7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

1/11

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Ferel Manuputty

NIM : 406148131

Dokter Pembimbin : !r" Pu#o $en!riyanto% &p"PD

'anal : 16 Desember (01)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lenkap : Ny" ' *enis +elamin : Perempuan

,sia : (8 tahun &uku -ansa : *awa

&tatus Perkawinan : Menikah .ama : Islam

Peker#aan : Ibu /umah 'ana Pen!i!ikan : &M.

.lamat : +ankun +ra#an 'l Masuk /& : 8 Desember (01)

II.ANAMNESIS

.namnesa !ilakukan !enan ara autoanamnesis !an alloanamnesis !enan

suami pasien pa!a tanal &eptember (01) pukul 11"00 2I- !i bansal

nakula"

Keluhan Utama

Demam kuran lebih 1minu sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan

Diare se#ak ) hari yan lalu

-.- berwarna puatputih se#ak ) hari yan lalu

,rin berwarna pekat seperti teh se#ak hari yan lalu

Nyeri ulu hati se#ak 3 minu yan lalu

Nyeri perut baian bawah yan ti!ak terlokalisir !an !irasakan hilan timbul

se#ak 1 bulan yan lalu

Mual

Mata !an ba!an kunin se#ak ) hari yan lalu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"

7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

2/11

Riwaat Pena!it Se!a"an#

On$et

Ny". !atan ke Instalasi 5awat Darurat /&,D +ota &emaran% pa!a

tanal 8 Desember (01) !enan keluhan !emam kuran lebih 1minu

ssebelum masuk rumah sakit"

Kualita$

Demam menanu keiatan pasien seharihari

Fa!t%" mem&e"be"at

'i!ak a!a 7aktor yan memperberat keluhan pasien

Fa!t%" mem&e"in#an

Pasien menaku meminum obat penurun panas !apat memperinan

keluhannya

Ge'ala &ene"taDiare se#ak ) hari yan lalu

-.- berwarna puatputih se#ak ) hari yan lalu

,rin berwarna pekat seperti teh se#ak hari yan lalu

Nyeri ulu hati se#ak 3 minu yan lalu

Nyeri perut baian bawah yan ti!ak terlokalisir !an !irasakan hilan timbul

se#ak 1 bulan yan lalu

Mual

Mata !an ba!an kunin se#ak ) hari yan lalu

K"%n%l%#i$

Pasien !atan ke Instalasi 5awat Darurat /&,D +ota &emaran !enan

Demam kuran lebih 1 minu yan lalu" Demam !irasakan sepan#an

hari"Pasien #ua menaku -.- berwarna puatputih se#ak ) hari yan

lalu pasien #ua melihat warna urin pekat seperti warna teh"pasien #ua

menaku merasakan Nyeri !i ulu hati !an !i perut baian bawah yan

ti!ak terlokalisir"Nyeri ti!ak !irasakan bertamabah ketika makan"Pasien

#ua meneluh mual namun ti!ak !isertai !enan muntah"pasien #ua

meneluh karena mata !an ba!annya menunin se#ak ) hari yan

lalu"Pasien ti!ak a!a riwayat !irawat !i /umah &akit sebelumnya"

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"

7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

3/11

Pasien menaku ti!ak emar menkonsumsi alkohol serta minuman

bereneri"Pasien ti!ak menkonsumsi obatobatan seara rutin

sebelumnya" Pasien ti!ak mempunyai riwayat tekanan !arah tini

maupun ula"+eluara pasien #ua ti!ak mempunyai riwayat tekanan

!arah tini !an ula" &ebelumnya pasien #ua ti!ak pernah men!apat

aksin hepatitis"

Riwaat Pena!it Dahulu

'i!ak a!a riwayat tekanan !arah tini

'i!ak a!a riwayat penyakit ula

Riwaat Pena!it Kelua"#a

/iwayat hipertensi !isankal

/iwayat !iabetes !isankal

/iwayat penyakit hati !isankal

Riwaat S%$ial E!%n%mi

Pasien saat ini sebaai ibu rumah tana" -iaya penobatan !itanun

oleh -P*&"

A. STATUS GENERALIS

Ke$a(a"an : 9ompos Mentis

Kea(aan Umum : 'ampak sakit se!an

Tan(a )ital

'ekanan !arah : 10080 mm$

Na!i : 80 kalimenit

&uhu : 38"0 9

Pernapasan : (0 kalimenit

*e"at *a(an : 48 k

Tin##i *a(an : 160 m

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"

7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

4/11

Ke&ala : Normoephali% rambut hitam

Mata : 9on#untia anemis S!le"a i!te"i! +,+%

Mata ekun " In#eksi kon#untia % +ornea

#ernih% Pupil bulat isokor% /e7lek ahaya %

e!ema palpebra "

Lehe" : +5- ti!ak teraba membesar% trahea !i

tenah% kelen#ar tiroi! ti!ak membesar%

Th%"a-

Da(a *a#ian *ela!an#

In$&e!$i : -entuk !a!a baian belakan normal

-entuk skapula simetris"

'i!ak !itemukan bekas luka ataupun ben#olan"

/etraksi sela ia ;

Da(a *a#ian De&an

In$&e!$i : +ulit sama !enan warna kulit sekitar"

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"

7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

5/11

'i!ak tampak !eiasi trahea"

Pernapasan terlihat normal"

'i!ak tampak retraksi suprasternal"

Pal&a$i : 'i!ak teraba a!anya pembesaran kelen#ar etah

benin ;supraklaikula% subman!ibula%

erial% !an aksila

/%"

In$&e!$i 'i!ak tampak pulsasi iktus or!is

Pal&a$i Iktus or!is teraba !i I9& )

Pe"!u$i

-atas atas #antun bera!a !i I9& ( linea parasternalis sinistra"

-atas pinan #antun bera!a !i I9& 4 linea parasternalis sinistra"

-atas bawah #antun kanan bera!a !i I9& ) linea sternalis !e?tra"

-atas bawah #antun kiri bera!a !i I9& ) mi!laiular line sinistra"

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"

7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

6/11

Au$!ulta$i : -unyi #antun I !an II ter!enar reuler0 murmur;

7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

7/11

&ianosis ; 3%(

SGOT ;7; U,L @ 31

SGPT 7:5 U,L @ 31

*ili"ubin t%tal 790;; m#,(L 0%00 > 1%00

IMUNOLOGI

$-s.5 Neatie Neatie

TANGGAL PEMERIKSAAN 75,78,8579

URIN RUTIN HASIL NILAI NORMAL

7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

8/11

/. KESAN USG

KESAN $epatomealy

9holeystitis

Pyramis me!ulla in#al kiri tampak prominen%susp"pera!anan

.sites minimal

). RESUME

'elah !iperiksa seoran perempuan Ny"' berumur (8 tahun !enan

keluhan !emam kuran lebih 1minu yan lalu" Demam !irasakan

sepan#an hari"Pasien #ua menaku -.- berwarna puatputih se#ak )

hari yan lalu pasien #ua melihat warna urin pekat seperti warna

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"

7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

9/11

teh"pasien #ua menaku merasakan Nyeri !i ulu hati !an !i perut baian

bawah yan ti!ak terlokalisir"Nyeri ti!ak !irasakan bertamabah ketika

makan"Pasien #ua meneluh mual namun ti!ak !isertai !enan

muntah"pasien #ua meneluh karena mata !an ba!annya menunin se#ak

) hari yan lalu"Pasien ti!ak a!a riwayat !irawat !i /umah &akit

sebelumnya"

Pasien menaku ti!ak emar menkonsumsi alkohol serta minuman

bereneri"Pasien ti!ak menkonsumsi obatobatan seara rutin

sebelumnya" Pasien ti!ak mempunyai riwayat tekanan !arah tini

maupun ula"+eluara pasien #ua ti!ak mempunyai riwayat tekanan

!arah tini !an ula" &ebelumnya pasien #ua ti!ak pernah men!apat

aksin hepatitis"

Riwaat Pena!it Dahulu

Pasien ti!ak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya

Peme"i!$aan Fi$i! Di(a&at!an

Pa!a pemeriksaan 7isik !i!apatkan sklera ikterik" 'er!apat nyeri tekan

ab!omen ;< !i reio kanan atas" $epar teraba membesar ( #ari !ibawah arus

ostae terakhir"+ulit terlihat ikterik !i seluruh tubuh"

Peme"i!$aan Penun'an#

1 Lab%"at%"ium bilirubin !irek meninkat ;1(%(0 m!A

7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

10/11

I#MAnti H/)

)I. DIAGNOSIS KER4A

I!te"u$ e.?. he&atiti$ a!ut

Ob$ =eb"i$

anemia

)II REN/ANA PENGELOLAAN

N%n me(i!ament%$a

Monitorin :

+ea!aan umum

'an!atan!a ital

+a!ar bilirubin

'irah barin

Men#aa pola makan seharihari

C!ukasi keluara :

Mene!ukasikan kepa!a pasien !an keluaranya menenai kon!isi

pasien% baik penyakit yan !ialaminya maupun komplikasi yan

!apat ter#a!i"

Men#elaskan pa!a pasien !an keluaranya bahwa pasien perlu

penawasan lebih lan#ut"

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"

7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif

11/11

Me(i!ament%$a :

Bmepra=ole ( ? 1

$epamers 1?1

&istenol 3?1

9e7i?ime (?1

9uruma 3?1

P"%#n%$i$

.! itam : bonam

.! 7untionam : bonam

.! sanationam : !ubia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"