BST Rhinofaringitis RSMB
-
Upload
pevpratista -
Category
Documents
-
view
47 -
download
1
description
Transcript of BST Rhinofaringitis RSMB
Identitas
Nama : Ny.RUsia : 44 tahunJenis Kelamin : Perempuan Alamat : Gede BageStatus : MenikahPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal Periksa : 10 Agustus 2015
Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Tenggorokan
Anamnesis Khusus Pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 4 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan semakin bertambah. Keluhan disertai dengan perasaan seperti menelan lendir, terutama saat bangun pagi.
Pasien juga mengeluhkan pilek, batuk, keluar dahak, hidung tersumbat, dan bersin-bersin sejak 7 hari yang lalu. Keluhan bersin-bersin terutama dirasakan saat terpapar debu.
Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada tulang pipi, panas badan, sakit kepala, perdarahan dari hidung dan gangguan pendengaran tidak dikeluhkan pasien. Keluhan pasien saat ini belum diobati.
Anamnesis KhususPasien pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, biasanya
muncul saat kondisi tubuh pasien kelelahan dan gejala muncul tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca 1 bulan yang lalu. Keluhan pasien yang sebelumnya sudah pernah diobati ke dokter Sp.THT-KL. Keluhan pasien dirasakan membaik, namun kambuh kembali.
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap debu, gejala yang muncul berupa bersin-bersin lebih dari 3 kali dalam sekali bersin. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan atau makanan. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat alergi ataupun keluhan yang sama seperti pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat merokok. Pasien memiliki riwayat sakit maag.
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : sakit ringanKesadaran : composmentis dan kooperatifStatus Gizi : baikTanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHgRespirasi : 22 x/menitNadi : 78 x/menitSuhu : 37,00C
Status generalisKepala : Conjungtiva tidak anemis, Sklera
tidak ikterikLeher: KGB normalThoraks : -Bentuk dan gerak simetris
-Pulmo: VBS kiri=kanan, ronkhi-/-, Wheezing-/-
-Cor: S1 S2 reguler, murmur –Abdomen : -Datar lembut, Hepar/Lien tidak
teraba membesar -Bising usus (+)
Extremitas : tidak ada kelainan
Status lokalis telinga
BagianKelainan
Auris
Dextra Sinistra
Preaurikula KongenitalRadang & tumorTrauma
---
---
Aurikula KongenitalRadang & tumorTraumaNyeri Tekan
----
----
Retroaurikula
EdemaHiperemisNyeri tekanSikatriksFistulaFluktuasi
------
------
Status lokalis telingaCAE Kongenital
KulitSekretEpitel debris SerumenEdemaJar. GranulasiKolesteatom
-tenang
- -----
-tenang
------
MembranaTimpani Warna
Intak
Refleks cahaya
Putih keabuan
+
+
Putih keabuan
+
+
Status lokalis hidung
PemeriksaanNasal
Dextra Sinistra
Keadaan Luar
Bentuk & ukuran
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Rhinoskopi
Anterior
MukosaSekretKrustaConcha
Inferior
Septum deviasi
Polip/tumorPasase udara
Hiperemis+jernih, bau -
-Hipertrofi
Hiperemis--
Eutrofi
Tidak ada deviasi
-baik
-baik
Status lokalis cavum orisBagian Kelainan Keterangan
Mulut MukosamulutLidah
PalatummolleUvulaHalitosis
Tenang
Bersih, basah, gerakan normal ke segala arahTenang
Simetris-
Tonsil MukosaBesarKripta
TenangT1-T1
Tidak melebar
Faring MukosaGranulaPost nasal
drip
HiperemisAda+
MaxillofacialBentuk : simetris Parese nervus cranialis : (-)Nyeri tekan (-) pada sinus maksilaris
Status lokalis leher• KGB normal• Kelenjar tiroid tidak membesar
Pemeriksaan Sinus Paranasal
Palpasi:Nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)
Tes transilluminasi :4 44 4
Kesuraman pada sinus paranasal (-)
Tes PendengaranTes Rhinne : (+/+)Tes Weber : Lateralisasi (-)Tes Swabach : normal
Diagnosis banding
Rhinopharyngitis kronis eksaserbasi akut Rhinitis Alergi
Diagnosis kerja Rhinopharyngitis kronis eksaserbasi
akut
Usulan pemeriksaan• Lab rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit,
diff.count)• Apus sekret
Penatalaksanaan Umum: Istirahat yang cukup.Makan dan olahraga yang teratur sehingga
dapat meningkatkan daya tahan tubuh.Tidak mengkonsumsi makanan berlemakHindari alergen
Khusus: Cetirizine 1 x 10mgPseudoephedrine 3 x 60mgTablet isap : Troches sp
Prognosis Qua ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam
KomplikasiInfeksi Sekunder oleh Bakteri