LAPORAN KASUSBENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

Oleh:Zihan

Pembimbing:dr. H. Suhajendro, Sp.U

IDENTITASNama: Tn. AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 55 tahunSuku: Mbojo Agama: IslamAlamat: SandubayaPekerjaan : PedangangTanggal MRS: 12 Januari 2015Tanggal pemeriksaan: 13 Januari 2015

SUBJECTIVEKU : Sulit buang air kecil (BAK)RPS : Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 6 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 bulan ini. Ketika memulai BAK pasien membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit dan menekan perut bagian bawah agar air kencing bisa keluar. Pasien juga harus mengedan agar air kencing pasien keluar.Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pancaran air kencing pasien mulai melemah lalu terputus-putus. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil tidak puas dan merasa masih ada sisa air kencing di kandung kencing pasien. Pasien juga mengeluhkan sering BAK pada malam hari sekitar 8 kali.

Sekitar 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan rasa ingin kencing yang tidak tertahan. Sejak saat itu pasien beberapa kali tidak bisa BAK sama sekali dan pasien ke RSUD Kota untuk dipasang selang kencing agar air kencing pasien keluar. Setelah selang kencing dicabut, pasien bisa BAK seperti sebelumnya.Pasien menyatakan 1 bulan yang lalu juga mengeluhkan nyeri pada saat BAK, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada daerah perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan tersebut tidak menjalar dan menghilang setelah BAK.

Karena keluhan tersebut pasien berobat ke dokter spesialis urologi dan diperiksa menggunakan USG. Pasien kemudian dianjurkan untuk operasi. Pasien juga diberi resep 2 obat yang diminum pada pagi hari dan malam hari selama 10 hari. Setelah meminum obat tersebut pasien merasa ada perbaikan tetapi keluhan muncul kembali saat obat habis.Riwayat kencing berdarah disangkal, kencing berpasir atau batu disangkal, kencing bernanah disangkal, riwayat trauma pada saluran kencing disangkal, nyeri pinggang disangkal, demam disangkal, penurunan berat badan yang drastis disangkal, mual muntah (-). Susah buang air besar (BAB) dan BAB berdarah juga disangkal oleh pasien.

RPD : Pasien tidak pernah mengeluhkan hal serupa sebelumnya. Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), keganasan (-), riwayat operasi (-), riwayat pemakaian kateter (+).

RPK : Keluarga pasien tidak pernah memiliki keluhan serupa. Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), keganasan (-).

R.PO : Sebelumnya pasien pernah memeriksakan dirinya di RSUD Kota dengan keluhan tidak bisa BAK, dan di san pasien dipasangkan selang kencing dalam waktu setengah hari, lalu dilepas dan BAK dapat keluar seperti biasanya.Pasien berobat ke dokter spesialis urologi di RSUP NTB dan diperiksa menggunakan USG. Pasien kemudian dianjurkan untuk operasi. Pasien juga diberi resep 2 obat yang diminum pada pagi hari dan malam hari selama 10 hari. Setelah meminum obat tersebut pasien merasa ada perbaikan tetapi keluhan muncul kembali saat obat habis.

R. alergi : obat (-), makanan (-)R. sosial : Pasien bekerja sebagai pedagang. Kesehariannya, pasien sering duduk di pasar tempat dagangannya, riwayat merokok (+) sejak umur 15 tahun sebanyak 1 bungkus (12batang) perharinya sampai sekarang, riwayat minum kopi 4-5 x/hari sejak usia muda, riwayat minum extra joss jarang, jamu-jamuan (-).

OBJEKTIF Status GeneralisKeadaan umum: sedangKesadaran: Compos MentisGCS: E4V5M6Status Gizi: normal

BB = 70 kg TB = 170 cm BMI = 24,22VS:TD: 110/70 mmHgNadi: 83 x/menitRespirasi: 20 x/menitTemperatur: 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

KepalaBentuk dan ukuran: normalRambut: normalEdema: (-)Nyeri tekan kepala: (-)

MataSimetrisKonjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (+/+)Sclera: ikterus (-), hiperemia (-/-)Pupil: Rp +/+, isokor, bentuk bulat, 3 mm

TelingaBentuk: normal, simetris antara kiri dan kanan.Liang telinga (MAE): normal, sekret (-/-), serumen (-/-).Nyeri tekan tragus: (-/-)Peradangan: (-/-)Pendengaran: kesan normal

HidungSimetrisDeviasi septum: (-/-)Napas cuping hidung: (-)Perdarahan: (-/-)Sekret: (-/-)Penciuman : kesan normal

MulutSimetris Bibir: sianosis (-), pucat (-)Gusi: hiperemia (-), perdarahan (-).Lidah: lidah berselaput (-)Gigi geligi: normalMukosa: normal

LeherSimetrisDeviasi trakea: (-)Pembesaran KGB: (-)

THORAX

Inspeksi :Bentuk dan ukuran dada normal simetrisPergerakan dinding dada simetris normal Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tampak di linea midclavicular sinistra.Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-).Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-)Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, fossa jugularis: deviasi trakea (-).Tipe pernapasan torako-abdominal dengan frekuensi napas 20 x/menit.

THORAX

Palpasi :Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistraNyeri tekan (-), benjolan (-)Pergerakan dinding dada simetrisVocal fremitus normal

THORAX

Perkusi :Sonor pada kedua lapang paruBatas paru-jantung :

Dextra ICS II linea parasternalis dekstraSinistra ICS V linea miclavicularis sinistra

THORAX

Auskultasi :Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).Pulmo:

Vesikuler: seluruh lapang paruRhonki: -Wheezing: -

ABDOMEN

Inspeksi :Distensi (-)Umbilikus masuk merataPermukaan kulit: ikterik (-), scar (-), massa (-), vena kolateral (-), caput medusa (-).

Auskultasi :Bising usus (+) normal, frekuensi 19 kali/menitMetalic sound (-)

Perkusi :Timpani (+) pada seluruh lapang abdomenNyeri ketok (-)Shifting dullness (-)

ABDOMEN

Palpasi :Massa (-)Nyeri tekan (-)Murphy sign (-)Hepar/Lien/ren tidak teraba

Pelvis-inguinal : massa (-), pembesaran KGB (-)Anal-perianal :

a. Inspeksi : massa (-), fistel (-), kemerahan (-)b. Digital Rectal Examination:Tonus sfingter ani: mencengkram kuatAmpula rektum: tidak kolapsMukosa rektum: licinProstat : teraba membesar pada arah jam 11 sampai jam 1, permukaan licin, kosistensi padat kenyal, sulcus medianus menghilang, pole atas sulit dijangkau, nodul (-), sulit digerakan, nyeri tekan (-).Handscoen : feses (+), darah (-), lender (-).

Status UrologiRegio CostovertebralisIns: hiperemis (-/-), hematoma (-/-), massa (-/-), bekas operasi (-/-).Pal: NT (-/-), massa tumor (-/-)Per: nyeri ketok CVA -/-Regio Suprapubik

Hiperemis (-), massa (-), nyeri tekan (-), buli-buli tak terabaGenitalia Eksterna : Massa (-), Discharge (-), Ulkus (-), Peradangan (-), darah (-)

RESUMELaki-laki, 55 tahun datang dengan keluhan sulit BAK sejak 6 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 bulan ini. Ketika memulai BAK pasien membutuhkan waktu lama agar air kencing bisa keluar. Mengejan ketika ingin kencing. Pancaran air kencing melemah lalu terputus-putus. Keluhan BAK tidak puas (+) dan merasa masih ada sisa air kencing. BAK sering ketika malam hari sekitar 8 kali. Riwayat nyeri ketika kencing (+). Riwayat pemasangan kateter (+).Pasien compos mentis dengan vital sign dalam batas normal. Konjungtiva kedua mata didapatkan pterygium. Pemeriksaan fisik thorak dan abdomen dalam batas normal. Digital rectal examination ditemukan Tonus sfingter ani mencengkram kuat, ampula rektum: tidak kolaps, mukosa rektum licin, prostat : teraba membesar pada arah jam 11 sampai jam 1, permukaan licin, kosistensi padat kenyal, sulcus medianus menghilang, pole atas sulit dijangkau, nodul (-), sulit digerakan, nyeri tekan (-), handscoen : feses (+), darah (-), lendir (-).

ASSESSMENTSuspect benign prostatic hyperplasia (BPH)

PLANNING DIAGNOSISPemeriksaan laboratorium: darah lengkap, kimia darah (GDS, SGOT, SGPT, Ur, Cr).USG abdomenFoto thoraxPatologi AnatomiCystografiUroflowmetryPSA

DL 6 JANUARI 2015

PemeriksaanHasilRujukanWBC8,914,0 11,0RBC4,614,0 5,0HGB14,111,5 16,5HCT39,537,5 45,0PLT383150 390MCV85,782,0 92,0MCH30,627,0 31,0MCHC35,732 37,0

KIMIA KLINIK (6/1/2015)

ParameterNilai NormalGDS: 115 mg/dlGDS:

ELEKTROLIT (6/1/2015)

ParameterNilai NormalNa: 139 mmol/lNa: 135-146 mmol/lK: 4,5 mmol/lK: 3,4-5,4 mmol/lCl: 102 mmol/lCl: 95-108 mmol/l

SEDIMEN URINE (6/1/2015)Lekosit: >20/lpbEritrosit: 1-3/lpbEpitel: 1-3/lpbCa ozalat: -/lpbAsam urat: -/lpbAmorf urat: -/lpbTriple fosfat: -/lpbAmorf fosfat: -/lpbBakteri: -Jamur: -

PSA (6/1/2015)6,98 ng/ml (50-59 tahun: 0,27-3,42)

FOTO THORAX

Foto thorax, proyeksi PA, posisi berdiri.Kondisi dan inspirasi cukup. Soft tissue dalam batas normal, tidak ada udara subkutis, edema serta massa. Hard tissue: tidak ditemukan fraktur costa dan klavikula, tidak ada pelebaran sela iga.Deviasi trakea (-)Tidak terdapat peningkatan corakan vascular paruSudut costrofrenikus kiri dan kanan lancipDiafragma kanan dan kiri normalCor : Side: normal; Size: CTR 45%, Shape: normalPulmo : tidak terdapat bercak infiltrat di kedua lapang paruKesan: cor pulmo normal

USG UROLOGI (22/12/2014)Kesan: BPH grade II volume 52cc + cystitis + Hydronefrosis ringan bilateral

DIAGNOSIS AKHIRBENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

PLANNING TERAPITerapi Bedah : pro TURP

PROGNOSISDubia ad bonam

TERIMA KASIH