Portofolio No. 10

Nama Peserta: dr. Ngakan Putu Wiga Kusuma Wibawa

Nama Wahana: RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Topik: Hernia Scrotalis Sinistra

InkarserataTanggal (kasus): 04 Maret 2015

Nama Pasien: Tn. S No. RM: 13.49.48

Tanggal Presentasi:

29 April 2014

Nama Pendamping:

Dr. Hambrah Sri Atriadewi

Tempat Presentasi: RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Objektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Tn. S, 55 tahun, terdapat benjolan dan nyeri pada buah zakar kiri

memberat sejak 10 jam SMRS

Tujuan: diagnosa dan tatalaksana awal pada Hernia

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas:Diskusi Presentasi dan

diskusi

Email Pos

Data pasien:Nama: Tn. S

Nomor Registrasi: 13.49.48

Nama klinik: UGD RS. Dr. Esnawan Antariksa

Telp:Terdaftar sejak: 04 Maret 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Pasien datang mengeluh terdapat benjolan pada buah zakar sebelah kiri sejak 10

jam SMRS. Benjolan dikatankan terasa nyeri. Benjolan timbul setelah pasien mengangkat

beban berat. Selain itu pasien juga mengeluh terdapat mual dan muntah. Muntah sebanyak

1x berisi air sedikit, sehingga pasien tidak bisa makan dan hanya bisa sedikit minum. Pasien

tidak bisa BAK, BAB dan flatus. Pasien mengaku tidak ada riwayat batuk dan sering

mengejan. Tidak terdapat demam. Buah zakar sebelah kanan dikatakan normal.

2. Riwayat Pengobatan:

Untuk benjolan dan nyeri yang dirasakan pasien pada buah zakar nya, pasien tidak ada

meminum obat atau melakukan tindakan apapun. Karena kesakitannya pasien dan keluarga

langsung membawa pasien ke UGD.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mempunyai riwayat penyakit serupa kira-kira sejak 20 tahun yang lalu tetapi

biasanya bisa masuk sendiri. Riwayat kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung,

penyakit ginjal, alergi, asma, operasi disangkal. Pasien mempunyai riwayat TB paru pada

saat muda, sudah berobat rutin di puskesmas dan sudah dinyatakan sembuh.

4. Riwayat keluarga:

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.

5. Riwayat pekerjaan dan sosial:

Pasien adalah seorang pedagang di pinggir jalan dan sering mengangkat barang berat

seperti kerdus dan krat minuman. Pekerjaan ini sudah dilakukan sudah sejak masih muda.

Pasien merokok 1 bungkus sehari dan tidak terdapat riwayat minum alkohol.

6. Pemeriksaan Fisik:

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan umum : tampak sakit berat

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 90x/menit, teratur, isi cukup

Suhu : 36.4°C

Pernapasan : 25x/menit

Habitus : BB 65 kg, TB 165 cm, IMT 23.8 km/m2

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, visus bedside 6/6, lapang

2

pandang tidak menyempit

THT : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di tengah

Thorax : Jantung : S1-S2 normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Paru : vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada mengi

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan positif kuadran kiri bawah, hepar dan

limpa tidak teraba, bising usus positif minimal, terpadat

benjolan pada inguinal

Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time<2 detik, tidak ada edema

Status Lokalis : Skrotum sinistra: Terdapat benjolan sebesar 20x15cm, nyeri

dan teraba hangat, bising usus positif minimal.

Tes transiluminasi: (-)

Daftar Pustaka:

1. Samsuhidajat R, de Jong W ; “Buku Ajar Ilmu Bedah”,edisi 2:2004, Jakarta : EGC.

2. Lawrence W, May, Gerard M Dohery; “Current Surgical Diagnosis and Treatment”,eleventh

edition; Page ;649-654.

3. McIntosh A, Hutchinson A, Roberts A, Wither H , “Evidence Based Management of Groin

Hernia in Primary Care-a systematic review”, 17 : 442-447 Oxford University Press, 2000.

4. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.

Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

5. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth

edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

6. Inguinal Hernia: Anatomy and

Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_

7. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical

Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-789.

Hasil Pembelajaran:

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

3

1. Subjektif: Seorang laki-laki 55 tahun datang ke UGD RS Dr. Esnawan Antariksa dengan

keluhan utama sejak 10 jam SMRS pasien merasa terdapat benjolan pada buah zakar

sebelah kiri dan terasa sangat nyeri yang dirasakan setelah mengangkat beban berat.

Terdapat riwayat keluhan serupa sudah selama 20 tahun sebelumnya tetapi biasanya

benjolan masuk sendiri saat tidur. Terdapat keluhan tambahan seperti mual dan muntah,

tidak bisa BAK, BAB dan flatus. Pasien mempunyai riwayat TB paru tetapi sudah sembuh.

Riwayat keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa. Pasien merupakan perokok

aktif, pekerjaan pasien adalah pedagang yang sering mengangkat beban berat.

2. Objektif: Kompos mentis, tekanan darah 150/90 mmHg, abdomen datar, supel, nyeri

tekan positif, hepar dan limpa tidak teraba, bising usus positif minimal, terdapat

benjolan pada inguinal, status lokalis pada skrotum sinistra terdapat benjolan sebesar

20x15cm, nyeri dan teraba hangat, bising usus positif minimal, tes transiluminasi: (-).

3. Assessment: Hernia scrotalis sinistra inkarserata (pembahasan terlampir)

4. Plan: (pembahasan terlampir)

Tata laksana awal dan persiapan operasi:

- Posisi tredenburg

- IVFD RL 30 tpm

- Pasang NGT untuk dekompresi dan mencegah aspirasi

- Pasang Kateter untuk monitoring cairan

- Laboratorium (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

- Foto thoraks

- EKG

- Konsul jantung

- Puasa

4

Terapi:

Farmakologis:

- Ceftriaxone 1x1gr inj

- Ketorolac 2x30mg inj

Nonfarmakologis:

- Edukasi kondisi penyakit saat ini dan komplikasi yang mungkin terjadi

- Edukasi akan dilakukan operasi segera

- Modifikasi gaya hidup mengangkat beban berat dengan cara yang benar

Operatif:

- Rencana operasi CITO

5

PEMBAHASAN

DIGNOSIS DAN PENANGANAN HERNIA

Kasus yang diangkat adalah seorang pria berusia 55 tahun yang datang ke UGD RSAU Dr.

Esnawan Antariksa pada 04 Maret dengan keluhan utama terdapat benjolan pada buah zakar kiri dan

terasa bertambah nyeri sejak 10 jam SMRS. Pasien sering mengalami hal serupa, tetapi kali ini benjolan

tidak kunjung masuk dan terasa makin lama makin nyeri. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual dan

muntah sebanyak 1 kali berisi air sedikit sehingga nafsu makan pasien menurun tetapi masih bisa

minum. Pasien mengaku sebelum timbul benjolan pasien mengangkat beban berat dimana pasien

adalah seorang pedagang yang biasa mengangkat barang dagangan yang berat. Pasien merasakan nyeri

yang hebat sehingga hari itu dibawa ke UGD. Pasien memang mempunyai riwayat penyakit yang sama

sebelumnya, pasien mengaku sudah 20 tahun memiliki penyakit serupa tetapi biasanya bisa masuk

dengan sendirinya dan tidak merasa nyeri. Karena tidak terlalu menyebabkan keluhan yang berarti

pasien tidak berobat saat itu. Pasien juga tidak mencoba untuk mengobati penyakitnya atau tidak

melakukan tindakan untuk penyakitnya tersebut. Pasien juga mengaku sejak timbul benjolan tersebut

tidak bisa untuk BAB, BAK dan flatus. Pasien tidak memiliki riwayat sering mengejan atau batuk tetapi

dahulu pasien memiliki riwayat penyakit TB paru tetapi sudah berobat rutin dan sudah dikatakan

sembuh total oleh dokter.

Diagnosis hernia scrotalis sinistra inkarserata ditegakkan dari anamnesa terdapat keluhan

pasien berupa terdapat benjolan pada buah zakar yang dirasakan setelah mengangkat beban berat.

Sebelumnya sering mengalami hal serupa tetapi biasanya hilang sendiri saat berbaring. Selain itu juga

terdapat keluhan mual muntah serta terdapat nyeri hebat di daerah benjolan. Pada pemeriksaan lokalis

ditemukan benjolan sebesar 20x15cm di daerah scrotum sinistra, nyeri dan teraba hangat, bising usus

positif minimal, tes transiluminasi: (-).

Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah

dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri dari tiga bagian, yaitu cincin, kantung dan isi hernia.

Hernia inguinalis lateralis (HIL) adalah suatu penonjolan dinding perut yang terjadi di daerah inguinal

disebelah lateral pembuluh epigastrika inferior. Hernia jenis ini disebut juga indirect hernia atau hernia

tidak langsung karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Hal ini

untuk membedakannya dengan hernia direk atau medialis yang langsung menonjol pada trigonum

6

Hesselbach. Cincin atau tempat masuknya hernia jenis ini adalah melalui anulus inguinalis profundus

(internus) menelusuri kanalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis superficial (externus).

Apabila penonjolan cukup panjang hernia ini dapat mengikuti funiculus spermaticus sehingga dapat

masuk ke scrotum dan disebut hernia scrotalis.

Anatomi

Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral

oleh anulus inguinalis internus yang merupakan

bagian terbuka dari fasia transpersalis dan

aponeurosis muskulo-tranversus abdominis. Di

medial bawah, di atas tuberkulum, kanal ini

dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus,bagian

terbuka dari aponeurosis muskulo-oblikus

eksternus. Atapnya adalah aponeurosis muskulo-

oblikus eksternus, dan di dasarnya terdapat 10

ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan.

Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari peritonium melalui

anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia

masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis

eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.

Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di

bawah lipatan adalah hernia femoralis. Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian

bawah dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju

ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen rotundum uteri,

dari uterus ke labium majus. Selain itu, saluran ini dilewati nervus Ilioinguinalis pada kedua jenis

kelamin.

Panjang kanalis inguinalis pada dewasa adalah sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis

profundus/interna sampai annulus inguinali superfisialis/eksterna. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan

tepat di atas ligamen inguinalis. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat

posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis pada usia ini sangat pendek.

Kemudian, annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan.

7

Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, terletak

sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah

medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia

spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamen rotundum rotundum uteri pada

wanita.

Annulus inguinalis externa merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbach’s triangle) pada

aponeurosism. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus

merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial

adalah m. rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior adalah ligamen inguinalis.

Kanalis inguinalis dibentuk atas dinding anterior, posterior, superior, dan inferior. Dinding anterior

dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat pada 1/3 lateral oleh

serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior kanalis inguinalis

dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat cojoint tendon di 1/3 medial. Cojoint tendon adalah

gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis yang melekat

pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh

ligamentum inguinalis, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus

abdominis danm.transversus abdominis.

Gambar 1. Hesselbach’s triangle

Hernia inguinalis dapat langsung (direk) dan dapat pula tidak langsung (indirek). Kantong dari

hernia inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral terhadap pembuluh

epigastrika inferior, dan akhirnya kearah skrotum. Kantong dari hernia inguinalis direk menonjol secara

8

langsung melalui dasar kanalis inguinalis, medial terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang

turun kearah skrotum. Hernia femoralis hampir selalu terlihat sebagai massa yang irredusibel, meskipun

kantongnya makin kososng, karena lemak dam kelenjar limfe dari kanalis femoralis melingkari kantong.

Kelenjar limfe tunggal yang membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat cepat.

Kantong hernia indirek sebenarnya adalah suatu proses vaginalis yang berdilatasi secara

persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum.

Pada anulus profunda, kantong mengisi sisi anterolateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali

berkaitan dengan kantong indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut

bukan tumor.

Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum dan ureter dapat tergelincir

ke dalam kantong indirek. Dalam kantong itu, organ-organ tersebut menjadi bagian dari dinding kantong

dan rentan terhadap cedera selama perbaikan.

Kantong hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach;

menonjol secara langsung dan kantong hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus eksternus.

Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui

anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen kosong dari

kantong hernia direk.

Kantong hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial

sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang tersebar

disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan

peritoneal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi.

Gambar 2. Canalis Inguinalis

9

Tadi sudah disebutkan secara definisi Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu

rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Berasal dari bahasa latin

herniae, yaitu menonjolnya isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah pada dinding rongga.

Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini

sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus. Pada hernia abdomen, isi

perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.

Hernia terdiri atas :

1. cincin

2. kantong

3. isi hernia

Gambar 3. Kantung Hernia

Klasifikasi

Hernia ditinjau dari letaknya dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu :

1. Hernia eksterna Hernia yang menonjol namun tonjolan tersebut tampak dari luar yaitu hernia

inguinalis lateralis (indirek), hernia inguinalis medialis (direk), hernia femoralis, hernia umbilikalis,

hernia supra umbilikalis, hernia sikatrikalis, dan lain – lain.

2. Hernia interna Hernia yang tonjolannya tidak tampak dari luar, yaitu hernia obturatorika, hernia

diafragmatika, hernia foramen Winslowi dan hernia ligamen treitz.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :

10

1. Hernia bawaan (kongenital)

2. Hernia yang didapat (akuisita)

Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi :

1. Hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada

diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).

2. Hernia inguinal

3. Hernia umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar)

4. Hernia femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :

a. Hernia reponibel; bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan

dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala

obstruksi usus.

b. Hernia ireponibel; bila isi kantong hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga

perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.

Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

c. Hernia inkarserata

Bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat

kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase.

d. Hernia strangulata

Bila isinya terjepit oleh cicin hernia sehingga kantong terperangkap dan tidak dapat kembali

ke dalah rongga perut. Dan terjadi gangguan pasase serta vaskularisasi pada isi hernia.

Epidemiologi

Hampir 75 % dari hernia terjadi di daerah sekitar lipat paha/groin hernia (inguinalis lateralis,

inguinalis medialis dan femoral). Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, dimana

hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada

di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1.

Hernia inguinalis lateralis dapat dijumpai pada setiap usia. Insiden HIL bertambah seiring

peningkatan umur. Hampir seluruh tipe hernia inguinal pada anak-anak adalah tipe indirek. Pada orang

dewasa insiden groin hernia 12 kali lebih banyak pada laki-laki dibandingkan pada perempuan dengan

11

angka 70 per 10.000 pada umur 45-64 dan meningkat menjadi 150 pada umur di atas 75 tahun

(McIntosh et al, 2000). Prevalensi laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Insiden hernia

inguinalis pada bayi dan anak antara 1 sampai 2 %. Kemungkinan terjadi pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-

25 % dan bilateral 15 %.

Etiologi

Secara umum hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau sebab yang di

dapat. Pada orang yang sehat terdapat tiga mekanisme yang dapat mencegah hal ini, yaitu kanalis

inguinalis yang berjalan miring, struktur musculus oblique internus abdominis yang menutup anulus

inguinalis ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat yang mampu menutup trigonum

Hesselbach yang umumnya tidak berotot. Gangguan dari ketiga mekanisme ini menyebabkan terjadinya

hernia.

Hal penting dalam patofisiologi terjadinya HIL adalah proses terbentuknya cincin hernia. Pada

HIL cincin hernia dibentuk oleh anulus internus. Faktor-faktor yang menyebabkan terbukanya anulus

berperan dalam terjadinya defek. Faktor yang dipandang berperan sebagai kausal adalah prosesus

vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan intra abdominal, dan kelemahan dinding perut karena usia.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut bagian yang membatasi anulus internus juga ikut kendur

dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Hal ini mempermudah masuknya usus ke dalam kanalis

inguinalis. Kelemahan dinding otot perut ini dapat terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan

nervus iliofemoralis misalnya setelah appendiktomi.

Pada anak-anak cincin dari HIL terbentuk dari procesus vaginalis peritoneum yang tetap terbuka

pada saat penurunan testis ke scrotum. Apabila terjadi peningkatan tekanan intraabdomen, maka isi

abdomen akan masuk ke diverticulum peritoneum yang telah kosong sebelumnya. HIL yang telah

memasuki anulus inguinalis ini jika tidak ditangani akan terus menyebabkan dilatasi pada anulus dan

mendorong serta membuat tipis inguinal floor, akhirnya akan menyebabkan peritoneum menojol ke sisi

lainnya dari arteri epigastrika dan menyebabkan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis secara

bersamaan pada satu sisi, yang disebut Hernia Pantaloon.

Pada wanita, HIL dapat terjadi melalui ligamentum rotundum disebut hernia gubernaculum dan

apabila mencapai labium mayor hernia ini disebut hernia labialis.

Table 1. Hal Yang Dianggap Sebagai Penyebab Hernia

Batuk

12

PPOK

Obesitas

Mengedan

Konstipasi

Gangguan prostat

Kehamilan

Berat badan lahir <1500>

Riwayat hernia dalam keluarga

Manuver valsava

Ascites

Gangguan jaringan ikat congenital

Gangguan sintesis kollagen

Insisi di dinding abdomen sebelumnya

Aneurisma arteri

Merokok

Angkat beban

Patofisiologi

Aktivitas mengangkat benda berat, batuk kronis, dan mengejan pada saat defekasi dapat

memacu meningkatnya tekanan intraabdominal yang menyebabkan defek pada dinding otot ligament

inguinal akan melemah sehingga akan terjadi penonjolan isi perut pada daerah lateral pembuluh

epigastrika inferior fenikulus spermatikus. Hal ini yang menyebabkan terjadinya hernia. Mengangkat

berat juga menyebabkan peningkatan tekanan, 12 seperti pada batuk dan cedera traumatik karena

tekanan tumpul. Bila dua dari faktor ini ada disertai dengan kelemahan otot, maka individu akan

mengalami hernia. Bila isi kantung hernia dapat dipindahkan ke rongga abdomen dengan manipulasi,

hernia disebut redusibel. Kalau kantong hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang akhirnya

dapat menimbulkan abses lokal atau prioritas jika terjadi hubungandengan rongga perut. Obstruksi usus

juga menyebabkan penurunan peristaltik usus yang bisa menyebabkan konstipasi. Pada keadaan

strangulate akan timbul gejala ileus yaitu perut kembung, muntah dan obstipasi pada strangulasi nyeri

yang timbul letih berat dan kontineu, daerah benjolan menjadi merah.

Diagnosis

13

a. Gejala dan keluhan

Hampir seluruh hernia biasanya tidak menimbulkan gejala, sampai pasien menyadari bahwa

terdapat massa atau benjolan pada daerah inguinalnya. Gejala dan tanda klinis tergantung dari keadaan

isi hernia. Pada hernia reponibilis keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipat paha yang muncul pada

waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Artinya isi masih dapat

keluar masuk cincin hernia. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah

epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu

segmen usus halus masuk ke kantung hernia. Beberapa pasien dengan HIL mengeluh adanya sensasi

tertarik (dragging sensation) dan radiasi nyerinya sampai ke skrotum. Ketika hernia mulai membesar

maka pasien mulai merasa tidak nyaman dan sedikit nyeri. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru

timbul kalau terjadi inkaserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

b.Pemeriksaan fisik

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia, apakah masih dapat hilang

timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau

mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat

hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke

medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti arah dan struktur dari kanalis inguinalis.

Hal yang perlu dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja.

Pada auskultasi didapatkan adanya impuls dan bising usus pada massa. Hal ini dapat terjadi

apabila isi dari hernia berupa penonjolan usus. Perabaan merupakan pemeriksaan yang penting dalam

mendiagnosis hernia. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus

sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda

ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong

hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau

ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi

hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi

hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam

anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung

jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu

adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada

diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis medialis.

14

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien diminta berdiri

kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada anulus internus untuk memberikan tekanan

sehingga anulus internus tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti

defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia inguinalis medialis.

Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan cara meletakkan tiga jari yaitu jari

kedua ketiga dan keempat masing-masing di anulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis

femoralis, kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu

adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.

Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada penyakit lain yang dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang.

Misalnya hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi.

Diagnosis Banding

Nyeri pada daerah pangkal paha akibat keluhan muskuloskeletal cukup sulit dibedakan dengan

hernia. Cara sederhana yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan manuver yang dapat

meningkatkan tekanan intraabdomen, apabila tidak dirasakan adanya benjolan maka herniografi dengan

foto rontgen setelah injeksi kontras intraperitoneum dapat membantu diagnosis. Herniasi dari

porperitoneal fat melewati kanalis inguinalis menuju spermatic cord sering dimisinterpretasikan sebagai

kantung hernia. Hernia inguinalis harus dapat dibedakan dengan hidrocele dari spermatic cord,

limpadenopati atau groin abscess, varicocele, dan hematom residual setelah terjadinya trauma atau

perdarahan spontan akibat pasien meminum antikoagulan. Undesensus testis harus disadari dengan

perabaan pada skrotum. Adanya impuls, bising usus pada massa dan kegagalan transiluminasi adalah

indikasi bahwa massa yang tidak dapat direposisi pada groin area tersebut adalah hernia.

Penatalaksanaan

Penanganan DI IGD

1. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat

agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

2. Menurunkan tegangan otot abdomen.

3. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

4. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis.

15

5. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses

analgesia.

6. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok)

7. Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses

reduksi penonjolan

8. Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isi hernia

ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isi hernia keluar dari pintu

hernia.

9. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm

10. Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan

Trendelenburg, dan kompres dingin selam 20-30 menit.

Konsul bedah jika :

1. Reduksi hernia yang tidak berhasil

2. Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

3. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan

operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai

resiko yang besar pada pasien geriatri.

4. Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan

terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius

dan retensi urin pada saat operasi hernia.

5. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi

yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat

dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri analgetik dan obat sedasi

untuk merelaxkan otot-otot.

6. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala

strangulasi.

7. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada

tanda-tanda leukositosis.

8. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.

Indikasi operasi :

16

1. Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,

karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk

gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi

yang mengikuti tindakan operatif.

2. Pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan

strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih

baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika

dilakukan cito surgery.

Konservatif :

1. Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan

kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi

reposisi

2. Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif

parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi

pada hari berikutnya.

3. Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai

seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen

yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

Operatif :

1. Anak-anak dengan Herniotomy :

Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai

dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi,

kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi

sekaligus jika hernia terjadi bilateral

2. Dewasa dengan Herniogrhaphy :

Perawatan kantung hernia dan isi hernia

- Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner, Lotheissen-

Mc Vay (Cooper’s ligament repair), Shouldice, Tension free herniorrhaphy)

- Berliner repair

17

- The Lichtenstein repair

- The Wilkinson Technique

- Abrahamson Nylon Darn Repair

- Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

- Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

- Rutkow Mesh-plug hernioplasty

- Rives Prosthetic Mesh Repair

- Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

3. Dewasa dengan Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

- TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

- TEP = Total Extra Peritoneal

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga

(truss) atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Seorang ahli bedah

meresepkan penggunaan truss hanya jika pasien menolak untuk operasi dan ada kontraindikasi operasi

yang absolut. Penggunaan truss haruslah tepat ukuran untuk menyediakan kompresi eksternal yang

cukup, diatas dinding abdomen yang mengalami defek. Penggunaannya pun harus dihentikan malam

sebelum tidur dan harus digunakan kembali sebelum bangun tidur.

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali pada pasien anak-anak.

Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan

tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai

terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi

spontan lebih sering terjadi dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan

dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi

dilakukan dengan menidurkan anak dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini

berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam

waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi

operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan

hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong

dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat

setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis

18

internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam

mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.

Ada berbagai macam teknik operasi pada hernia inguinalis, yaitu :

a. Marcy repair adalah suatu teknik operasi yang menggunakan teknik ligasi kuat pada kantung

hernia pada bayi dan anak-anak dan dikombinasikan dengan penguatan pada anulus internus.

b. Bassini repair adalah suatu teknik yang paling banyak digunakan yaitu merekontruksi dasar lipat

paha dengan memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan

memperkuat fasia tranversa dan menjahitkan pertemuan m.tranversa internus abdominis dan

m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum

inguinale (Pouparty) dan membiarkan funiculus spermaticus pada posisi anatomisnya di bawah

aponeurosis external oblique.

c. Halsted repair adalah suatu teknik yang mirip dengan Bassini tetapi meletakkan eksternal

oblique di bawah cord.

d. McVay repair adalah suatu teknik yang efektif untuk hernia femoralis tetapi memerlukan insisi

rilex untuk menurunkan tekanan. Caranya dengan menjahitkan fascia tranversa, m.tranversus

abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper.

e. Shouldice repair tidak digunakan secara luas lagi karena dilaporkan memiliki angka rekurensi

yang cukup tinggi dan tekniknya cukup sulit yaitu membagi transversalis fascia kemudian

menutup ligamentum poupart.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah

terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun

delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis

mesh untuk memperkuat fasia tranversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan

otot-otot ke inguinal.

Pada hernia kongenital yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup

hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis

cukup kuat. Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat

kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin,

terutama pada hernia inguinalis sinistra.

Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis

medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara

19

cermat dan teliti. Tidak satupun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjdi residif. Yang

penting diperhatikan adalah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan.

Umumnya diperlukan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya.

Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor

konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering ialah penutupan anulus

inguinalis yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya

lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab

residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam

teknik. Perlu dilakukan pemantauan pre dan postoperasi pada pasien untuk mencegah hal yang tidak

diinginkan. Kondisi umum dan penyakit penyerta haruslah diidentifikasi untuk keberhasilan dari

penatalaksanaan pasien dengan hernia.

Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi hernia dapat terjadi karena jenis hernia itu sendiri maupun dari teknik operasi yang

kurang baik. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi

kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal, atau merupakan

hernia akreta. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada penderita hernia Richter. Bila cincin

hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih

sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde, yaitu dua segmen usus terperangkap

didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya, berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Terjadi bendungan

vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia.

Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya

peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi

transudat berupa cairan serosenguinus. Kalau isi hernia adalah usus, dapat terjadi perforasi yang

akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga

perut.

Gambaran klinis hernia inkaserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi

usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi

karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi

kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri menetap karena rangsangan peritoneal. Pada

pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan

20

tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata

merupakan keadaan gawat darurat, perlu mendapat pertolongan segera.

Komplikasi akibat operasi adalah infeksi pada luka sayatan operasi akibat perawatan yang

kurang baik. Infeksi pada luka operasi erat kaitannya dengan angka rekurensi.

Dengan keadaan umum pasien dan teknik operasi yang baik, prognosis penderita hernia

umumnya baik. Rekurensi dapat terjadi akibat teknik operasi yang kurang baik dan adanya penyakit yang

mendasari. Angka rekurensi operasi HIL pada orang dewasa 0,6-3% walaupun insidennya mungkin lebih

dari 5-10%.

21

KESIMPULAN

Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis. Hernia

didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek)

yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan

defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia

inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia

inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang

sebelah kanan.

Pada hernia inguinalis lateralis processus vaginalis peritonaei tidak menutup (tetap terbuka).

Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi penanganan

segera adalah dengan operasi.

Operasi hernia ada berbagai macam teknik yaitu : Marcy, Bassini, McVay, Shouldice, Lichtenstein

Tension free.

22

DAFTAR PUSTAKA

8. Samsuhidajat R, de Jong W ; “Buku Ajar Ilmu Bedah”,edisi 2:2004, Jakarta : EGC.

9. Lawrence W, May, Gerard M Dohery; “Current Surgical Diagnosis and Treatment”,eleventh edition;

Page ;649-654.

10. McIntosh A, Hutchinson A, Roberts A, Wither H , “Evidence Based Management of Groin Hernia in

Primary Care-a systematic review”, 17 : 442-447 Oxford University Press, 2000.

11. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia.

Elsevier Saunders. 1199-1217.

12. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New

York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

13. Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_

14. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical Diagnosis

and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-789.

23