnt

Berat : 3000 gr- refleks hisap ( + )T : 36,50C

Cairan : 180 cc- menangis keras (+)N : i/t cukup

- ikterik ( - )

Terapi : Diit ASI ad lip

Evaluasi KU, TTV

Rawat tali pusar

Jaga kehangatan

TanggalKeteranganTTV

1 Mei 2014Pk : 01.50Keadaan bayi :HR : 136 x/mnt

Usia : 2 hari- bayi tampak geslisahRR : 45 x/mnt



- ikterik ( - )

Terapi :GDS : 21 (01.30)

- O2 nasal 2lt/mnt

-Inf D 10% 8 tpm

-bolus D10% 6,5cc

-cek ulang elektrolit, darah rutin dan GDS

-pasang OGT

-Tunda diit

1 Mei 2014

Pk.07.00Keadaan bayi :

Usia : 2 hari-lingkungan (+)HR : 110x/menit

Berat : 3000gr-diet (+) OGT (+)RR: 20x/menit

Cairan: 240 cc-refreks isap (+)T: 35.60C

-menangis keras (+)N=i/t cukup

-ikterik(-)

Terapi :

-infus D10% 9 tpm

-inj Ampisilin- Sulbaktan 2x225mg

-inj ca gluconas 2x1,5cc

-aminofuusin 1gr/kgBB

50cc/ hari ( 2cc/jam


2 Mei 2014Keadaan bayi :HR : 138 x/mnt

Usia : 3 hari-gerakan bayi aktifRR : 36 x/mnt



- ikterik ( - )

- diet (+) dengan OGT

Terapi :

- O2 nasal 2 l/m

-Inf D 10% 9 tpm

-Inf Aminofusin 1 gr/kgBB = 2cc/jam

-inj. meropenem 2 x 75 mg (iv)

-inj. amikasin 2 x 12 mg (iv)

-inj.Dopamin 3g/kg/mnt

-inj.Ca Glukonas 2 x 0,7 cc ad

aqua iv pelan



Usia : 4 hari- Gerakan aktif -cutis (+)RR : 48 x/mnt


Cairan : 360cc- menangis keras (+)N : i/t cukup

- ikterik ( + ) Kr III IV

- diet (+) dengan OGTGDS : 95

Terapi :

- O2 nasal

-Inf D 10% 12 tpm

-Inf Aminofusin 1 gr/kg -> 2 cc/jam

-inj. Meropenam 2 x 75 mg (iv)

-inj. Amikasin 2 x 12 mg (iv)



aqua iv pelan

-fototerapi 2 x 24 jam -> hari ke 1

-diet 3cc/3jam






- ikterik ( + ) Kr III -IV


Terapi :

-Inf D 10% 12 tpm






aqua iv pelan


-diet 10cc / 3 jam






- ikterik ( + ) Kr III - IV


Terapi :

-O2 wering

-Inf D 10% 12 tpm






aqua iv pelan


-diet 15cc / 3 jam



Usia : 7 hari- Gerakan bayi kurang aktifRR : 35 x/mnt





Terapi :

-O2 wering

-Inf D 10% 12 tpm






aqua iv pelan


-diet 15cc / 3 jam








Terapi :

-O2 wering

-Inf D 10% 12 tpm






aqua iv pelan


-diet 15cc / 3 jam




Berat : 3100 gr- refleks hisap ( + )T : 37,3 0C




Terapi :

-O2 aff

-Inf D 10% 12 tpm






aqua iv pelan


-diet 15cc / 3 jam








Terapi :

-O2 wering

-cefixcime 2x15mg

-sequst 2x 1/15

-diet 15cc / 3 jam




Berat : 2900 gr- refleks hisap ( + )T : 36,5 0C




Terapi :

-O2 wering

-cefixcime 2x15mg

-sequst 2x 1/15

-diet 15cc / 3 jam

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia, trikomonasis, kandidiasis disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah disangkal.

Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal.

Riwayat ibu merokok disangkal.

Riwayat ayah merokok disangkal.

Riwayat Pemeriksaan Prenatal Ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya dan mulai mengetahui hamil sejak usia kehamilan 3 bulan. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamu disangkal oleh ibu.

Kesan: Pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan dan KehamilanIbu datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 29 April 2014 malam hari, dan di rawat di ruang Srikandi RSUD Kota Semarang, dengan keluhan mules-mules dari pukul 18.00 WIB. Setelah dilakukan tindakan anamnesa, ternyata ibu memiliki berat yang berlebihan (obesitas) dan sempat keluar air-air di rumah sejak jam 17.00. Oleh karena itu, maka dilakukan operasi SC secepatnya. Pada tanggal 29 April 2014 pukul 21.15 ibu mulai dilakukan tindakan operasi.Pada tanggal 29 April 2014 pukul 21.29, lahir bayi laki-laki di ruang operasi RSUD Kota Semarang secara SC dengan presentasi kepala. Bayi lahir dengan BBL : 3000 gr, PB: 48 cm, LK: 32 cm, LD: 33 cm, caput succadaneum (-) , cephal hematoma (-), air ketuban jernih dan sedikit. Bayi lahir langsung menangis keras. Dan terdapat kelainan congenital yakni phocomelia.

Kesan : Neonatus Aterm, lahir Secara SC presentasi kepala, + phocomeliaRiwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan: Berat badan lahir 3000gram. Panjang badan lahir 48 cm.

Perkembangan: belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Minum Anak

Di Rumah Sakit, selain mendapat ASI sesuai dengan perhitungan jumlah pemberian, bayi juga mendapat infuse D10%

Riwayat Imunisasi

Polio: -

Hep B: -

Kesan: Anak belum mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien tidak menggunakan KBRiwayat Sosial EkonomiAyah bekerja sebagai pekerja swasta, ibu sebagai ibu rumah tangga, dengan penghasilan ayah kurang lebih Rp 2.000.000,- per bulan. Kesan: Sosial ekonomi kurangData Obstetri

Anak keTahunJenis, pembantu, tempat, penyulit persalinan, usia kehamilanJenis kelamin, BBLKeadaan anak sekarang

1Saat ini

Data Keluarga

AyahIbu

Perkawinan ke-II

Umur33 tahun32 tahun

Pendidikan terakhirSMASMA

AgamaIslamIslam

KesehatanSehatSehat

Data PerumahanKepemilikan rumah: rumah sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur, 1

kamar mandi di dalam rumah.

Sumber air bersih

: sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke

saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.

Keadaan lingkungan: jarak antar rumah berdekatan, cukup padat.

Kesan

: Jarak rumah berdekatan, cukup padat.I. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 5 Mei 2014 pukul 14.30 WIB

Bayi laki laki usia 5 hari, berat badan 3000 gram, panjang badan 49 cm.

Kesan umum: Compos Mentis, bayi berat lahir cukup, tidak ditemukan tanda-tanda neonatus preterm, tampak aktif, menangis kuat (+), Refleks hisap (+) ,ikterik (-)

Tanda vital: TD: Pemeriksaan tidak dilakukan

HR: 151 x/menit

RR: 39 x/menit

t: 37,1C (axilla)Status internus:

Kepala

Normocephalus , lingkar kepala 32 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang, tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata. Mata

Pupil bulat, isokhor, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sclera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-). Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-).

Telinga

Normoti, discharge (-/-), kembali setelah dilipat.

Mulut

Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Thorax

Paru

Inspeksi: Hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan inspirasi dan ekspirasi. Retraksi otot-otot pernafasan (-). Palpasi: Stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla mammae (+/+).

Perkusi: Tidak dilakukan.

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), suara nafas tambahan (-/-).

Jantung

Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis tidak melebar

Perkusi: Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi: Bunyi jantung I/II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: buncit Auskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi: Supel, hepar, dan lien tidak teraba membesar

Perkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomen

Tulang belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele

Genitalia dan anorektal

Jenis kelamin laki-laki,

Anus (+) dalam batas normal. Kulit

Lanugo (-) , sianotik (-), pucat (-), ikterik (+) kr II-III, sklerema (-). Ekstremitas SuperiorInferior

Deformitas-/--/-

Akral Dingin-/--/-

Akral Sianosis-/--/-

Ikterik-/--/-

CRT

Case 2 Cayadi

Documents

Transcript of Case 2 Cayadi