BAB 1Tinjauan Umum

MasalahKetika memasuki periode teknologi modern dalam perinatologi, kita dengan rendah hati menyadari kenyataan bahwa Amerika Serikat berada pada urutan keduapuluh diantara negara-negara berkembang yang mempunya angka kematian bayi yang rendah. Beberapa daerah urban terbesar mempunyai angka kematian bayi sebanding dengan negara dunia ketiga. Komisi Nasional untuk Pencegahan Kematian Bayi melaporkan dalam Troubling Trend: The Health of America s Next Generation (Pebruari 1990) bahwa beberapa trend negatif telah diidentifikasi dan mendorong pcrhatian terhadap perawatan ibu dan bayi di masa mendatang. Trend tersebut adalah: Mortalitas bayi tetap tinggi dengan angka kematian bayi 10,1 per 1000 bayi lahir hidup pada tahun 1987 dan menurun dan 4,7% pertahun pada tahun 1970 sampai 2,7% per tahun pada tahun 1980. Tidak ada penurunan persentase bayi berat lahir rendah, yang merupakan faktor utama penyebab kematian dan kecacatan bayi Meningkatnya perbedaan mortalitas bayi antara kulit putih dan kulit herwarna. Meningkatnya jumlah kehamilan risiko-tinggi yang berhubungan, dengan meningkatnya AIDS, sifilis, dan ibu-ibu melahirkan yang berusia belasan tahun. Tingginya persentase kelahiran oleh ibu-ibu dengan perawatan prenatal yang tidak adekuat, termasuk yang terlambat dirawat atau tidak dirawat sama sekali.

Koinisi menemukan bahwa biaya yang mahal dan teknologi perinatal tiiggi tidak bisa diandalkan untuk menurunkan mortalitas bayi di masa mendatang Kesimpulan akhir dan rekomendasi laporan tersebUt adalah bahwa jawaban untuk membalikkafl trend-trend yang bermasalah tahun 1980-an terletak pada komitmen bangsa untuk memberikan kemudahan bagi peraWatan kebidanan dan anak yang Iebih awal pada semua ibu dan bayi dan menciptakan ibu-ibU dan bayi yang sehat dan sejahtera yang menjadi prioritas nasional. Informasi ini bisa membantu melihat cakupan masalah yang berhu bungan dengan keadaan neonatUS, meskipun mereka dibantu dengan penggunaan alat-alat dengan teknologi tinggi selama periode perinatal dan neonatal, keadaan neonatUS yang baik belum tentu terjamin. Saat ini ter dapat pameran teknik-teknik biofisik, biokimia, dan elektronik yang memantaU janin selama periode antepartum dan intrapartUm.

Tinjauan SejarahDenyut jantung janin pertama kali didengar dan digambarkan pada abad ke- 17. Secara bertahap selama 200 tahun kemudian, para dokter menggam barkan denyut atau bunyi jantung janin dan bunyi yang ditimbulkan oleh darah dalam arteri-arteri uterus gravidus (uterine souffle) dalam jurnal kedokterafl. Kemudian pada tahun 1917 Dr. David Hillis, seorang abli kebidanan di Rumah Sakit Chicago Lying-In, melaporkan penggunaan stetoskop kepala atau fetoskop. Kepala bagian dan institusi yang sama, Dr. J.B. Delee, menerbitkan laporan mengenai penggunaan instrumen yang sama untuk mengauskultasi jantung janin. Kontroversi berkembang ketika Dr. Delee mengklaim bahwa ja rnempunyai ide tersebut sebelum Dr. Hillis. Instrumen yang sekarang kita kenal sebgai fetoskop menjadi dikenal sebagai stetoskop DeLee-FlilIis dan pada dasrnya tetap tidak berubah baik desain maupun penggunaaaNnya. Gerakan ke tingkat teknologi yang lebih tinggi dimulai pada tahun 1958 ketika Dr. Edward Hon dan Sekolah Kedokterafl UniversitaS Yale menerbitkan sebuah laporan tentang pemantaUafl ejektrokardiografi j anin kontinu dan abdomen maternal. Dr. Caldeyro-Barcia dan Uruguay dan Dr. Hammacher dan Jerman melaporkan observaSi mereka tentang pola denyut jantung janin yang dihubungkan dengan distres janin pada tahun 1966 dan 1967. Pada tahun 1968, Dr. Ralph Benson dkk melaporkan hasil penelitian kolaboratif oleh Institut Nasional Penyakit Neurologi dan Kebutaan, 24.863 persalinan telah dievaluasi, dan telah ditunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara denyut jantung janin yang diukur dengan fetoskop dengan kondisi neonatus, kecuali pada kondisi-kondisi yang ekstrim. Kondisi ekstrim ini hampir selalu bradikardi janin yang diauskultasi sebelum ke jadian terminal. Sepuluh tahun sebelum Benson, Hon menemukan penghitungan denyut jantung janin yang kurang reabilitasnya ketika ia nienanyakan 15 ahli kebidanan untuk menghitng beberapa frekuensi dan kaset rekaman jantung janin, dan mereka menemukan perbedaan yang besar dalam penghitungan. Karena peneliti di seluruh dunia membuat observasi yang sama dan deselerasi dan fluktuasi denyut jantung janin dan nilai dasar aturan terminologi yang membingungkan mulai terjadi. Pada konferensi inter nasional tentang pemantauan denyut jantung janin pada bulan Desember 1971 di New Jersey, clan kemudian pada Maret 1972 di Amsterdam, Dok tor Hon, Caldeyro-Barcia, dan teman sejawatnya mengembangkan nomen kiatur standar untuk pemantauan denyut jantung janin. Namun persetujuan tentang kecepatan kertas dan skala umum tidak tercapai dan tetap agak berubah-ubah selama tahun 1970-an. Sejak generasi pertama dan tersedianya monitor janin komersial pada akhir tahun 1960, perkembangan teknologi telah memperbaiki kualitas dan akurasi pencatatan. Saat ini terdapat perkembangan monitor denyut jan Lung janin di pasaran dengan beberapa variasi kemampuan, namun metn punyai komponen dasar yang sama. Pemantauan denyut jantung janin elektronik diterima secara luas pada tahun 1970-an dengan mayoritas pasien dipantau selama atu sebagian dan persalinan n-iereka. Harapan pada teknologi ihi adalah bahwa alat ini dapat mencegah semua atau kasus yang kehanyakan serebral palsi. Lagi pla, diharapkan bahwa pemantauan janin elektronik akan lebih sensitif dan akurat dibanding dengan auskultasi intermiten dalam mendeteksi pola denyut jantung janin yang menunjukkan bahaya janin.

Penemuan dan Kontroversi Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perubahan ata ter dapat sedikit peningkatan pada insidens serebral palsi pada waktu 25 tahun yang lalu, selama pemantauan denyut jantung janin elektronik dignakan. Adalah sulit untuk menentukn apakah peningkatan perawatan intrapartum dan intervensi yang tepat untuk pola denyut jantung abnormal mempuni hubungan antara denyutjantung janin yang diukur dengan fetoskop dengan kondisi neonatus, kecuali pada kondisi-kondisi yang ekstrim. Kondisi ekstrim ini hampir selalu bradikardi janin yang diauskultasi sebelum ke jadian terminal. Sepuluh tahun sebelum Benson, Hon menemukan penghitungan denyut jantung janin yang kurang reabilitasnya ketika ia nienanyakan 15 ahli kebidanan untuk menghitng beberapa frekuensi dan kaset rekaman jantung janin, dan mereka menemukan perbedaan yang besar dalam penghitungan. Karena peneliti di seluruh dunia membuat observasi yang sama dan deselerasi dan fluktuasi denyut jantung janin dan nilai dasar aturan terminologi yang membingungkan mulai terjadi. Pada konferensi inter nasional tentang pemantauan denyut jantung janin pada bulan Desember 1971 di New Jersey, clan kemudian pada Maret 1972 di Amsterdam, Dok tor Hon, Caldeyro-Barcia, dan teman sejawatnya mengembangkan nomen kiatur standar untuk pemantauan denyut jantung janin. Namun persetujuan tentang kecepatan kertas dan skala umum tidak tercapai dan tetap agak berubah-ubah selama tahun 1970-an. Sejak generasi pertama dan tersedianya monitor janin komersial pada akhir tahun 1960, perkembangan teknologi telah memperbaiki kualitas dan akurasi pencatatan. Saat ini terdapat perkembangan monitor denyut jan Lung janin di pasaran dengan beberapa variasi kemampuan, namun metn punyai komponen dasar yang sama. Pemantauan denyut jantung janin elektronik diterima secara luas pada tahun 1970-an dengan mayoritas pasien dipantau selama atu sebagian dan persalinan n-iereka. Harapan pada teknologi ihi adalah bahwa alat ini dapat mencegah semua atau kasus yang kehanyakan serebral palsi. Lagi pla, diharapkan bahwa pemantauan janin elektronik akan lebih sensitif dan akurat dibanding dengan auskultasi intermiten dalam mendeteksi pola denyut jantung janin yang menunjukkan bahaya janin. Penemuan dan Kontroversi Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perubahan ata ter dapat sedikit peningkatan pada insidens serebral palsi pada waktu 25 tahun yang lalu, selama pemantauan denyut jantung janin elektronik dignakan. Adalah sulit untuk menentukn apakah peningkatan perawatan intrapartum dan intervensi yang tepat untuk pola denyut jantung abnOrmal mempuni kontribusi untuk menurunkan serebral palsi, karena meningkatnya angka kehidupan untuk bayi-bayi dengan berat badan sangat rendah dan pe ningkatan perawatan neonatuS untuk kasus bayi dengan asfiksia. Penelitian terdahulu telah rnenghubungkan pola denyut jantung janin abnormal dengan nilai Apgar yang rendah, asidosis janin dan neonatus, morbiditas, dan mortilitas. Angka kematian bayi menurun antara tahun 1970 dan 1987 dan 20,0 menjadi 10,1 per 1000 kelahiran hidup. Bahkanselama periode ini angka seksio meningkat karena variasi faktor factor terrnasuk perubahan praktek kedokterafl seperti tindakan seksio sesar untuk presentasi bokong dan penghentian penggunaafl cunam tatkala kepala masuk dasar panggul. Hal ini disarankan karena terdapat hubungan antara peningkatan frekuenSi seksio sesar dan penggunaaafl monitor janin elek tronik. Pemerintah dan kelompok konsumen mempUnYai pemikiran yang kritis meskipun kenyataanflya terdapat penurunan mortalitas perinatal. Frekuesi seksio sesar dilakukan bervariasi diantara institusi karena per bedaan demografi yang ditetapkafl, tetapi variabel lainnya adalah kemam puan staf untuk menginterPretasi pola denyut jantung janin. Kritik dan kelompok harus ditanggapi oleh insitusi dimana personil yang belum ter Iatih dengan baik dan tidak adanya peningkatafl kualitas tindakan seperti membahas catatan oleh multidisiplin dan dokter dan perawat untuk pasien pasien yang menjalani seksio sesar karena distres janin berdasarkan inter pretaSi pola monitor janifl. Anggapafl bahwa pemantaUafl janin elektronik lebih sensitif dan akurat daripada auskultasi intermiten dalam mendeteksi pola denyut jantung janin yang menunjukkan bahaya janin tidak didukung oleh penelitian prospektif yang random. Pada kenyataannya terdapat dati, yang mendukung kesim pulan bahwa auskultasi intermiten sama dengan pemantauafl janin elek tronik yang kontinu. Harus diperhatikan hahwa mayoritas penelitian ini dilakukan dengan rasio perawat pasien satu banding satu Karena jumlah pasien yang melahirkan pada waktu yang bersamaan berfluktuasi, sangat sulit untuk memberikan perawatan dengan rasio satu banding satu meng ingat faktor pegawai dan faktor biaya. Pemantauan denyut jantung janin elektronik telah diterima dan di gunakan secara luas di bagian obstetri, nanlun masih ada keraguan bahwa aIa ini akan ditinggalkan oleh penggunaafl auskultasi, karena hubungan nya dengan implikasi ekonomi yang berhubungan dengan ketenagaan. AlI%kiIIlasi, hagaimanapUn merupakan alternatif yang viabel untuk peman Imili rlekl,uiik dan akan dibahas pada Bab 3.

BAB 2Dasar Fisiologis untuk Pemantauan

Pemantauan janin elektronik (PIE) memberikan teknik pengkajian fisiologi uterofetopiasenta dan mmbantu menunjukkan keadekuatan oksigeniasi janin. Karakteristik pola denyut jantung janin (DJJ) diperlihatkan sebagai akibat dan stres hipoksia dan non-hipoksia atau stimulasi pada bagian uterofetopiasenta. Oieh karena itu, penting untuk memiliki pemahaman dasar tentang faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenisasi janin, termasuk sirkulasi uteroplasenta dan fisiologi pengaturan DJJ.

Plasenta dan Ruang Interviu Plasenta berfungsi menghubungkan sirkulasi maternal dan janin. Darah yang mengandung oksigen dialirkan kejanin meiaiui vena urn bilikalis. Darah yang kurang mengandung oksigen kembali ke viii korion piasenta meiaiui dua arteri umbilikalis. Vili korion adaiah cabang-cabang pembuluh darah plasenta yang sangat kecil yang meluas masuk ke dalam ruang interviu. Darah maternal mengalir ke arab atas dan arteriola spiral uterus dan menyebar secara acak ke lateral menuju ke ruang interviu, me ngelilingi dan membasahi seluruh vili. Meskipun darahjanin dan maternal terpisah oleh membran tipis dan tidak tercampur, beberapa mekanisme terjadi dengan cara pertukaran zat melewati membran plasenta. Mekanisme yang terjadi di dalam ruang interviu Ruang interviu bekerja ebagai depot untuk pertukaran oksigen dan nutrient dan memungkinkan eliminasi sisa-sisa metabolisme. Bersarna-sarna de ngan viii korion, ruang interviu berfungsi sebagai paru-paru, saluran pen cernaan, ginjal, kulit (untuk pertukaran panas), sawar infeksi, dan meng atur keseimbangan asam-basajanin (Tabel 2-l).Sekitar 700 sampai 800 ml darah (10%-15% dan curah jantung mater nal) mengalir ke uterus setiap menit. Hampir 80% dan darah ini berada di dalam ruang interviu.Pertukaran GasPengangkutan dan perpindahan gas-gas pernapasan sangat penting untuk kehidupan janin. Pertukaran oksigen dan karbon dioksida adalah proses yang kompleks yang tergantung, pada beberapa faktor fisiologi dan bio kimia Faktor tersebut adalah abran darah di ruang intervili kapasitas di fusi plasenta daerah dan vaskulanitas plasenta, ketipisan dan permeabilitas membran, tekanan oksigen uterus dan pembuluh darah umbilikalis, afinitas hemoglobin dan konsentrasi hemoglobin dan darah maternal dan janin dan aliran darah pada tau pusat janin. Aliran darah di ruang interviu telah dijelaskan. Berikut ini adalah penjelasan tentang faktor-faktor lainnya.

Kapasitas difusi plasenta Kapasitas difusi plasenta mengatur kecepatan perpindahan oksigen dengan gradien konsentrasi dan kecepatan aliran darah. Oksigen berdifusi dan

Tabel 2-1 Mekanisme yang terjadi dalam ruang intervili DifusiPerpindahan zat-zat dan satu daerah ke daerah lain yang melawan gradien konsentrasi, membutuhkan pembawa molekul dan energi.

OksigenKarbondioksidaIon-ion kecil rendah sepanjang gradien (natriUm kior)

Difusi yang difasilitasi

Zat-zat meninggalkan dasar gradien konsentrasi, kemungkinan molekul pembawaGlukosa Karbohidrat

Transpor aktif

Perpindahan zat-zat dari satu daerah ke daerah lain yang melawan gradient konsentrasi membutuhkan pembawa molekul dan energiAsam amino. Vitamin yang larut dalam air Ion-ion besar (kalsium, besi yodium)

Aliran massa Perpindahan zat-zat oleh gradient hidrostatik atau osmotic Air Elektrolit terlarut

PinositosisPerpindahan za-zat yang kecil, yang meliputi partikel-partikel melewati selImunoglobulin Protein serum

Kerusakan atau kebocoran

Kerusakan kecil pada membrane plasenta yang memungkinkan lewatnya zat-zatSel-sel darahatau plasma dan maternal atau janin (potensial mengakibatkan iso imunisasi)

darah maternal, yang mempunyai tekanan parsial tinggi, menuju ke darah janin, yang mempunyai tekanan yang lebih rendah. Kecepatan aliran darah maternal dan janin dapat berubah oleh menurunnya tekanan darah mater nal, seperti yang terjadi pada hipotensi telentang dan setelah anestesi re gional seperti anestesi spinal, kaudal, atau epidural; latihan maternal, hipertonus uterus atau polisistole, penurunan daerah permukaan plasenta (abrupsi atau infark plasenta); atau oleh peningkatan tekanan darah, seperti yang terjadi pada preekiamsia atau obat-obatan vasokontriksi.