CASE REPORT

ILEUS OBSTRUKSI

ET CAUSA HERNIA FEMORALIS SINISTRA INKARSERATA

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Haryono, Sp. B

Diajukan Oleh:

Anugraheni Putri Sujiwa S.Ked J 500100017

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

CASE REPORT

ILEUS OBSTRUKSI

ET CAUSA HERNIA FEMORALIS SINISTRA INKARSERATA

Diajukan Oleh :

Anugraheni Putri Sujiwa, S.ked J500100017

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari, 10 Januari 2015

Pembimbing :

dr. Haryono, Sp. B (.................................)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Dona Dewi Nirlawati (.................................)

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Bp. M

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Ngemplak, Karanganyar

Tanggal MRS : 3 Januari 2015

No. RM : 31.21.58

B. ANAMNESIS

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 6 Januari 2015 pukul 14.00 di

bangsal Mawar 1 bed 6 RSUD Karanganyar.

1. Keluhan Utama

Nyeri pada seluruh lapang perut.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

HMRS : Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar pukul 16.00 dengan

keluhan nyeri pada seluruh lapang perut. Nyeri terasa seperti melilit-lilit.

Keluhan dirasakan mendadak saat pasien bekerja pagi hari. Keluhan tidak

membaik dengan istirahat dan bertambah berat bila bergerak. Keluhan

disertai muntah 2x, perut kembung (+), tidak bisa kentut (+), BAB (-), BAK

normal.

Pasien dibawa oleh keluarga ke Klinik siang harinya, namun keluhan tidak

membaik.

1HSMRS : Pasien mengeluh muncul benjolan pada lipatan paha kiri.

Benjolan tidak dapat dimasukkan, tidak terdapat rasa nyeri (+).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit serupa : disangkal

b. Riwayat benjolan hilang timbul pada lipatan paha kiri +2 tahun yang

lalu, tdk terasa sakit. Sering muncul ketika pasien atau mengangkat

beban berat.

c. Riwayat operasi pada abdomen : disangkal

d. Riwayat trauma pada abdomen : disangkal

e. Riwayat hipertensi : disangkal

f. Riwayat alergi obat : disangkal

g. Riwayat DM : disangkal

h. Riwayat penyakit jantung : disangkal

i. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

j. Riwayat menstruasi tidak teratur : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat Pribadi

Pasien bekerja sebagai petani +15 tahun, sering mengangkat gabah

yang beratnya +25kg.

6. Keluhan Sistemik

a. Cardio : Nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-)

b. Pulmo : Sesak napas (-), batuk (-)

c. Abdomen : Diare (-), nyeri seluruh lapang perut (+), sulit

BAB (+), flatus (-), kembung (+)

d. Urologi : BAK lancar

e. Musculoskeletal : Nyeri Otot (-), Nyeri sendi (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Vital Sign

●Tekanan Darah : 90/60 mmHg

●Nadi : 88x/menit

●Respirasi : 20x/menit

●Suhu : 36,4oC

2. Status Interna

a. Pemeriksaan Kepala

Normocephal

Pupil isokor, 3mm/3mm

Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikhterik (-/-)

b. Pemeriksaan Leher

KGB : tidak ada pembesaran

JVP : tidak ada peningkatan

c. Pemeriksaan Thorax

1. Paru

Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak terdapat massa

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi : sonor kanan kiri

Auskultasi :Suara dasar vesikuler (+/+),Rhonki (-/-),Wheezing (-/-)

2. Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak, tidak nampak massa

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat di SIC V LMC sinistra

Perkusi : Batas jantung atas SIC II LPS sinistra, batas jantung

kanan, SIC IV LPS dextra, batas jantung kiri SIC IV LMC sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising jantung (-)

3. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Permukaan abdomen lebih tinggi daripada thorak,

simetris, distended (+), massa(-), bekas luka operasi (-)

darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat, borborygmi sound (+)

Perkusi : Suara hipertympani

Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan seluruh lapang perut

(+), Defans muskuler (+).

d. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior : Tidak ada kelainan

Inferior : Tidak ada kelainan

Akral : Hangat

3. Status Lokalis

Regio Femoralis

a. Inspeksi : Terdapat benjolan pada lipatan paha kiri. Warna serupa

warna kulit, tidak tampak tanda-tanda peradangan.

b. Palpasi : Benjolan teraba kenyal padat. Tidak dapat dimasukkan.

Nyeri tekan (-).

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1 Leukosit 5,84 uL 5000-10000/uL

2 Eritrosit 4,21 jt uL 4,0-5,0 juta/uL

3 Hemoglobin 13,1 Gr/dl 12,00 – 16,00 g/dl

4 Hematokrit 28,4 % 37,00 – 47,00 %

5 MCV 84,3 Femtoliter 82-92 fl

6 MCH 29,0 Pikograms 27-31 pg

7 MCHC 34,3 g/dl 32-37 g/dl

8 Trombosit 171.000 uL 150.000-300.000/uL

9 Limfosit 26 % 25 - 40%

10 Monosit 4 % 3,0 – 9,0%

11 Neutrofil 69 % 33-70%

12 HBS Ag negative

13 GDS 97 mg/dl 70 – 150

2. Pemeriksaan Foto Polos Abdomen 3 posisi

Didapatkan gambaran

- Dilatasi udara usus

- Coil spring sign

- Step Leader sign

Kesan : Ileus Obstruktif

E. RESUME

Bp. M, 56th datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan nyeri

pada seluruh lapang perut mendadak saat pasien bekerja pagi hari. Keluhan

disertai muntah 2x, perut kembung (+), tidak bisa kentut (+), BAB (-), BAK

normal. 1HSMRS muncul benjolan pada lipatan paha kiri, tdk dpt dimasukkan

dan tidak terasa nyeri. Riwayat benjolan pada lipatan paha kiri dapat keluar

masuk +2th. Pekerjaan sebagai petani, sering angkat gabah dengan berat +25kg.

Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan perut tampak distensi,

nyeri tekan seluruh lapang perut (+), Defans muskuler (+), perkusi hipertimpani,

suara peristaltik meningkat (+), borborygmi sound (+).

F. DIAGNOSIS KERJA

Ileus obstruktif et causa hernia femoralis sinistra inkarserata

G. DIAGNOSIS BANDING

Intususepsi

H. PENATALAKSAAN

1. Non medikamentosa :

a. Puasa

b. Pasang infus

c. Pasang NGT

d. Pasang DC

e. Balance Cairan

2. Medikamentosa

a. Antibiotik : inf. Metronidazole 500mg / 8jam

b. inj. Ranitidin 50mg / 12 jam

c. inj. Ondansetron 4mg / 8 jam

3. Operatif : Laparotomy

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Usus

Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang

membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup

panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat

relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga

abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi

semakin ke bawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai

menjadi sekitar 2,5 cm.

I. Struktur usus halus

Struktur usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini:

a. Duodenum: bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada

lengkungan ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan

duodenum merupakan tempat bermuaranya saluran empedu

(duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus

pankreatikus), tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding

duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak

mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah

intestinum. Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari

pilorus sampai jejunum.

b. Jejunum: Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak

di sebelah kiri atas intestinum minor. Dengan perantaraan

lipatan peritoneum yang berbentuk kipas (mesentrium)

memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika

superior, pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan

peritoneum. Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya lebih

tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah.

c. Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum tidak

jelas, panjangnya ±4-5 m. Ileum merupakan usus halus

yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan

dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium

ileosekalis yang diperkuat sfingter dan katup valvula

ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah

cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.

II. Struktur usus besar

Usus besar merupakan tabung muscular berongga

dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang

terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus

besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata

sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus

diameternya semakin kecil.23 Lapisan-lapisan usus besar

dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang

memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya lebih besar

daripada usus halus, mukosanya lebih halus daripada usus

halus dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam

muskulus ekterna membentuk tiga pita, taenia coli yang

menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut

dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal

yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini

tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang

peristaltik sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml

masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.

Bagian-bagian usus besar terdiri dari :

a. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di

bawah area katup ileosekal apendiks. Pada sekum

terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada

ujung sekum. Apendiks vermiform, suatu tabung buntu

yang sempit yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari

ujung sekum.

b. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai

rektum. Kolon memiliki tiga b a g i a n .

i. Kolon ascenden : merentang dari sekum

sampai ke tepi bawah hati di sebelah kanan dan

membalik secara horizontal pada fleksura

hepatika.

ii. Kolon transversum: merentang menyilang

abdomen di bawah hati dan lambung sampai ke

tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke

bawah fleksura splenik.

iii. Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi kiri

abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang

bermuara di rektum.

c. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya

dengan panjang 12-13 cm. Rektum berakhir pada saluran

anal dan membuka ke eksterior di anus.

B. Fisiologi

Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan

absorbsi bahan-bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses

pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam

klorida, dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses pencernaan

dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim

pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat

– zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas

membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja

enzim – enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses

pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan

permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam

getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim – enzim ini terdapat

pada brush border vili dan mencernakan zat – zat makanan sambil

diabsorbsi. Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua

jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem

saraf autonom dan hormon. Pergerakan segmental usus halus

mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar,

sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu

ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal

dan suplai kontinu isi lambung.

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan

karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan

asam-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe

untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin

juga diabsorpsi.

Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrolisa oleh enzim lipase

pankreas ; hasilnya bergabung dengan garam empedu membentuk

misel. Misel kemudian memasuki membran sel secara pasif dengan

difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam empedu

yang kembali ke dalam lumen usus, dan asam lemak serta monogliserida

ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembali trigliserida dan

digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein untuk

membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki lakteal.

Asam lemak kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju

ke vena porta. Garam empedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi

enterohepatik dalam ileum distalis. Dari kumpulan 5 gram garam

empedu yang memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gram hilang setiap

hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam 24 jam.

Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin memulai proses

proteolisis. Enzim protease pankreas (tripsinogen yang diaktifkan oleh

enterokinase menjadi tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase)

melanjutkan proses pencernaan protein, menghasilkan asam amino dan

2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif membawa dipeptida dan

tripeptida ke dalam sel untuk diabsorpsi.

Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan menghidrolisis

pati menjadi maltosa (isomaltosa), yang merupakan disakarida.

Kemudian disakarida ini, bersama dengan disakarida utama lain, laktosa

dan sukrosa, dihidrolisis menjadi monosakarida glukosa, galaktosa, dan

fruktosa. Enzim laktase, sukrase, maltase, dan isimaltase untuk

pemecahan disakarida terletak di dalam mikrovili ’brush border’ sel epitel.

Disakarida ini dicerna menjadi monosakarida sewaktu berkontak

dengan mikrovili ini atau sewaktu mereka berdifusi ke dalam

mikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan

fruktosa, kemudian segera diabsorpsi ke dalam darah porta.

Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan

cairan duodenum menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh,

kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik dan secara hidrostatik

diabsorpsi atau melalui difusi pasif. Natrium dan klorida diabsorpsi

dengan pemasangan zat telarut organik atau secara transport aktif.

Kalsium diabsorpsi melalui transport aktif dalam duodenum dan jejenum,

dipercepat oleh hormon parathormon (PTH) dan vitamin D. Kalium

diabsorpsi secara difusi pasif.

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya

berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling

penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir

lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai

reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai

defekasi berlangsung.

Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak

rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut

membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit serta mencegah

dehidrasi. Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi

dari kolon kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental

merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari

kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh

makanan, kolinergik.

Sepertiga berat feses kering adalah bakteri; 10¹¹-10¹²/gram

dimana bakteri Anaerob lebih banyak dari bakteri aerob. Bacteroides

paling umum, Escherichia coli berikutnya. Gas kolon berasal dari udara

yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen. Bakteri

membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak

tercerna.

III. Obstruksi Usus

Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen

saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada

sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus,

dinding usus atau luar usus yang menekan, atau kelainan

vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose

segmen usus tersebut. Tipe obstruksi usus terdiri dari :

a. Mekanis (Ileus Obstruktif)

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi

oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada

hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari.

Misalnya intususepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis,

obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.

b. Neurogonik/fungsional (Ileus Paralitik)

Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami

paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu

mendorong isi usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan

endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti

penyakit Parkinson.

IV. Definisi Ileus Obstruktif

Ileus Obstruktif disebut juga Ileus Mekanis (Ileus Dinamik).

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh

peristaltik baik sebagian maupun total. Ileus obstruktif ini dapat akut

seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang

melingkari.

a. Klasifikasi Ileus Obstruktif

i. Menurut sifat sumbatannya

Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2

tingkatan:

1. Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan

mekanis di dalam lumen usus tanpa gangguan pembuluh

darah, antara lain karena atresia usus dan neoplasma

2. Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen

usus disertai oklusi pembuluh darah seperti hernia

strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus.

ii. Menurut letak sumbatannya

Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi

menjadi 2:

1. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus

2. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar

iii. Menurut etiologinya

Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3:

1. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan

oleh adhesi (postoperative), hernia (inguinal, femoral,

umbilical), neoplasma (karsinoma), dan abses

intraabdominal.

2. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi

karena kelainan kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s

disease, diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan

intususepsi.

3. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat

berada di dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu.

V. Patofisiologi Ileus Obstruktif

Perubahan patofisiologi utama pada ileus obstruktif dapat di

lihat pada bagan 1. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan

teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat

peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan

natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan

diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi

dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan

penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber

kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini

adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok—

hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan

asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan

penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus.

Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan

peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin

bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk

menyebabkan bakteriemia.

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif

sederhana, distensi timbul tepat di proksimal dan menyebabkan muntah

refleks. Setelah mereda, peristaltik melawan obstruksi dalam usaha

mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik

kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang

peristaltik lebih sering timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum

dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong

udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran

auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya

obstruksi, maka aktivitas peristaltic menjadi lebih jarang dan akhirnya

tidak ada.

Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian

timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus

obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan

distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida

dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion

hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada

ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada).

Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan

cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular,

hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan

dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah

jantung, hipotensi dan syok.

Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya

sirkulasi pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi.

Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi

sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke

dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi

serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang

normalnya bertindak sebagai sawar (penghambat) bagi penyerapan

bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang

paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan

strangulasi yang memanjang maka timbul iskemik dan sawar rusak.

Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bias masuk melalui

dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.

Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam

lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai

dini, maka dapat menyebabkan kematian.

Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan

keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih

bahaya dibandingkan ileus obstruksi yang lainnya, karena ia berlanjut

ke strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis dan gejala

ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup

pita lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi

sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung

tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang

menyebabkan obstruksi aliran keluar ke vena.

Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi

volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon bukan

organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap

hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan

yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang

berhubungan dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak

karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten

maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi

jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung

tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat

berdiameter terlebar, biasanya di sekum. Hal didasarkan atas hukum

Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding organ tubular

pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter

tabung itu. Sehingga karena diameter kolon melebar di dalam sekum,

maka area ini yang biasanya pecah pertama.

VI. Faktor Risiko Ileus Obstruktif

Obstruksi usus yang sering ditemukan, tergantung pada umur

pasien (Tabel 1). Pada bayi/neonatus obstruksi usus disebabkan atresia

ani, atresia pada usus halus , dan penyakit Hirschsprung. Obstruksi pada

anak-anak sering disebabkan oleh intususepsi, penyakit Hirschsprung dan

hernia strangulasi inguinalis kongenital. Pada orang dewasa, obstruksi

usus sering disebabkan tumor di dalam usus, perlengketan dinding usus,

hernia strangulasi pada kanalis inguinalis, femoralis ataupun umbilikalis

dan penyakit Crohn. Obstruksi pada pasien umur lanjut sering disebabkan

karsinoma usus besar, divertikel, hernia strangulasi, tinja membatu,

perlengketan dinding usus dan volvulus.

Tabel 1. Penyebab Obstruksi Menurut Kelompok Umur

Kelompok umur Penyakit

Bayi/neonates Atresia, Volvulus, penyakit Hirschsprung

Anak-anak Intususepsi, hernia strangulasi inguinalis,

kelainan kongenital, penyakit Hirschsprung

Dewasa

Neoplasma usus besar, adhesi, hernia

strangulasi inguinalis, femoralis dan

umblikalis, dan penyakit Hirschsprung

Orang tua Karsinoma usus besar, penyakit divertikulum kolon,

hernia strangulasi, fecalith (tinja membatu), adhesi dan

volvulusi. Perlengketan/Adhesi

Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi.

Adhesi adalah pita- pita jaringan fibrosa yang sering

menyebabkan obstruksi usus halus pasca bedah setelah operasi

abdomen. Risiko terjadinya adhesi menimbulkan gejala obstruksi

pada anak belum diteliti dengan baik, tetapi sering terjadi pada

2-3% penderita setelah operasi abdomen. Sebagian besar obstruksi

disertai oleh adhesi dan dapat terjadi setiap waktu setelah

minggu kedua pasca bedah. Adhesi dapat berupa perlengketan

yang bentuk tunggal maupun multiple (perlengketan yang lebih

dari satu) yang setempat maupun luas. Pada operasi,

perlengketan dilepaskan dalam bentuk pita. Pada operasi,

perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih

kembali.

Adhesi yang kambuhan akan menjadi masalah besar.

Setelah berulang tiga kali, risiko kambuh akan menjadi 50%. Pada

kasus seperti ini, diadakan pendekatan konservatif sebab walaupun

pembedahan akan menberikan pasase, kemungkinan besar

obstruksi usus akibat adhesi akan kambuh dalam waktu singkat.

ii. Hernia Inkarserata

Bila terdapat suatu defek pada dinding rongga perut, maka

akibat tekanan intraabdominal yang meninggi, suatu alat tubuh

dapat terdorong keluar melalui defek itu. Misalnya : sebagian

lambung dapat terdesak keluar ke rongga perut melalui suatu

defek pada diafragma masuk ke dalam rongga dada. Hernia yang

tidak tampak dari luar disebut “internal hernia”. Ditemukan lebih

banyak “ekterna hernia”, yaitu yang tampak dari luar seperti

hernia umbilical, hernia inguinal, dan hernia femoral.

Jika liang hernia cukup besar maka isi usus dapat didorong

masuk lagi dan disebut reponibel, jika tidak dapat masuk lagi

disebut incarcerata. Pada keadaan ini terjadi bendungan pembuluh-

pembuluh darah yang disebut dengan strangulasi. Akibat

gangguan sirkulasi darah akan terjadi kematian jaringan

setempat yang disebut infark. Hernia yang menunjukkan

strangulasi pembuluh darah dan tanda- tanda incarcerata akan

menimbulkan gejala-gejala ileus.

iii. Pankreas anulare

Pankreas anulare menyebabkan obstruksi usus halus di

duodenum bagian duodenum bagian kedua. Gejala dan tanda sama

seperti pada atresia atau malrotasi usus. Pankreas anulare

merupakan kelainan kongenital yang jarang ditemukan. Penyakit

ini disebabkan oleh kelainan pada perkembangan bakal pankreas

sehingga tonjolan dorsal dan ventral melingkari duodenum bagian

kedua akibat tidak lengkapnya pergeseran bagian ventral. Keadaan

ini menyebabkan obstruksi duodenum dan kadang disertai atresia

juga. Penyakit ini pada awalnya sering tidak ditemukan gejala dan

baru ditemukan pada saat dewasa.

iv. Invaginasi

Disebut juga “intussusceptio”. Biasanya pada anak, bagian

oral (proksimal) usus menerobos masuk ke dalam rongga bagian

anal (distal) seperti suatu teleskop. Ada beberapa jenis bergantung

pada lokasinya :

a) enterika : usus halus masuk ke dalam usus halus

b) entero-colics : ileum masuk ke dalam coecum atau c olon,

jenis ini paling sering ditemukan

c) colica : usus besar masuk ke dalam usus besar

d) prolapsus ani : rektum keluar melalui anus

Bagian dalam disebut intussusceptium, sedang bagian luar

yang melingkarinya intussusceptum. Mesentrium yang

mengandung pembuluh darah intussusceptium akan ikut tertarik

dan pembuluh darah akan terjepit hingga terjadi gejala-gejala ileus.

Penyebab terjadinya pada anak-anak adalah ketidakseimbangan

kontraksi otot usus-usus, adanya jaringan limfoid yang berlebihan

(terutama sekitar perbatasan bagian ileo-cekal) dan antiperistaltik

kolon melawan peristaltik ileum. Pada orang dewasa

disebabkan karena adanya dinding tumor yang

menonjol/bertangkai (polip) dan oleh gerakan peristaltik didorong

ke bagian distal dan dalam gerakan ini dinding usus ikut tertarik.

v. Volvulus

Volvulus di usus halus agak jarang ditemukan. Disebut pula

dengan torsi dan merupakan pemutaran usus dengan mesenterium

sebagai poros. Usus melilit/memutar sampai 180-360 derajat.

Volvulus dapat disebabkan oleh mesentrium yang terlalu panjang,

yang merupakan kelainan kongenital pada usus halus, pada

obstisipasi yang menahun, terutama pada sigmoid, pada hernia

inkarcerata, usus dalam kantong hernia menunjukkan tanda-tanda

torsi; pada tumor dalam dinding usus atau tumor dalam

mesentrium. Akibat volvulus terjadi gejala-gejala strangulasi

pembuluh darah dengan infark dan gejala-gejala ileus.

vi. Kelainan kongenital

Setiap cacat bawaan pada usus berupa stenosis atau atresia

dari sebagian saluran cerna akan menyebabkan obstruksi setelah

bayi mulai menyusui. Kelainan- kelainan ini disebabkan oleh tidak

sempurnanya kanalisasi saluran pencernaan dalam perkembangan

embrional dan keadaan ini dapat terjadi pada usus dimana saja.

Atresi ialah buntu sama sekali dengan tanda-tanda obstruksi total

sedangkan stenosis hanya merupakan penyempitan dengan gejala-

gejala obstruksi yang tidak total.

vii. Atresia usus

Gangguan pasase usus yang kongenital dapat berbentuk

stenosis dan atresia, yang dapat disebabkan oleh kegagalan

rekanalisasi pada waktu janin berusia 6-7 minggu. Kelainan

bawaan ini dapat juga disebabkan oleh gangguan aliran darah lokal

pada sebahagian dinding usus akibat desakan, invaginasi,

volvulus, jepitan, atau perforasi usus masa janin. Daerah usus

yang tersering mengalaminya adalah usus halus. Stenosis dapat juga

terjadi karena penekanan, misalnya oleh pankreas anulare dan dapat

berupa atresia.

viii. Radang kronik

Setiap radang kronik, terutama morbus Crohn, dapat

menyebabkan obstruksi karena udem, hipertrofi, dan fibrosis yang

biasanya terjadi pada penyakit kronik.

ix. Askariasis

Kebanyakan cacing askariasis hidup di usus halus bagian

jejunum. Obstruksi usus oleh cacing askariasis paling sering

ditemukan pada anak karena hygiene kurang sehingga infestasi

cacing terjadi berulang-ulang dan usus halus pada anak-anak lebih

sempit daripada usus halus orang dewasa sedangkan ukuran

cacing sama besar. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu

gumpalan padat yang terdiri dari sisa makanan dan puluhan ekor

cacing yang mati akibat pemberian obat cacing.

x. Tumor

Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus,

kecuali jika ia menimbulkan invaginasi. Kebanyakan tumor jinak di

usus halus tidak menimbulkan gangguan yang berarti selama hidup.

Kadang-kadang gejalanya tidak jelas atau tidak khas, sehingga

kelainan tidak terdeteksi kecuali apabila ada penyulit. Tumor usus

halus dapat menimbulkan komplikasi, pendarahan, dan obstruksi.

Obstruksi dapat disebabkan oleh tumornya sendiri ataupun secara

tidak langsung oleh invaginasi.

xi. Tumpukan sisa makanan

Obstruksi usus halus akibat bahan makanan ditemukan

pada orang yang pernah mengalami operasi pengangkatan sebagian

atau penuh dari perut (gastrektomi). Obstruksi biasanya terjadi pada

daerah anastomosis. Obstruksi lain, yang jarang ditemukan, dapat

terjadi setelah makan banyak sekali buah-buahan yang mengandung

banyak serat yang menyebabkan obstruksi di ileum terminal,

seperti serat buah jeruk atau biji banyak yang ditelan sekaligus

dengan buah tertentu yang berinti.

xii. Divertikulum meckel

Divertikulum meckel adalah sisa dari kantung telur

embrional yang juga disebut ductus omphalo-mesentricus yang

dalam kehidupan fetal menghubungkan pusat (umbilicus) dengan

usus. Pada orang dewasa terletak pada ileum lebih kurang 100 cm

proksimal perbatasan ileo-cekal, sedangkan pada anak-anak lebih

kurang 40 cm. Jika hubungan antara umblikus dan usus (ductus

omphalo-mesentricus) tidak menghilang, dapat terjadi fistula pada

pusat yang mengeluarkan isi usus. Bila hanya sebagian yang

menghilang dan ditengah-tengah tetap, maka akan dapat terbentuk

suatu kista. Bila tidak menghilang sempurna, maka sisanya

menyerupai tali yang padat, yang dapat mengakibatkan terbelitnya

usus pada tali itu (strangulasi).

xiii. Penyakit Hirschsprung

Penyakit Hirschsprung adalah penyebab obstruksi usus

bagian bawah yang paling sering terjadi pada neonatus. Penyakit

Hirschsprung terjadi akibat tidak adanya sel ganglion pada dinding

usus atau terjadinya kelainan inervasi usus, yang dimulai dari anus

dan meluas ke proksimal. Gejala-gejala klinis penyakit

Hirschsprung biasanya mulai pada saat lahir dengan terlambatnya

pengeluaran tinja (mekonium). Kegagalan mengeluarkan tinja

menyebabkan dilatasi bagian proksimal usus besar dan perut menjadi

kembung. Karena usus besar melebar, tekanan di dalam lumen

meningkat, mengakibatkan aliran darah menurun dan perintang

mukosa terganggu Statis memungkinkan proliferasi bakteri, sehingga

dapat menyebabkan enterokolitis (Clostridium difficile dan

Staphlococcos aureus) dengan disertai sepsis dan tanda- tanda

obstruksi usus besar.

xiv. Bezoar

Istilah bezoar merupakan suatu akumulasi benda-benda

asing eksogen di dalam lambung atau usus yang merupakan

penyebab ileus obstruktif pada usus halus.35,42 Bezoar dibedakan

menurut komposisinya. Laktobezoar mengandung kasein atau

kalsium yang tinggi. Laktobezoar ditemukan pada bayi-bayi

prematur yang mengkonsumsi susu formula bayi yang kaya

kasein/kalsium. Phytobezoar adalah jenis yang paling umum dari

bezoar yang merupakan akumulasi serat sayur-sayuran dan buah-

buahan yang tidak dapat dicerna. Phytobezoar terdiri dari selulosa,

tanin, dan lignin yang di cerna pada saat mengkonsumsi makanan.

VII. Manifestasi Klinis

a. Obstruksi sederhana

Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala

muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal

walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi

dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian

atas. Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di

daerah periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya.

Kejang hilang timbul dengan adanya fase bebas keluhan.

Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung

sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang

dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada

obstruksi komplit.

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut

dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu

tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat

minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin

jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang

mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising

usus yang meningkat dan metabolic sound dapat didengar sesuai

dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

b. Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata

dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan

adalah adanya bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-

tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat

hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan

operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

c. Obstruksi pada kolon

Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan

nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang

hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau

peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan

nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum

obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan

usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup

ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon

terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus

halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan

valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering

mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi

dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan

menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan

tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic

sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa

menunjukkan adanya strangulasi.

VIII. Penatalaksanaan

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan

elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan

dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan

menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan

fungsi usus kembali normal.3

a. Persiapan penderita

Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan

diagnosis obstruksi usus secara lengkap dan tepat. Sering dengan

persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang

sama sekali. Persiapan penderita meliputi:

1. Dekompressi usus dengan suction, menggunakan NGT yang

dimasukkan dalam perut atau usus

2. Pemasangan kateter untuk mengukur urine output

3. Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa

4. Atasi dehidrasi

5. Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama

4 sampai 24 jam sampai saatnya penderita siap untuk operasi.

b. Operatif

Tindakan operatif untuk membebaskan obstruksi dibutuhkan bila

dekompresi dengan NGT tidak memberikan perbaikan atau

diduga adanya kematian jaringan. Pada umumnya dikenal 4

macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi

ileus:

1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan

tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari

jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi,

jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang

"melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor

intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari

tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat

anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan

kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,

invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa

obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif

bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena

keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif,

mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan

reseksi usus dan anastomosis.

IX. Komplikasi

Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus

kematian akibat ileus obstruktif. Isi lumen usus merupakan campuran

bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan

nekrotik dan darah. Usus yang mengalami perforasi mungkin

mengalami perforasi dan menggeluarkan materi tersebut ke dalam

rongga peritoneum yang menyebabkan peritonis. Tetapi meskipun

usus tidak mengalami perforasi, bakteri dapat melintasi usus yang

permeable tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui

cairan getah bening dan mengakibatkan syok septic.

Komplikasi lain yang dapat timbul antara lain syok

hipovolemia, abses, pneumonia aspirasi dari proses muntah dan dapat

menyebabkan kematian.

X. Prognosis

Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8%

asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan

pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan

meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya

baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.