Benign prostatic hyperplasia

Abstrak

Gejala traktus urinarius bagian bawah pada pria (LUT) dan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

memberikan proporsi signifikan pada beban kerja ahli urologi, dan akan berlanjut demikian

untuk masa kedepannya dengan peningkatan populasi lansia. Ulasan ini menyediakan ulasan

pemahaman terkini seputar BPH dan LUT pada pria juga pilihan investigasi dan pengobatan.

Kata kunci

alpha-blockers, NICE, benign prostatic hyperplasia, terapi kombinasi, EAU, gejala traktus

urinarius bagian bawah, post-void residual, PSA, nilai gejala, TURP, 5-∝-reductase inhibitors

Pendahuluan

Dengan peningkatan populasi lansia dewasa ini signifikansi Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

menjadi lebih penting bagi ahli urologi. Telah diketahui bahwa prevalensi BPH meningkat

bersama usia dengan 50% pria dalam usia 50an dan 88% pria berusia 80 an memiliki bukti

histologis.

Definisi

BPH merujuk pada proses histologis hyperplasia prostat. Istilah redundant prostatisme

digunakan secara luas untuk mencakup elemen klinis, patologis dan patofisiologis BPH dan

gejala traktus urinarius bagian bawah dan spesifisitas organ serta jenis kelamin yang salah.

Sebagai responnya, Abram dan Chapple dkk, mengajukan serangkaian definisi yang mana akan

lebih akurat dalam merefleksikan komponen klinis, patologis dan patofisiologis (tabel 1).

Etiologi

Dirasakan bahwa awalnya terdapat peningkatan jumlah periuretral stromal kecil dan nodul

glandular zona transisional sekunder akibat kemunculan kembali embrionik. Fase kedua

dikarakteristikan dengan pertambahan nodul yang lebih besar dan dalam rasio stromal-epitelial.

Penyebab molekuler yang pasti dibalik perkembangan BPH tidak sepenuhnya dipahami

meskipun interaksi kompleks androgen, estrogen, interaksi epithelial stromal, faktor

pertumbuhan (faktor pertumbuhan epidermal (EGF), faktor pertumbuhan seperti insulin (IGF),

faktor pertumbuhan keratinosit (KGF), transforming growth factor (TGF)-β) dan

neurotransmitter diimplikasikan). Faktor resiko lain diidentifikasi dalam tabel 2.

Kurang lebih 25% prostat terdiri atas otot polos dibawah kontrol sistem saraf adrenergic

(reseptor α1a) dan berkontribusi aktif serta pasif erhadap patofisiologi BPH dan merupakan

fokus dari beberapa pengobatan medis.

Potret manifestasi klinis BPH (LUTS) secara sederhana berkaitan dengan efek massa dan

tonisitas yang sederhana dan tidak tepat. Prostat sendiri tidak dapat dipertimbangkan dalam

isolasi dan perubahan pada kandung kemih harus dipertimbangkan untuk sepenuhnya

memperhatikan manifestasi klinis. Memang terdapat peningkatan tekanan uretral tetapi hal ini

mengakibatkan perubahan kompensasi fungsi kandung kemih yang mana telah dipengaruhi oleh

perubahan terkait usia dan degenerasi neurologis. Awalnya kandung kemih meningkatkan kerja

detrusornya untuk berkompensasi tetapi sewaktu waktu menjadi hipertrofi, bertrabekulasi,

membentuk pseudo-diverticuli dan kegagalannya mengakibatkan pengosongan yang tidak

sepenuhnya dan penurunan aliran.

Pemeriksaan klinis

Saling mempengaruhi antara LUTS, obstruksi outlet kandung kemih (BOO) dan BPE

diilustrasikan dengan cincin Hald. Mereka mendemonstrasikan saling mempengaruhi kompleks

antara gejala dan patologi. BPE dapat dihubungkan dengan LUTS dengan atau tanpa BOO dan

BPE dapat dihubungkan dengan BOO tanpa mengalami LUTS (lihat gambar 1). Hanya proporsi

kecil pasien yang mengokupasi zona sentral (a) yang paling sering memperoleh manfaat dari

intervensi. Dengan demikian hal ini mengikuti pemeriksaan LUTS yang seharusnya cukup luas

untuk mengidentifikasi subkelompok pasien ini.

Riwayat dan pemeriksaan LUTS dapat secara luas dikelompokan menjadi gejala penyimpanan,

gejala pengeluaran, dan gejala post mikturisi. Meskipun tipe gejala yang predominan dapat

membantu dalam diagnosis, perlu diingan bahwa kandung kemih memang merupakan “saksi

yang tidak dapat diandalkan” dan pemeriksaan lebih lanjut harus digunakan sebagai pembantu

dalam lebih mengakuratkan diagnosis dan pengobatan.

Riwayat harus mengidentifikasikan adanya hematuria, infeksi traktus urinarius, disfungsi ereksi,

diabetes, hipotensi, pingsan dan kondisi urologis sebelumnya yang lain termasuk retensi urin

akut atau intervensi.

Pengobatan seharusnya dibahas untuk mengidentifikasi pengobatan yang ada dan penggunaan

antikolinergik serta α-sympathomimetics. Pemeriksaan seharusnya mencakup pemeriksaan yang

menyeluruh pada kelamin pria, digital rectal examination (DRE), pemeriksaan ukuran prostat

dan pemeriksaan neurologis terfokus.

Nilai

Dalam upaya mengkuantifikasi keparahan LUTS telah terdapat sejumlah penilaian termasuk nilai

Boyarski, nilai Madsen Iversen dan American Urological Association Symptom Index (AUA-SI)

atau International Prostate Symptom Score (IPSS) yang dipergunakan secara luas. Hal ini terdiri

atas 7 pertanyaan yang secara luas mencakup gejala penyimpanan (tiga pertanyaan) dan gejala

tipe pengeluaran (empat pertanyaan). Setiap pertanyaan memiliki lima poin yang berkaitan

dengan rentang penilaian 0-5, dengan nol berarti tidak pernah dan lima sebagai terjadi setiap

waktu. Jumlah setiap pertanyaan kemudian memberikan total nilai 35. Pasien diklasifikasikan

menderita LUTS ringan (0-7), sedang (8-19), atau parah (20-35). IPSS juga membentuk satu

pertanyaan tunggal tentang kualitas hidup (QoL). Telah konsisten dan tervalidasi dalam rentang

bahasa yang luas.

Namun, perannya terbatas dalam kuantifikasi LUTS dan penilaian responnya terhadap

pengobatan dan bukan diagnosis. kritik telah ditemukan pada ketidakseimbangan pertanyaan,

yang membiaskan gejala kencing dan pengobatan ditujukan untuk mengurangi ukuran prostat

dan obstruksi outlet kandung kemih juga ketidak mampuannya dalam mengaitkan setiap

kontribusi pertanyan terhadap QoL.

Diagram volume frekuensi. Sederhana, murah dan efektif serta dapat memberikan informasi

yang berguna termasuk frekuensi, volume kencing total, kapasitas fungsional, kebiasaan asupan

cairan dan menunjukkan polyuria nocturnal.

Urinalisis. Urinalisis seharusnya selalu dikakukan untuk mengeksklusi infeksi traktus urinarius

(UTI) dan hematuria, yang mungkin membutuhkan investigasi tambahan.

Uroflowmetry. Uroflowmetry memeriksa kombinasi kekuatan detrusor dan bukaan aliran keluar.

Jika sendiri, tidak spesifik, dan penurunan kecepatan aliran atau jejak/catatan abnormal bisa

menjadi konsekuensi dari berbagai kondisi. Lebih lanjut lagi, nilai maximum flow rate (Qmax)

sendirinya atau dalam serangkaian data tidak berhubungan baik dengan nilai IPSS atau resistensi

outlet kandung kemih.

Idealnya lebih dari satu kecepatan aliran seharusnya dilakukan dan dapat dipertimbangkan valid

hanya jika volume kencing lebih dari 125–150 ml.. setelah penelitian Abrams tahun 1977

dirasakan bahwa Qmax < 15 ml/s mengindikasikan BPO yang membutuhkan pengobatan.

Prostate-specific antigen (PSA). PSA seharusnya digunakan dalam konteks dimana pasien pasien

mengalami DRE yang abnormal. Namun, PSA tampaknya berhubungan dengan volume prostat

juga kecenderungan progresi.. Crawford dkk menunjukkan mereka dengan PSA≥1.6 ng/ml di

awal memiliki peningkatan resiko progresi.

Volume residual. Pengukuran volume residual dapat dicapai dengan ultrasonic atau dengan

melewatkan kateter setelah kencing, yang terakhir lebih akurat tapi invasif. Pengukuran harus

diinterpretasikan dalam serangkaian pemeriksaan dibandingkan pengukuran tunggal karena

terdapat variasi yang patut dipertimbangkan. Volume residual tinggi yang persisten

menunjukkan kontraksi detrusor relatif lemah terhadap aliran kandung kemih, yang mana

mungkin sekunder terhadap disfungsi detrusor atau BOO. Apa yang mengakibatkan volume

residual signifikan tidak jelas tetapi volume >50 ml cenderung signifikan dan >200-300 ml lebih

cenderung memiliki hasil akhir yang tidak memuaskan setelah operasi.

Pemeriksaan tekanan aliran. Meskipun memakan waktu, invasif dan mahal, informasi yang dapat

diperoleh dari pemeriksaan tekanan aliran dapat sangat berguna.

LUTS dapat diakibatkan oleh ketidakstabilan detrusor, dan tekanan detrusor dapat diukur untuk

mendefinisikan apakah obstruksi ada. Nomogram (International Continence Society (ICS)

nomogram) dapat pula dilakukan mempergunakan data untuk menunjukkan apakah pasien tidak

terobstruksi. Angka Abrams-Griffiths yang dihitung sebagai Pdet (@Qmax)–2Qmax dapat juga

membantu menentukan apakah pasien terobstruksi. Nilai > 40 menunjukkan obstruksi, 20-30

equivokal dan <20 tidak terobstruksi.

Namun, banyak pedoman menyadari bahwa pemeriksaan aliran tekanan tidak penting sebagai

pemeriksaan khusus lini pertama dan seharusnya dipertahankan untuk mereka yang pemeriksaan

lainnya tidak konklusif, pada pria yang lebih muda yang menjalani pengobatan invasif atau

obstruksi bertekanan tinggi, aliran tinggi. Baik itu European Association of Urology (EAU) dan

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) telah membuat pedoman yang

merasionalisasikan penggunaan investigasi dalam BPH/LUT seperti yang dijabarkan dalam tabel

3.

Perjalanan penyakit dan komplikasi

Perkembangan BPH pada pasien yang tidak ditangani hanya dapat diperhatikan karena sifat

penyakit dan ketidaklayakan penelitian longitudinal. Akibatnya, kesimpulan diperoleh dari

kelompok placebo penelitian intervensional jangka panjang dan dengan demikian merupakan

subyek terhadap bias yang melekat. Subanalisis Olmstead County Study menunjukkan

peningkatan volume prostat 1,6% per tahun rata rata dan peningkatan nilai IPSS 0,18 unit gejala

pertahun rata rata. Komplikasi BPH mencakup gagal ginjal (<2,5%), batu kandung kemih (0.3–

3.4%), infeksi (<1–12%), inkontinensia (<1%) dan retensio urin (1–2%/tahun), semuanya

memiliki dampak yang signifikan pada pasien.

Retensi urin akut

Retensi urin merupakan komplikasi signifikan BPH. Jacobsen mempergunakan data daerah

Olmsted mengidentifikasikan bahwa pasien berusia 40 hingga 70 tahun, atau nilai IPSS >7, atau

Qmax < 12 ml/detik, atau volume prostat > 30 ml, dan volume setelah kencing (post voided

volume/ PVR) > 5ml semuanya merupakan faktor resiko untuk retensi akut. Insiden tahunan

mencapai 0,7% selama penelitian dalam periode 4 tahun.

Pengobatan

Non-bedah

Terdapat sejumlah strategi konservatif yang ditujukan pada pasien yang menunjukkan LUTS

ringan hingga sedang. EAU dan NICE setuju terhadap edukasi pasien, memastikan kembali

penyakit jinak dan pengawasan periodic. Nasihat gaya hidup seharusnya juga diberikan dan

dapat menguatkan dan meredakan gejala tanpa resiko pengobatan medis atau bedah (lihat tabel

4).

Alpha-blockers (ARBs)

Mekanisme. Terdapat tiga bentuk α 1 adrenoreceptors: α1a, yang mana paling utama ditemukan

dalam prostat, α1b pada pembuluh darah dan α1d pada kandung kemih. Dari jenis α1a terdapat

setidaknya 4 subtipe yang berbeda a1-4, a1 merupakan varian dominan ditemukan dalam prostat

dan jantung. Dirasakan bahwa efek alfa bloker melalui antagonism noradrenalin pada α1a

adrenoreceptors di prostat mengakibatkan penurunan tonus prostatic dan obstruksi aliran

kandung kemih. Sayangnya ARB telah gagal menunjukkan perubahan signifikan dalam obstruksi

aliran pada pemeriksaan urodinamik juga LUTS obstruktif dan dengan demikian α1

adrenoreseptor diluar prostat diinvestigasi untuk mengetahui efeknya.

Efikasi. Bukti yang disediakan oleh Djavan dkk dalam sebuah metaanalisis menunjukkan bahwa

terdapat sedikit perbedaan dalam istilah reduksi IPSS (35-40%) dan peningkatan Qmax (15-

30%) antara ARB yang berbeda meskipun tolerabilitas bervariasi.

Perbaikan tampak dalam berminggu minggu meskipun terdapat bukti bahwa efek nya dapat

dlihat dalam kurun waktu beberapa jam dan dipertahankan selama setidaknya 4 tahun.

Efek samping. Efek samping ARB adalah asthenia, pusing, dan hipotensi ortostatik, ejakulasi

retrograde dan sindrom iris floppy intraoperative yang baru baru ini dijelaskan dalam operasi

katarak.

Mekanisme 5 alpha reductase Inhibitors (5-ARI). Efek testosterone dan dihidrotestorone (DHT)

pada prostat dan perkembangan BPH telah tercatat dengan baik. 5 alpha reductase Inhibitors (5-

ARI) secara kompetitif menghambat enzim 5 alpha reductase yang mengubah testosterone

menjadi DHT yang lebih aktif. Finasterid bagaimanapun juga tidak seperti dutasteride, tidak

mengurangi DHT hingga kadar batas pengurangan ketika hanya memblok isoform tipe 2.

Efikasi. enlarged Prostate International Comparator Study (EPICs) menunjukkan bahwa dalam

penelitian tersebut (misalnya pasien diatas 50 tahun dengan Qmax <15 ml/detik, AUA-SI >12

dan volume prostat > 30 ml) selama periode 12 bulan penggunaan 5-ARI, rata rata penurunan

volume prostat adalah 26.7 vs. 26.3% untuk finasteride dan dutasteride, secara berurutan

(p=0.65). lebih lanjut lagi terdapat penurunan AUA-SI sebesar -5,5 untuk finasteride dan -5,8

dengan dutasteride (p=0,38).

Proscar Long-term Efficacy and Safety Study (PLESS) (uji klinis terkontrol dengan placebo,

terandomisasi double blinded di eropa mempergunakan finasteride 5 mg sekali sehari pada pria

dengan Qmac < 15 ml/detik, volume residual > 150 ml, gejala sedang hingga berat dan BPE

pada DRE), ditemukan bahwa terdapat 55% dan 57% penurunan resiko relatif pada pria yang

membutuhkan operasi dan mengalami episode retensi urin akut, secara berurutan, dalam

kelompok finasteride.

Efek samping. Efek samping mencakup penurunan libido, disfungsi ereksi dan ejakulasi yang

tidak normal.

Terapi kombinasi. Telah terdapat sejumlah penelitian yang telah memeriksa manfaat dan potensi

kesulitan yang mungkin dalam mempergunakan terapi kombinasi. Penelitian jangka pendek

seperti Veterans Affairs Co-operative and the Prospective European Doxazosin and Combination

Therapy trial (PREDICT) telah menunjukkan bahwa meskipun pasien pada baik itu monoterapi

ARB dan terapi kombinasi (ARB+5ARI) menunjukkan perbaikan signifikan dalam pengukuran

hasil akhir, khususnya tingkat aliran dan nilai gejala (IPSS), tidak terdapat perbedaan yang

signifikan antara terapi monoterapi atau kombinasi. Namun data jangka panjang dari Medical

Therapy of Prostatic Symptoms trial (MTOPs) menunjukkan bahwa terapi kombinasi secara

signifikan mengurangi resiko progresi klinis ketika dibandingkan dengan placebo dan

monoterapi selama follow up rata rata 4,5 tahun.

Analisis post hoc lebih lanjut menunjukkan perbedaan dalam efek yang menjadi kurang

signifikan ketika penurunan volume prostat hingga poin dimana tidak terdapat perbedaan

statistik dalam volume prostat < 25 ml.

Combination of Avodart and Tamsulosin trial (COMBAT) bertujuan untuk

mengkarakterisasikan manfaat terapi kombinasi pada laki laki dengan prostat yang lebih besar

dan direkrut dengan prostat berukuran lebih dari 30 ml dengan IPSS setidaknya 12.

Uji klinis yang double blinded multisenter yang menerima 4844 pria ≥ 50 tahun dan dilakukan

selama 4 tahun. Disimpulkan bahwa terapi kombinasi menunjukkan perbaikan yang lebih baik

secara signifikan dalam nilai gejala juga kecepatan aliran urin puncak dari awal dibandingkan

dutasteride atau tamsulosin, juga menurunkan resiko relatif retensi urin akut (AUR) atau

pembedahan terkait BPH selama 4 tahun sebesar 66% dibandingkan dengan monoterapi

tamsulosin. Sayangnya mereka dengan terapi kombinasi mengalami banyak kejadian yang tidak

diinginkan.

Pengobatan lain

Antimuscarinics

Dalam beberapa kasus tingkat overaktivitas kandung kemih mungkin muncul bersamaan atau

menyerupai BOO dan dalam hal semacam itu tindakan pengobatan standar mungkin gagal.

Beberapa penelitian kecil telah menilik penggunaan antimuskarinik dalam kasus resisten dan

menunjukkan efek positif. Satu satunya uji klinis terandomisasi terkontrol placebo yang

membandingkan kombinasi ARB dan antimuskarinik pada terapi individu, menunjukkan bahwa

pada isolasi terapi bekerja kurang baik dibandingkan dengan placebo tetapi dalam kombinasi

menunjukkan efikasi yang baik dalam meningkatkan nilai QoL.

Kekhawatiran terhadap presipitasi episode AUR terjadi. PVR telah ditunjukkan signifikan secara

statistik meningkat pada mereka dengan baik itu ARB dan antimuskarinik dibandingkan dengan

monoterapi atau placebo, namun tidak satupun pasien dalam kelompok dual terapi mengalami

retensi klinis.

Diturunkan dari serenoa repens, saw palmetto diperkirakan sebagai bahan aktif. Terpisah dari

ulasan sistemik dan meta analisis pada tahun 1990 oleh Wilt dkk, consensus umum dari uji klinis

terandomisasi terbaru tidak mendukung efikasi saw palmetto dibandingkan placebo dan dengan

demikian dieksklusi dari pedoman

Toksin Botulinum

Terdapat penelitian kecil yang menjanjikan yang memeriksa penggunaan intraprostatik toksin

botulinum juga NX 1207 yang mana telah menunjukkan reduksi volume prostat dan nilai gejala.

Rekomendasi NICE yakni penggunaannya hanya sebagai bagian dari RCT.

Pengobatan dengan pembedahan

Reseksi transurethral prostat (TURP) terus menjadi pengobatan benchmark BOO dan BPH.

Dalam ulasan sistematik, TURP telah ditunjukan rata rata meningkatkan nilai mean AUA/IPSS

dari 18.8 hingga 7.2 (−62%) setelah 12 bulan post op juga memperbaiki Qmax sebesar 9,7

ml/detik, peningkatan rata-rata 120%.

Kurang lebih 10-15% pasien daam 10 tahun akan membutuhkan intervensi lebih lanjut.

Pemeriksaan standar sama dengan pengobatan medis. Kontensi masih ada dalam peran

pemeriksaan urodinamis dan meski tidak satupun dari pedoman saat ini yang merekomendasikan

pemeriksaan tekanan aliran terdapat pastinya pasien yang membutuhkan karakterisasi lebih lanjut

seperti pasien < 50 atau > 80 tahun, mereka dengan terapi invasif sebelumnya yang tidak

berhasil, residual post kencing yang tinggi (>300 ml) dan operasi pelvis sebelumnya. Infikasi dan

morbiditas didaftar pada tabel 5 dan 6.

Namun, selama 20 thun terakhir jumlah pilihan pengobatan pembedahan alternative telah

bertambah (tabel 7) karena dokter telah berusaha untuk mengobati pasien lansia yang lebih

kompleks. Pengenalan TURP bipolar telah meningkatkan profil keamanan dengan

menghilangkan kekhawatiran terhadap sindrom TUR. Namun, mayoritas penurunan ini sedikit

pada TURP dan hanya holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) memberikan hasil

akhir yang sebanding.

Kesimpulan

BPH merupakan kondisi kompleks dengan patofisiologi yang belum dipahami sepenuhnya.

Diagnosis dan pengobatan kondisi ini telah diperbaharui dan cenderung kurang invasif tetapi

merupakan pengobatan yang efektif.