I. Identitas Pasien

a. Nama : Rusdi

b. Umur : 53 tahun

c. Jenis Kelamin : laki-laki

d. Pekerjaan : petani

e. MRS : 13 Februari 2016

f. Ruang : B1/Bagian Penyakit Dalam

II. Anamnesis

a. Keluhan Utama :

Pasien datang dengan nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu yang lalu.

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Seorang laki-laki berusia 53 tahun datang ke IGD RSUD Mattaher

Jambi dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Nyeri dirasakan di kuadran

kanan atas sejak ± 1 minggu yang lalu. Nyeri bersifat tumpul, terus menerus

dan tidak menjalar. Os mengaku selama ini tidak memiliki keluhan apa-apa

pada bagian perutnya, tetapi sekitar 1 minggu yang lalu os merasakan nyeri

pada bagian perut kanan atas nya dan tepatnya pada hari sabtu malam os

mengaku nyeri yang dirasakan sangat hebat sehingga os tidak tahan lagi dan

memutuskan untuk pergi berobat ke RS. Nyeri perut juga disertai dengan

keluhan perut yang dirasakan agak kencang. Os juga mengeluh selalu merasa

mual. Os mengaku bila makan harus sedikit demi sedikit karena perut mudah

terasa begah akibatnya nafsu makan berkurang.

Untuk buang air besar os mengaku tidak ada keluhan. BAB hitam

disangkal. Buang air kecil sedikit seperti warna teh nyeri atau panas saat

BAK (-), darah (-), dan berpasir (-).

1

Os mengaku merupakan perokok aktif dari usia muda dahulu dan baru

berhenti sejak ± 2 bulan, os dapat menghabiskan satu bungkus rokok setiap

hari nya. Os juga mengaku suka minum jamu-jamuan karena untuk membuat

badan merasa lebih bugar dan kuat dalam bekerja sebagai petani sehari-

harinya dan os sudah berhenti minum jamu semenjak sakit ini. Os mengaku

waktu muda nya suka meminum alkohol dan sudah berhenti dalam beberapa

tahun ini.

Sebelumnya os berobat ke puskesmas untuk keluhannya ini tapi os

mengaku tidak ada perubahan. Os akhirnya pergi berobat ke dokter dan di

USG, oleh dokter os disarankan untuk pergi berobat ke RSUD Mattaher

Jambi.

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes melitus, disangkal oleh

pasien.

d. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):

Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum :Tampak Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis. GCS 15, E4 V5 M6

Tekanan darah :110/80 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu :36,6 0C

2. Kulit

2

Warna : Sawo Matang

Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : tidak ada

Pertumbuhan Rambut : Merata

Turgor : Cukup

Ikterus : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Pigmentasi : tidak ada

Luka : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

3. Kelenjar

Terdapat pembesaran KGB didaerah inguinal dekstra

4. Kepala

Bentuk Kepala : Normochepal

Rambut               : Hitam, tidak mudah rontok, tidak ada

kebotakan

Ekspresi : Tampak sakit sedang

Simetris muka : Simetris

Deformitas : (-)

Nyeri tekan : (-)

5. Mata

Konjungtiva  :Anemis (+/+)

3

Sklera     : Ikterik (+/+)

Pupil       : Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+/+)

Palpebra  : Tak tampak edema kanan-kiri

Gerakan : Normal

6. Hidung

Bentuk                       : Normal

Nafas cuping hidung   : Tidak ada

Sekret                        : Tidak ada

Septum : Normal

Sumbatan : Tidak ada

Perdarahan : Tidak ada

7. Mulut

Bibir : Tidak sianosis, tidak kering, tidak ada perdarahan

Lidah          : Tidak kotor, tepi tidak hiperemis

Palatum : tidak ada kelainan

8. Telinga

Bentuk          :Normal

Sekret       :Tidak ada

Fungsional   : Pendengaran baik

9. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat

4

Palpasi : ictus kordis teraba setinggi ICS V 1 cm dari garis

midklavikularis kiri, trill (-) di keempat area katup jantung

Perkusi :

i. Batas kanan : ICS V, lines sternalis dextra

ii. Batas kiri : ICS V, 1 cm lateral dari garis midklavikularis

sinistra

iii. Batas atas : ICS III, linea parasternalis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

10. Pemeriksaan Paru

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada simetris penggunaan

otot bantu nafas (-)

Palpasi : Pergerakan dada simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor pada thorak dextra dan sinistra

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-)

11. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : tidak simetris ( kanan atas tampak lebih menonjol), spider

nevi (-), jaringan parut (-), spider nevi (-)

Palpasi : supel, defans muskuler (-). Pada kuadran kanan atas

teraba massa konsistensi keras, permukaan bernodul/berbenjol dan

nyeri tekan (+). Teraba pembesaran hepar, dimana 2-3 jari

dibawah arcus costae, dengan tepi tumpul. Teraba pembesaran

limpa di schuffner 3, tepi tumpul, permukaan rata, komnsistensi

lunak, dan nyeri tekan (-). Undulasi (-). Nyeri tekan supra pubis (-)

Perkusi : timpani, ascites (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

5

12. Ekstremitas

Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), kekuatan otot normal, tidak ada

lumpuh.

IV. Hasil Laboratorium

Hasil pemeriksaan penunjang dari RS Raden Mattaher Jambi

1. Darah Rutin (13 Februari 2016)

Jenis Hasil NormalWBC 12,5 (3,5-10,0.103/mm3)RBC 4,36 (3,80-5,80.106/mm3)HGB 11,9 (11,0-16,5 g/dl)HCT 36,4 (35,0-50,0 %)PLT 437 (150-390.103/mm3)GDS 89 (< 200 mg/dL)

2. Kimia Darah (13 Februari 2016)

Jenis Hasil NormalUreum 43,0 15 - 39 mg/dL

Kreatinin 0,9 L : 0,9 - 1,3 mg/dLP : 0,6 - 1,1 mg/dL

3. Pemeriksaan Elektrolit

Jenis Hasil Normal

Natrium (Na) 133,35 135-148

Kalium (K) 4,50 3,5-5,3

Chloride (Cl) 90,15 98-110

Calcium (Ca) 1,31 1,19-1,23

4. Pemeriksaan USG Abdomen di RSUD Kabupaten Tebo

Kesan :

6

- Massa intra lumen di dawrah rektrosigmoid curiga suatu

keganasan

- Multiple nodul di hepar dan limpa sugestif suatu proses

metastasis

- Limfadenopathy multiple, di paraaorta, para iliaka dan

sekitar usus

V. Diagnosis

A. Diagnosa Kerja

Primer : Hepatoma

Sekunder : -

B. Diagnosa Banding

Abses hepar

VI. Tatalaksana

Edukasi kepada pasien tentang hepatoma, penyebab hepatoma, dan hal yang

perlu diperhatikan ataupun diperiksa

Domperidone 3x1 10 mg

OMZ 2x1 amp

Mucogard 3x1 C

VII. Rencana Pemeriksaan Penunjang

Albumin, globulin

HbsAg, anti HCV

USG Abdomen

7