Klasifikasi

Sebagian besar (±95%) tumor testis primer berasal dari sel

germinal sedangkan sisanya berasal dari non germinal. Tumor germinal

testis terdiri atas seminoma dan non seminoma.5

Tumor yang bukan berasal dari sel-sel germinal atau non germinal

diantaranya adalah tumor sel Leydig, sel sertoli, tumor kelenjar adrenal,

gonalobastoma dan tumor yang metastase ke testis.4,5

Pembagian tumor testis dapat dilihat pada gambar berikut ini.

Seminoma berbeda sifat-sifatnya dengan dengan non seminoma,

antara lain sifat keganasannya, respon terhadap radioterapi, dan prognosis

tumor. Secara histologis, seminoma dibagi ke dalam tiga golongan yang

berbeda : klasik (85%), anaplastik (10%) dan spermatositik (5%).

Seminoma anaplastik pada umumnya lebih agresif dan sangat potensial

untuk metastase. Berbeda dengan tipe spermatositik yang lebih rendah

1

Tumor Testis

Germinal

Non Germinal

Seminoma

Non Seminoma

SpermatositikAnaplastikKlasik

Karsinoma sel embrionalKoriokarsinamaTeratomaTumor yolk sac

Tumor sel leydigTumor sel sertoliGonadoblastoma

potensi untuk metastase, prognosis yang lebih baik dan sebagian besar

terjadi pada penderita dengan usia diatas 50 tahun.4

2.3 Gambaran klinis

Pasien biasanya mengeluh adanya pembesaran testis yang

seringkali tidak nyeri.3,5,8 Namun, 30% mengeluh nyeri dan terasa berat

pada kantung skrotum, sedang 10% mengeluh nyeri akut pada

skrotum.Oleh karena itu bila pasien dengan benjolan ditestis juga

mengeluhkan nyeri tidak serta merta menyingkirkan kemungkinan kanker

testis.3,5 Tidak jarang pasien mengeluh karena merasa ada massa di perut

sebelah atas (10%) karena pembesaran kelenjar para aorta, benjolan pada

kelenjar leher, dan 5% pasien mengeluh adanya ginekomestia.

Ginekomestia adalah manifestasi dari beredarnya kadar β HCG di dalam

sirkulasi sistemik yang banyak terdapat pada korikorsinoma.5

Gejala dan tanda lain, seperti nyeri pinggang, perut kembung,

sesak nafas atau batuk menunjukkan pada metastase yang luas.8

Pada pemeriksaan fisis testis terdapat benjolan padat keras, tidak

nyeri pada palpasi, dan tidak menunjukkan tanda transiluminasi.

Diperhatikan adanya infiltrasi tumor pada funikulus dan epididimis. Perlu

dicari kemungkinan adanya massa di abdomen, benjolan kelenjar

supraklavikuler, ataupun ginekomasti.3,5,8

2.4 Penanda tumor

Karsinoma testis germinal biasanya memproduksi penanda tumor

yang relatif spesifik dan jumlahnya dapat diukur menggunakan teknik

radioimmunoassay.4 Penanda tumor pada karsinoma testis germinal

2

bermanfaat untuk membantu diagnosis, penentuan stadium tumor,

monitoring respons pengobatan, dan sebagai indikator prognosis tumor

testis.4,5

Penanda tumor yang paling sering diperiksa pada tumor testis adalah:

1. αFP (Alfa Feto Protein)3,4,5,6

Alfa Feto Protein dengan berat molekul 70.000 adalah suatu penanda

glikoprotein yang secara normal diproduksi oleh yolk sac. Peningkatan

jumlah AFP mungkin berhubungan dengan beberapa keganasan (testis,

pankreas, hepar, gaster, dan paru), kehamilan normal, penyakit hati

dan tyrosinemia. AFP dapat diproduksi oleh oleh karsinoma

embrional murni, teratokarsinoma, atau tumor yolk sac, tetapi tidak

diproduksi oleh koriokarsinoma murni dan seminoma murni.4,5)

Penanda tumor ini mempunyai masa paruh 5-7 hari sehingga hal ini

dapat digunakan untuk mengevaluasi hasil pengobatan.4

2. HCG (Human Chorionic Gonadotropin) 3,4,5,6

HCG adalah suatu glikoprotein yang pada keadaan normal diproduksi

oleh jaringan trofoblas.5 Peningkatan kadar HCG dapat ditemukan

pada beberapa keganasan (testis,hepar, gaster, pancreas, payudara,

ginjal dan kandung kemih), dan orang yang menggunakan mariyuana.4

Penanda tumor ini meningkat pada semua pasien koriokarsinoma, pada

40%-60% pasien karsinoma embrional, dan 5%-10% pasien seminoma

murni. HCG mempunyai waktu paruh 24-36 jam.4,5

Secara ringkas nilai penanda tumor pada berbagai macam jenis tumor dapat dilihat pada tabel berikut. 5

Penanda Tumor Seminoma Non Seminoma

3

Non Chorio Ca Chorio Ca

αFP - ↑ 40-70% -

HCG ↑ 7% ↑ 25-60% ↑100%

Selain AFP dan HCG terdapat beberapa penanda tumor yang dapat

digunakan untuk kanker testis namun jarang digunakan yaitu laktat

dehidrogenase dan placental-like alkaline phospatase.6

2.5 Stadium tumor

Berdasarkan sistem klasifikasi TNM, penentuan T dilakukan setelah orkidektomi berdasarkan atas pemeriksaan

histopatologik.5

TNM

T Terbatas batas testis

Tis Intratubuler

T1 Testis dan Rete Testis

T2 Menembus tunika albuginea/epididimis

T4 Skrotum

N Penyebaran ke kelenjar limfe regional ( retroperitoneal)

N1 Tunggal ≤ 2 cm

N2 Tunggal ≥ 2 cm dan ≤ 5 cm

N3 ≥ 5 cm

M Penyebaran di atas kelenjar retroperitoneal/metastase hematogen

4

Beberapa cara penentuan stadium klinis yang lebih sederhana

dikemukakan oleh Boden dan Gibb, yaitu stadim A atau I untuk tumor

testis yang masih terbatas pada testis, stadium B atau Iiuntuk tumor yang

telah mengadakan penyebaran ke kelenjar regional (para aorta) dan

stadium C atau III untuk tumor yang telah menyebar keluar dari kelenjar

retroperitoneum atau telah mengadakan metastasis supradiafragma.

Stadium II dibedakan menjadi stadium IIA untuk pembesaran limfonudi

para aorta yang belum teraba, stdium IIB untuk pembesaran limfonudi

yang telah teraba (>10 cm).5

2.6 Penyebaran

Tumor testis pada mulanya berupa lesi intratestikuler yang

akhirnya mengenai seluruh parenkim testis. Sel-sel tumor kemudian

menyebar ke rete testis, epididimis, funikulus spermatikulus, atau bahkan

ke kulit skrotum. Tunika albuginea merupakan barier yang sangat kuat

bagi penjalaran tumor testis ke organ sekitarnya, sehingga kerusakan

tunika albuginea oleh invasi tumor membuka peluang sel-sel tumor untuk

menyebar keluar testis.5

Metastase tumor testis dapat diprediksi melalui susunan limfatik

retroperitoneal sampai nodus perivaskuler pada level hilum ginjal. Tumor

yang berkembang pada testis kanan metastase utama kelenjar limfe antara

aorta dan vena cava dibawah vena renalis dekstra. Tumor testis sebelah

kiri, metastase ke kelenjar limfe preaorta dan para aorta di sebelah kiri.6

Kecuali korio karsinoma, tumor testis menyebar melalui pembuluh

limfe menuju ke kelenjar limfe retroperitoneal (para aorta) sebagai stasiun

5

pertama, kemudian menuju ke kelenjar limfe mediastinal dan

supralavikula, sedangkan korio karsinoma menyebar secara hematogen ke

paru-paru,hepar dan otak.5

2.7 Penatalaksanaan

Pada dugaan tumor testis tidak diperbolehkan melakukan biopsi

testis, karena itu untuk penegakkan diagnosis patologi anatomi, bahan

jaringan harus diambil dari orkidektomi. Orkidektomi dilakukan melalui

pendekatan ingunial setelah mengangkat testis dan funikulus spermatikus

sampai anulus inguinalis internus.5

Dari hasil pemeriksaan patologi dapat dikategorikan antara

seminoma dan non seminoma. Jenis seminoma memberikan respon yang

cukup baik terhadap radiasi sedangkan jenis non seminoma tidak sensitif.

Oleh karena itu radaisi eksterna digunakan sebagai ajuvan terapi pada

seminoma testis. Pada non seminoma yang belum melewat stadium III

dilakukan pembersihan kelenjar retroperitoneal atau retroperitoneal

disection (RPLND). Tindakan diseksi kelenjar pada pembesaran aorta

yang sangat besar didahului dengan pemberian sitostatika terlebih dahulu

dengan harapan akan terjadi down staging dan ukuran tumor akan

mengecil. Sitostatiska yang diberikan di berbagai klinik tidak sama. Di

beberapa klinik diberikan kombinasi regimen PVB (Sisplatinum,

Vinblastin, dan Bleomisin). 5

6

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 STATUS PASIEN

MRS : Rabu,4 februari 2009.

Waktu Pemeriksaan : Rabu,4 februari 2009.

Bangsal : Cempaka

Identitas

Nama : Sdr. Sugiono

Usia : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Awang Long Rt.01 Bontang Baru

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Jawa

3.2 HASIL ANAMNESA

7

1. Keluhan Utama

Benjolan pada buah zakar sebelah kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keadaan ini dialami pasien sejak ± 3 bulan sebelum masuk rumah

sakit. Awalnya pasien merasakan buah zakar sebelah kanannya memiliki

ukuran sedikit lebih besar dibandingkan dengan buah zakar sebelah kiri.

Semakin lama pasien merasakan terdapat benjolan pada buah zakar sebelah

kanan semakin bertambah besar dan dirasakan agak berat pada kantung buah

zakar. Benjolan tidak dirasakan nyeri. Buang air kecil normal, tidak

nyeri,tidak ada darah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat trauma pada buah zakar. Pasien pernah

terjatuh saat mengendarai sepeda sehingga buah zakarnya terbentur rangka

sepeda.

Tidak ada riwayat buah zakar terlambat masuk ke dalam kantung buah

zakar.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

3.3 HASIL PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalisata

Keadaan Umum : Sakit ringan

BB = 70 Kg, TB = 170 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

8

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,50C

Kepala

o Konjungtiva anemis (-/-)

o Bibir sianosis (-)

Leher

o Pembesaran KGB (-/-), massa (-/-)

o Trakea teraba di tengah

Thoraks

Paru

I : Dada tampak simetris pada hemithoraks dextra dan sinistra,

tidak terlihat retraksi intercosta, ginekomastia (-)

Pa : Gerakan nafas teraba simetris pada hemithoraks dextra dan

sinistra, fremitus suara teraba simetris pada hemithoraks dextra

dan sinistra

Pe : Batas paru-hepar ICS VI dextra

A : Wheezing (-), Rhonki (-)

Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra

Pe : Batas jantung :

Batas jantung atas : ICS II sinistra

Batas jantung kanan : parasternal line dextra

Batas jantung kiri : ICS IV 2 cm lateral MCL sinistra

Batas jantung bawah : ICS V sinistra

A : S1/S2 normal, thrill (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen

9

o I :

Bentuk datar

Gerakan peristaltik tidak terlihat

Massa (-)

o Pa :

Soefel

Hepar tidak teraba

Lien tak teraba

o Pe : Timpani di seluruh abdomen

o A : Peristaltik usus normal

Ekstremitas atas dan bawah

o Edema (-)

o Sianosis (-)

o Hangat

Status Urologi

Flank Area

Massa (-)

Nyeri tekan (-)

Ginjal tidak teraba

Nyeri ketuk CVA (-)

Suprasimfisis

Massa (-)

Nyeri tekan (-)

Genitalia Eksterna

Circumsisi (+)

Meatus uretra eksterna normal

Nyeri tekan (-)

10

Skrotum

Asimetris, Dekstra lebih besar

dibanding sinistra.

Testis dekstra

Massa (+)

Ukuran 10 x 5 x 3 cm.

Konsistensi padat.

Nyeri tekan (-).

Transluminasi (-)

Rectal Touche (tidak dilakukan).

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Alfa Feto Protein (αFP) = 0,9 μg/mL

Human Chorionic Gonadotropin = 22,5 mIU/mL

3.5 DIAGNOSA

Diagnosa Kerja Sementara : Carcinoma Testis

3.6 PENATALAKSANAAN

Dilakukan Radikal Orchidektomi Dekstra

3.7 PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

Makroskopik :

Diterima jaringan lunak ukuran 9 cm x 7 cm x 3 cm pada

irisan terdapat massa menyerupai pusaran air putih abu-abu,

padat dan rapuh, massa mencapai rete testis.

Mikroskopik :

Sediaan jaringan tampak proliferasi sel-sel bulat yang atipik

dengan kromatin inti kasar, nucleoli eosinofil prominent,

11

mitosis banyak membentuk pola sarang-sarang yang dibatasi

sekat jaringan ikat fibrous yang diinfiltrasi sel-sel radang

limfosit cukup padat.

Diagnosa :

Seminoma

3.8 DIAGNOSA AKHIR

Seminoma Testis

3.9 RENCANA CT-Scan abdomen Radioterapi.

BAB 4

PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesa diketahui bahwa pasien seorang laki-laki berusia 27

tahun masuk RSUD AW. Sjahranie pada tanggal 4 Februari 2009 dengan keluhan

utama benjolan pada buah zakar sebelah kanan. Keadaan ini dialami pasien sejak

± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien merasakan buah zakar

sebelah kanannya memiliki ukuran sedikit lebih besar dibandingkan dengan buah

zakar sebelah kiri. Semakin lama pasien merasakan benjolan pada buah zakar

sebelah kanan semakin bertambah besar dan dirasakan agak berat pada kantung

buah zakar. Benjolan tidak dirasakan nyeri. Buang air kecil normal, tidak

nyeri,tidak ada darah.

Pasien memiliki riwayat trauma pada buah zakarnya. Pasien pernah

terjatuh saat mengendarai sepeda sehingga buah zakarnya terbentur rangka

sepeda. Pasien tidak memiliki riwayat buah zakarnya terlambat masuk ke dalam

kantung buah zakar. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

dengan pasien.

12

Dari pemeriksaan fisik pada status lokalis regio skrotalis pada inspeksi

didapatkan skrotum yang asimetris dimana skrotum sebelah kanan tampak lebih

besar dibandingkan yang sebelah kiri. Pada palpasi testis dekstra teraba massa

dengan konsistensi padat keras, ukuran 10 x 5 x 3 cm. Tidak ada nyeri tekan dan

pada pemeriksaan transluminasi (-).

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik mendukung ditegakkan bahwa

pasien menderita tumor testis. Hal ini sudah sesuai dengan literatur yang

menyebutkan bahwa pasien biasanya mengeluh adanya pembesaran testis yang

seringkali tidak nyeri .3,5,8 Meskipun demikian dalam literatur juga disebutkan

bahwa tidak semua penderita tumor testis tidak merasakan nyeri sebab data

menunjukkan terdapat 30% pasien dengan tumor testis mengeluh nyeri dan terasa

berat pada kantung skrotum, sedang 10% mengeluh nyeri akut pada skrotum.Oleh

karena itu bila pasien dengan benjolan ditestis juga mengeluhkan nyeri tidak serta

merta menyingkirkan kemungkinan kanker testis.3,5

Dari anamnesa diketahui bahwa pasien memiliki riwayat trauma pada

testis, menurut literatur tidak ada hubungan yang jelas antara trauma testis dengan

timbulnya keganasan pada testis. Namun , trauma yang menyebabkan testis

membengkak biasanya membuat pasien pergi untuk mencari pengobatan yang

pada akhirnya terbukti sebagai kanker testis.4 Beberapa faktor resiko lain yang

erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis adalah maldesensus

testis, atrofi atau infeksi testis, pengaruh hormon, genetik dan infertil.3,4,5 Namun

pada pasien ini tidak ditemukan adanya faktor resiko selain trauma pada testisnya.

Hasil anamnesa ini diperkuat dengan hasil pemeriksaan fisik dimana

skrotum tampak asimetris, dekstra lebih besar dibandingkan sinistra. Kemudian

13

pada pemeriksaan testis dekstra teraba massa dengan ukuran 10 x 5 x 3 cm dengan

konsistensi padat, tidak ada nyeri tekan dan transluminasi (-). Hal ini sudah sesuai

dengan literatur dimana Pada pemeriksaan fisis testis terdapat benjolan padat

keras, tidak nyeri pada palpasi, dan tidak menunjukkan tanda transiluminasi.3,5,8

Menurut literatur bila didapatkan gejala dan tanda seperti sesak nafas,

batuk, perut kembung dan ginekomastia menunjukkan adanya metastase yang

luas.8 Namun pada pasien ini tidak ditemukan adanya gejala dan tanda-tanda

tersebut.

Untuk mendukung anamnesa dan pemeriksaan fisik maka dilakukan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan penanda tumor. Penanda tumor yang

diperiksa pada pasien ini adalah Alfa Feto Protein (αFP) dan Human Chorio

Gonadotropin (HCG). Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai αFP

sebesar 0,9 μg/mL dan HCG sebesar 22,5 mIU/mL. Menurut literatur, kadar

normal αFP dan HCG pada laki-laki adalah <10 μg/mL untuk αFP dan < 5

mIU/mL untuk HCG.4 Dari data tersebut diketahui bahwa nilai αFP pasien ini

masih dalam batas normal, namun dari hasil pemeriksaan HCG didapatkan hasil

meningkat dari normal.

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka

dapat ditegakkan diagnosa pada pasien ini adalah kanker testis. Setelah

penegakkan diagnosis, dilakukan terapi definitif berupa radikal orkidektomi.

Menurut literatur radikal orkidektomi merupakan indikasi pada setiap tumor testis

sebagai tindakan pertama meskipun terdapat metastase yang luas.6

Untuk mendapatkan diagnosa pasti jenis kanker testis, maka dilakukan

pemeriksaan patologi anatomi. Dari hasil pemeriksaan patologi anatomi

14

didapatkan sediaan jaringan tampak proliferasi sel-sel bulat yang atipik dengan

kromatin inti kasar, nucleoli eosinofil prominent, mitosis banyak membentuk pola

sarang-sarang yang dibatasi sekat jaringan ikat fibrous yang diinfiltrasi sel-sel

radang limfosit cukup padat. Menurut literatur gambaran patologi anatomi seperti

ini menunjukkan suatu keganasan testis jenis seminoma.4

Setelah ditegakkan diagnosa seminoma testis maka selanjutnya pasien

direncanakan untuk dilakukan radioterapi. Hal ini sesuai dengan literatur yang

mnyebutkan bahwa kanker testis jenis seminoma merupakan kanker testis yang

radiosensitif dan kemosensitif.5

Pasien juga direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan CT-Scan abdomen

untuk mencari apakah terdapat penyebaran tumor ke retroperitonium. Menurut

literatur bila didapatkan metastase tumor ke kelenjar retroperitoneal maka dapat

dilakukan tindakan retroperitoneal lympnode disection (RPLND) yaitu suatu

tindakan untuk membersihkan kelenjar retroperitoneal.4,5,6

15

BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Kanker testis merupakan salah satu bentuk keganasan yang relatif

jarang ditemukan. Keganasan ini banyak ditemukan pada laki-laki usia 15-

35 tahun. Sebagian besar (95%) keganasan testis primer berasal dari sel

germinal sedangkan sisanya berasal dari non germinal. Tumor germinal

testis terdiri atas seminoma dan non-seminoma. Kedua jenis tumor ini

berbeda sifat-sifatnya antara lain sifat keganasannya, respon terhadap

radioterapi dan prognosis tumor.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdoljalal M, Mohammad JK. Testicular cancer incidence in South East of Caspian Sea, Iran. Epidemiological report. Journal of Chinese Clinical Medicine Volume 3, 2008.

2. Andrea S, Wolfgang A, et al. Undescended testis and the risk of testicular cancer : importance of source and classification of exposure information. International Epidemiological Association. International Journal of Epidemiology, 2001. 30 : 1050 - 1056.

3. Timothy G, Testis cancer: Rare, but curable with promp referral.Cleveland Clinic Journal of Medicine,2007. 74:11

4. Daniel J, Cargrove, Josep DS. Testicular Tumors in : Daniel Nachneim, Urological Oncology. Texas, Landes Bioscience,2005.

5. Basuki BP. Dasar-dasar Urologi. Jakarta,CV Sagung Seto Jakarta,2007.

6. Lippincot W & Wilkins. Handbook of urology : diagnosis and therapy. Philadelphia,2004.

7. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran : Fungsi Reproduksi dan Hormonal Pria (dan kelenjar pineal), Jakarta, EGC,1997.

8. Wim de Jong & Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi ke-2. Jakarta, EGC,2004.

17

18