LAPORAN KASUS

ILEUS OBSTRUCTIVE

Penyusun : Anasti Putri. P

Ayu Rizkiyah

Monica Olivine

Pembimbing : dr. Endang Marsiti, Sp. B

Selasa, 17 Februari 2015

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Sub Departement Bedah Umum

Rumah Sakit Umum Bekasi

Periode 5 Januari 14 Maret 2015

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

Identitas

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Penatalaksanaan

Komplikasi

Rencana Penjajakan

Prognosis

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AR

Usia : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan Terakhir : D3

Pekerjaan : Supir di perusahaan Asing

Status : Menikah

Alamat : Jln. Dewi Sartika

RT03/RW06 Bekasi

Suku Bangsa / Agama : Jawa / Islam

No. Rekam Medis : 00.55.45.51

Tanggal Masuk : 2 Februari 2015

ANAMNESIS

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan di bangsal Tulip pada hari Selasa, 3 Februari 2015

pukul 06.30 WIB, secara allo dan auto anamnesis.

Tidak dapat buang angin 12 hari yang lalu

Keluhan Utama

OS datang ke IGD RSU Bekasi pada tanggal 2 Februari 2015 dengan keluhan tidak dapat buang angin sejak 12 hari SMRS.

OS juga mengaku sejak 12 hari SMRS nyeri perut dirasakan terus menerus, di selurh perut. Dan OS mengatakan perut terlihat semakin membuncit.

Mual (+), muntah (+), sejak 10 hari SMRS, berisi makanan, 1-2 jam pasca makan.

OS mengaku terdapat penurunan nafsu makan, dan cepat terasa kenyang sejak kurang lebih 3 bulan SMRS.

BAB dirasakan OS lancar, walaupun sedikit. Terakhir BAB kemarin pagi, isi sedikit, berlendir, darah (-).

Demam (-)

Riwayat Penyakit Sekarang

ANAMNESIS (2)

OS telah dirawat di RS RL sejak tanggal 25 Januari 2 Februari 2015, dengan keluhan yang sama.

Sekitar awal bulan Desember, OS mengaku pernah datang ke IGD di RS AM karena keluhan perut terasa begah dan sulit BAB, namun setelah diberi pencahar supp, OS dapat kembali BAB. Namun keluhan perut terasa begah tetap dirasakan

OS mengaku tidak memiliki keganasan, ataupun sedang melakukan kemoterapi.

Riwayat pengobatan TB (-)

Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Keganasan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

OS merokok sudah lebih dari 10 tahun, 3 bungkus perhari.

OS mengaku tidak suka makan sayur.

Riwayat Kebiasaan

ANAMNESIS (2)

3 bulan yang lalu

Perut terasa begah;

Pernah datang ke di RS AM karena perut terasa begah dan sulit BAB.

Keluhan perut terasa begah, dan penurunan nafsu makan; bila makan cepat terasa kenyang.

10 yang lalu

Tidak bisa buang angin,

mual (+) dan muntah (+), 2-3 jam pasca makan, isi makanan.

25 Januari 2015

Masuk RS RL

Dengan keluhan sama, dan muntah yang semakin hebat.

2 Februari 2015

Keluar dari RS RL dengan alasan masalah penanggungan biaya jaminan kesehatan. Dan datang ke IGD RSU Bekasi.

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERKSAAN FISIK

Composmentis

Tampak sakit sedang

Keadaan Umum

BP : 150/100 mmHg

HR : 88 kali/menit

RR : 25 kali/menit

Temp : 37,3oC

Tanda Vital

Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal Tulip pada hari Selasa, 3 Februari

2014 pukul 06.30 WIB.

PEMERIKSAAN FISIK (2)

KA -/-; SI -/-; oedema palpebra -/-

Kepala

KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba masa; Distensi vena leher (-);; JVP 5cmHg

Leher

Pulmo : vesikuler +/+; wheezing -/-; rhonki -/-

Cor : S1S2 regular; Murmur (-); Gallop (-)

Thorax

Tampak membuncit; dam contour (-); dam stable (-); venektasi (-)

BU 1 kali per menit, metallic sound (-)

Nyeri tekan pada seluruh kuadran, organomegali tidak dapat diperiksa

Timpani, Shifting dullnes (-)

Abdomen

Hangat: atas +/+; bawah +/+

Pitting oedema: atas -/-; bawah -/-

Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab. Darah

Lengkap

Protein lengkap, Elektrolit

Foto Abdomen 3 posisi

HASIL PEMERIKSAAN DARAH (25 JANUARI 2015)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Seri DHF

Hemoglobin 17.1 13,2-17,4 g/dl

Leukosit 13.8 3,80-10,60 x103/

Eritrosit 4,27 4,50-6,50 x106/

Trombosit 332 150-440 x103/

Hematokrit 51 % 40,0-52,0 %

Glukosa

Glukosa Darah Sewaktu 116 < 140 mg/dl

Elektrolit

Natrium 141 135-147 mEg/L

Kalium 3.95 3.5-5 mEg/L

Calsium 101 95-111 mEg/L

HASIL PEMERIKSAAN DARAH (2 FEBRUARI 2015)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK

Protein Total 7.5 6.6-8.0 g/dl

Albumin 3.38 3.5-4.5g/dl

Globulin 4.12 1.5-3.0 g/dl

FUNGSI HATI

AST 24

RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI

RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI (2)

RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI (3)

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS

Ileus obstructive et cause tumor intra abdominal

Hipoalbuminemia

Electrolyte imbalance

Diagnosis Kerja

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

Non per oral intake

Pasang IV line

Pasang NGT

Pasang DC

Non-Medika Mentosa

IVFD RL 1000ml/24jam

Ceftriaxon 2x1gr

Pumpitor 1x1gr

Anjuran: extra albumin; koreksi Natrium dan Clorida

Medika Mentosa

Terapi lanjut

Rencana laparotomi eksplorasi

Konsul Sp.B

LAPORAN OPERASI (3 FEBRUARI 2015)

Ileus obstruktif et cause susp. Tumor Colon

Dx. Pre-Operative

Ileus obstruktif et cause tumor colon sigmoid

Dx. Post-Operative

Laparatomi eksplorasi

Reseksi colon sigmoid

Anastomosis end to end

Apendiktomi

Tindakan Operasi

Colon desenden dan sigmoid

Apendiks

Jaringan yang Dieksisi/Insisi

KOMPLIKASI

KOMPILASI

Ileus Obstructive

Intra abdominal abses

Sepsis

Multi organ failure

Pasca Laparotomy

Electrolyte imbalance

Asidosis/alkalosis metabolik

Sepsis

Wound dehiscence

Ileus paralitik

Hernia insisional

RENCANA PENJAJAKAN

RENCANA PENJAJAKAN

Pemantauan tanda vital, NGT dan drain secara rutin

Pemeriksaan PA

Pemeriksaan CT-Scan

Leukosit

Protein total, Albumin dan Globulin

Elektrolit darah

Pemeriksaan Lab secara berkala

PROGNOSIS

PROGNOSIS

Ad Vitam : in dubia

Ad Sanationam : in dubia

Ad Functionam : in dubia

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

DEFINISI

Penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi

karena adanya daya mekanik yang bekerja atau

mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan

penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal

tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu.

Obstruksi intestinal secara umum didefinisikan sebagai

kegagalan isi intestinal untuk melanjutkan

perjalanannya menuju ke anus.

Obstruksi intestinal ini merujuk pada adanya sumbatan

mekanik atau nonmekanik parsial atau total dari usus

besar dan usus halus.

ETIOLOGI

ETIOLOGI

KLASIFIKASI

KLASIFIKASI

Klasifikasi

Penyebab

Letak

Jenis

Klinis

KLASIFIKASI (1)

Lesi intraluminal, seperti fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu

Lesi intramural, seperti malignansi atau inflamasi.

Lesi ekstramural, seperti adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.

Berdasarkan Penyebab (Yates, 2004)

Letak tinggi: Duodenum-Jejunum

Letak tengah: Ileum Terminal

Letak rendah: Colon-Sigmoid-rectum

Berdasarkan Lokasi

KLASIFIKASI (3)

Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005):

a. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.

b. Ileus obstruktif strangulasi, adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren

c. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan, ileus obstruktif dibagi dua (Ullah et al., 2009):

a. Ileus obstruktif usus halus, yaitu obstruksi letak tinggi dimana mengenai duodenum, jejunum dan ileum

b. Ileus obstruktif usus besar, yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai kolon, sigmoid dan rectum.

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI

Ileus obstruktif mengakibatkan akumulasi cairan intestinal di proksimal daerah obstruksi disebabkan karena adanya gangguan mekanisme absorbsi normal proksimal daerah obstruksi serta kegagalan isi lumen untuk mencapai daerah distal dari obstruksi.

Akumulasi cairan intralumen proksimal daerah obstruksi terjadi dalam beberapa jam dan akibat beberapa faktor. Asupan cairan dan sekresi lumen yang terus bertambah terkumpul dalam intestinal.

Aliran darah meningkat ke daerah intestinal segera setelah terjadinya obstruksi, terutama di daerah proksimal lesi, yang akhirnya akan meningkatkan sekresi intestinal.

Hal ini bertujuan untuk menurunkan kepekaan vasa splanknik pada daerah obstruksi terhadap mediator vasoaktif. Pengguyuran cairan intravena juga meningkatkan volume cairan intralumen.

Sekresi cairan ke dalam lumen terjadi karena kerusakan mekanisme absorpsi dan sekresi normal. Distensi lumen menyebabkan terjadinya kongestif vena, edema intralumen, dan iskemia.

PATOFISIOLOGI (2)

Peningkatan volume intralumen menyebabkan terjadinya

distensi intestinal di bagian proksimal obstruksi, yang

bermanifestasi pada mual dan muntah. Proses obstruksi

yang berlanjut, kerusakan progresif dari proses absorbsi dan

sekresi semakin ke proksimal. Selanjutnya, obstruksi

mekanik ini mengarah pada peningkatan defisit cairan

intravaskular yang disebabkan oleh terjadinya muntah,

akumulasi cairan intralumen, edema intramural, dan

transudasi cairan intraperitoneal. Pemasangan nasogastric

tube malah memperparah terjadinya defisit cairan melalui

external loss. Hipokalemia, hipokhloremia, alkalosis

metabolik merupakan komplikasi yang sering dari obstruksi

letak tinggi. Hipovolemia yang tak dikoreksi dapat

mengakibatkan terjadinya insufisiensi renal, syok, dan

kematian.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan radiologi Dilatasi usus halus (diameter > 3 cm), adanya air-fluid level pada posisi

foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon.

Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:

1)Distensi usus bagian proksimal obstruksi

2)Kolaps pada usus bagian distal obstruksi

3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels

4)Posisi supine dapat ditemukan :

a)distensi usus

b)step-ladder sign

5)String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet

6)Coffee-bean sign gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem

PEMERIKSAAN PENUNJANG (2)

Enteroclysis : mendeteksi adanya obstruksi dan juga

untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara

ini berguna jika pada foto polos abdomen

memperlihatkan gambaran normal namun dengan

klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika

penemuan foto polos abdomen tidak spesifik.

USG

CT Scan:

CT Scan ileus obstruksi akibat intususepsi :

tampak distensi usus halus

ANAMNESIS

MANIFESTASI KLINIS

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :

Nyeri abdomen

Muntah

Distensi

Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung

kepada:

Lokasi obstruksi

Lamanya obstruksi

Penyebabnya

Ada atau tidaknya iskemia usus (Ullah et al., 2009)

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi

Tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup

kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering.

Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen,

hernia dan massa abdomen.

Inspeksi pada penderita yang kurus/sedang juga dapat

ditemukan darm contour (gambaran kontur usus) maupun

darm steifung (gambaran gerakan usus), biasanya nampak

jelas pada saat penderita mendapat serangan kolik yang

disertai mual dan muntah dan juga pada ileus obstruksi yang

berat.

Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan

kolik.

PEMERIKSAAN FISIK (2)

Palpasi dan Perkusi

Pada palpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi

Hipertympani yang menandakan adanya obstruksi.

Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi

peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup

defance muscular involunter atau rebound dan

pembengkakan atau massa yang abnormal.

PEMERIKSAAN FISIK (3)

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruktif strangulata.

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari ileus obstruktif, yaitu:

Ileus paralitik

Appensicitis akut

Kolesistitis, koleliathiasis, dan kolik bilier

Konstipasi

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat.

Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter.

Setelah urin adekuat, KCl harus ditambahkan pada cairan intravena bila diperlukan.

Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal. (Evers, 2004)

PENATALAKSANAAN (2)

Tindakan Operatif

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.

Koreksi sederhana (simple correction): tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

Tindakan operatif by-pass: Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

KOMPLIKASI

KOMPLIKASI

Komplikasi pada pasien ileus obstruktif dapat

meliputi:

gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan,

iskemia dan perforasi usus yang dapat menyebabkan

peritonitis, sepsis, dan kematian

PROGNOSIS

PROGNOSIS

Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5%

sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan.

Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau

jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan

meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau

40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan

dilakukan dengan cepat (Nobie, 2009).

TERIMA KASIH