Bed Site Teaching

Bed Site TeachingOleh :Nuraeni Fuji LestariPreseptor :dr. Diet Sadiah Sp A (K)Nama: An. M.FJenis Kelamin: Laki - lakiTempat, tgl lahir: Bandung, 2014Umur: 6 bulanAlamat: jl. Bodulol, mekarjaya, rancasariTgl masuk: 26 februari 2015Tgl pemeriksaan: 28 februari 2015

Nama ayah: Tn. ASUmur: 39 tahunPendidikan: S1Pekerjaan: WiraswastaAgama : IslamNama ibu: Ny. LUmur: 37 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: IRTAgama : IslamKeluhan utama : mata mendelik ke atasKeluhan tambahan: (anamnesis dari ibu)Pasien datang di bawa oleh kedua orang tuanya dengan keluhan badan kaku terutama di bagian leher dan mata mendelik ke atas pasien juga tidak menangis selama lebih dari 15 menit. Keluhan kejang seperti ini dikeluhkan 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelum masuk rumah sakit pasien sempat mengalami kejang selama 2 kali. Setelah itu kejang berhenti dengan sendirinya dan pasien menangis lalu tertidurAnamnesisKeluhan kejang di dahului dengan adanya panas badan 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas badan di rasakan setelah 1 hari sebelumnya pasien mengalami batuk dan pilek terlebih dahulu. Panas badan dirasakan terus menerus dan tidak ada penurunan ibu pasien sempat mengukur suhu tubuh pasien sampai 38 C. Pasien sempat diberikan obat yang di berikan oleh dokter, tetapi demam tidak menunjukan adanya penurunan saat ibu pasien mengukur suhu tubuh pasien 39. Pasien juga merasakan adanya bab cair yang berbau 1 hari yang lalu sebanyak 4x berlendir tetapi tidak berdarahOrang tua pasien menyebutkan bahwa pasien muntah jika diberikan makanan ataupun asi dengan muntahan terdapat lendir seperti dahak. Pasien juga dirasakan rewel di banding biasanya, tidak terdapat kemerahan di sekitar anus pasien. Saat menangis air mata masih terlihat keluar dari mata pasien. Orang tua pasien menyangkal adanya kejang seperti ini sebelumnya, bintik-bintik kemerahan sebelumnya, keluar cairan dari telinga, dan menyangkal kepala sempat terbentur sebelumnyaPasien sebelumnya berobat ke dokter dan di berikan obat-obatan tetapi setelah di beri obat-obatan muncul ruam merah seperti terbakar dan tiak ada penurunan demam pasienSelama perawatan dan diberi infus ibu pasien mengatakan pasien tidak mengalami kejang lagi, tetapi suhu tubuh masih panas dan ibu pasien mengeluhkan bab cair pada anaknyaSebelumnya tidak ada yang sedang terkena batuk pilek di dalam rumahRiwayat penyakit dahulu Sebelumnya pasien megeluhkan riwayat terkena penyakit campak, munculnya ruam kemerahan dan demam saat pasien berusia 4 bulan, dan pasien mendapatkan perawatan saat ituRiwayat Penyakit keluargaRiwayat keluarga pasien sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami kejang sebelumnya. Ibu pasien megakatakan kaka pasien yang berusi 5 tahun pernah mengalami demam tinggi sampai di rawat di rumah sakit tetapi tidak pernah mengalami kejangRiwayat kehamilan dan persalinanSaat hamil ibu pasien rutin mmeriksakan kehamilannya di dokter kebidanan, saat kehamilan berusia 6 bulan, dokter mengangatakn pada ibu pasien bahwa ari-ari terletak di bawah tetapi ibu pasien melahirkan dengan normal dan anaknya langsung menangis kencang, ibu melahirkan bayi di rumah sakit dengan berat badan lahir 3,2 kilogramRiwayat makanan0-6 bulan : ASI eksklusifSatu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien di berikan bubur lunakRiwayat imunisasiHepatitis BPolioBCG

Riwayat pertumbuhanGerakan kasar :Pasien sudah bisa melakukan menggoyang-goyangkan dan membalikan badannya ke kanan dan kiriGerakan halus : pasien sudah bisa meraih dan menggapaiKomunikasi/berbicara : pasien sudah bisa menoleh ke suaraSosial& kemandirian : pasien sudah bisa meraih mainanKeadaan umum: composmentis, sakit ringan, PGCS 15, E4M6V5Tanda vital:- Tekanan darah: tidak dilakukan- Nadi: 130 kali / menit, isi cukup, regular, sama di seluruh ekstrimitas- Respirasi: 30 kali / menit- Suhu: 37,6 O CSirkulasi : akral teraba hangat, CRT < 2 detikAntropometri:- BB: 7 kg- TB: 63 cmStatus gizi- BB / TB: 0 sampai 1 normal - BB / U: 0 sampai 2 normal - TB / U: 0 sampai 1 normalPemeriksaan fisik

KepalaBentuk: simetrisFontanel : belum menutup, sutura terpisah, tidak cekungWajah: simetris, edema (-), deformitas (-)Rambut : hitam halus, tipisMata: simetris, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, sunken eye -/-Telinga: sejajar kantus mata, simetris, sekret (-)Hidung: simetris, sekret (-), pch (-). Mulut: Bibir: simetris, lembab,Gigi: belum tumbuh gigiGusi: merah, tidak terdapat lesiMukosa: tidak ada kelainan, basahLidah: tidak ada kelainan, berwarna kemerahanfaring: tenang

18LeherBentuk : simetris, tidak ada kelainanThoraksInspeksi: simetris, tidak ada retraksi intercostal, pergerakan simetris, iktus kordis tidak terlihatPulmo :Palpasi: tidak ada retraksi interkostalPerkusi: tidak dilakukanAuskultasi bunyi paru bronkovesikular kanan=kiri, ronkhi (-), wheezing (-)Terdapat slam19Jantung :Palpasi : iktus kordis terletak di ICS 4 mid claviculary linePerkusi batas jantung : tidak dilakukanAuskultasi : S1, S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen Inspeksi: cembung, terlihat corak pernafasan abdominotorakalAuskultasi : BU (+), frekuensi 4x/menitPalpasi: lembut, liver dan spleen tidak terdapat pembesaran, NT (-)Perkusi: tidak dilakukan

Anogenital: tidak terdapat anogenital rash, penis normal dengan ukuran 3,8cm, testis sudah berada dalam skrotumEkstremitas dan Tulang BelakangBentuk ekstremitas normal, deformitas (-)Postur tulang belakang lurus21Neurologis:Tanda rangsang meningens:Kaku kuduk (-)Burdzinski I, II, III : (-)Kernigs Sign : sulit dilakukanRefleks primitif :Moro refleks : sudah menghilangTonic neck refleks : sudah menghilangPlantar grasp refleks : sudah menghilangPalmar grasp refleks : sudah mengilangBabinski refleks : +/+22Pemeriksaan motorik Tonus fasik : tahanan kuatRefleks patelar : (+/+)Tonus postural : reaksi tarikan kuatPemeriksaan KulitTeraba lembabTidak terdapat kemerahan pada kulitSkin turgor normalPemeriksaan kelenjarTidak teraba pembesaran kelenjar Pasien datang dengan kejang 3 jam sebelum masuk rumah sakit, sebelum pasien masuk rumah sakit pasien mengalami kejang 2 kali lebih dari 15 menit, diantara keadaan kejang pasien sadar3 hari sebelum kejang pasien mengalami batuk pilek dan muntah setiap di beri makanan, 1 hari sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi dan langsung di bawa ibunya ke dokter, setelah meminum obat pasien mengalami ruam kemerahan dan demam tidak kunjung turunSetelah 2 hari di rumah akit, pasien mengalami bab cair sebanyak 10 kali dalam sehari, tetapi tidak terdapat darah hanya sedikit lendir 25ResumeKejang demam kompleks + ISPA + diare akut non disentriform dehidrasi ringanStatus Epileptikus + ISPA + diare akut non diesntriform dehidrasi ringan26Diagnosis BandingPemeriksaan darah rutin Pemriksaan rontgen paruPungsi lumbal Pemeriksaan EEG27Usulan PemeriksaanHasil pemeriksaan 26-02-2015Hb : 10,7Leukosit : 20.500Eritrosit : 4,5Basofil : 0Eosinofil : 0Batang : 0Segmen : 71Limfosit :24Monosit : 5Trombosit : 488.000MCV : 74MCH : 23.3MCHC : 31.5GDS : 139Na : 132Ca : 4.5K : 4.07Kejang demam kompleks + ISPA + diare akut non disentriform dehidrasi ringan

Diagnosis kerjaUmum Bila pasien kejang ;Tempatkan pasien di tempat yang amanBila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut/hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu ke dalam mulut.Bebaskan jalan nafasBerikan O2 2 L

Penatalaksanaan Pemberian cairan infus4 x 7kg = 28 ml/jam

Pemberian antikejangDiazepam perektal saat kejang , 5 mgPemberian diazepam iv(0,3mg-0,5mg/kgbb per 8 jam)2,1-3,5 mg/per 8 jam ivPada pasien 7 kg, dosis 0,3x7= 2,1 mg IV/8 jamMaintenance dose, diazepam syr 2mg/5ml0,3mg/bb, 3 kali 10,7 mg perkali pemberian

Pemberian penurun panasParacetamol 10-15 mg/kgbb/kaliPasien 7 kg, 70-105 mg/kali, Paracetamol syr 125mg/5ml3 x 1 x 1 cthPemberian antibiotikAmoxcicilin 10-25 mg/kgbb/kali7 kg, 70-175 mg/kaliAmoxicilin syr 125mg/5ml3x1x1 cthPemberian mukolitikAmbroxol 7 kg, 0,6-0,8 mg/kgbb/kali4,2-5,6 mg/kaliAmbroxol syr 15mg/5ml2x1x 0.5

Untuk diare berikan terapi plan a, teruskan asi, berikan makanan bubur lunak untuk mencegah kurang giziKemungkinan kejang kembaliPersiapannya :Sedia obat anti kejang dan obat penurun panas dirumah.Beritahu cara pemberiannya.Penanganan pertama pada kejang.

Edukasi Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonamPrognosis