Borang Portofolio Kasus Anak

PORTOFOLIO

KASUS OBSTETRIC DAN GYNECOLOGI

HIPERPLASIA ENDOMETRIUM

dr. Rizky Perdana

Pembibing : dr. I Nyoman Okayasa Sp.OGProgram Internsip Dokter Indonesia

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

RSD May.Jend. H.M Ryacudu Lampung Utara

2015Borang Portofolio Kasus Kandungan dan KebidananTopik : Hyperplasia Endometrium

Tanggal (kasus) :16 April 2015Presenter :dr. Rizky Perdana

Tanggal Presentasi : April 2015Pendampingdr. I Nyoman Okayasa Sp.OG

Tempat Presentasi :Ruang Perawatan Obsgyn RSD May.Jend. H.M. Ryacudu

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan, usia 37 th, keluar darah seperti menstruasi

Tujuan :Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : ny. Eli, , 37 th, BB : 69 kg, TB : 158cmNo. Registrasi : 14.73.68

Nama Klinik : Obsgyn RSD Ryacudu LampuraTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hyperplasia endometrium / OS mengeluh keluar darah seperti mens sejak 3 bulan yang lalu perdarahan yang terjadi sebanyak 9 pembalut setiap harinya. Darah yang keluar berwarna merah kehitaman seperti darah haid, terkadang terdapat darah yang menggumpal.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah dibawa berobat ke praktek dokter kandungan dan dilakukan USG dengan kesan Hyperplasia Endometrium

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien pernah menjalani operasi Kista 3 tahun yang lalu.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada

7. Riwayat Reproduksi : Os memiliki 4 orang anak. Riwayat penggunaan KB suntik 3 bulan, selama 6 tahun sejak kelahiran anak pertama, 3 tahun sejak kelahiran anak kedua dan penggunaan KB pil selama 6 bulan sejak kelahiran anak ke tiga. Os sudah bercerai dengan suami os sejak 1 tahun yang lalu.

8. Lain-lain : Hasil USG kesan Hiperplasia Endometrium

Daftar Pustaka :

1. Chandrasoma, Parakrama dan Taylor, Clive. R. Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2006.

2. Cotran dan Robbins. Dasar Patologis Penyakit. Edisi 7. Jakarta : EGC. 2008

Hasil Pembelajaran :

1. Hiperplasia Endometrium

2. Penegakan diagnosa Hiperplasia Endometrium

3. Tatalaksana Hiperplasia Endometrium

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

OS mengeluh keluar darah seperti mens sejak 3 tahun yang lalu, tetapi semakin lama semakin banyak hingga 3 bulan yang lalu perdarahan yang terjadi sebanyak 9 pembalut setiap harinya dan menetap selama 3 bulan tersebut. Darah yang keluar berwarna merah kehitaman seperti darah haid, terkadang terdapat darah yang menggumpal. Pasien pernah berobat ke spesialis kandungan dilakukan USG dengan hasi Hiperplasia Endometrium. Pasien mengaku siklus haidnya memang tidak lancar. Pasien mengaku tidak ingat tanggal persis haidnya, namun biasanya haid dialami diatas tanggal 15. Setiap kali menstruasi os mengatakan masa perdarahan sekitar 1 minggu, dan dari awal mens hingga bersih sekitar 11 hari, dan dalam satu hari os bisa 3 kali ganti pembalut penuh. Os memiliki 4 orang anak, yang semuanya lahir secara normal di bidan. Dengan usia anak pertama laki-laki 11 tahun, perempuan 8 tahun dan laki-laki 1 tahun. Os tidak pernah keguguran, dan tidak pernah menjalani kuret. Riwayat penggunaan KB suntik 3 bulan, selama 6 tahun sejak kelahiran anak pertama, 3 tahun sejak kelahiran anak kedua dan penggunaan KB pil selama 6 bulan sejak kelahiran anak ke tiga. Os sudah bercerai dengan suami os sejak 1 tahun yang lalu. Pasien pernah menjalani operasi Kista 3 tahun yang lalu.

2. Objektif :

Kesan umum :

Compos Mentis, tampak sakit sedang, sianosis (-), anemis (-), ikterik (-)

Tanda vital

Tekanan darah: 12/80 mmHg

Laju jantung: 66x/menit, reguler Pernapasan: 20x/menit

Suhu

: 36C (Axilla)

Sp02

: -

Status Generalis KepalaMesocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataCekung (-/-), Kelopak mata oedema -/-, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil iskokor kanan dan kiri, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. HidungNafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

TelingaNormotia, discharge (-/-)

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), mukosa faring hiperemis (-), bibir kering (-), T1-T1 tenang.

LeherKGB dan Kelenjar Tirod tidak teraba membesar Thorax

Paru

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi (-), subcostal (-), intercostalis (-)Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan,

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: suara nafas bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-), Ronkhi basah (-/-), wheezing (-/-), hantaran (+/+)

Jantung

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)Payudarasepasang, simetris kanan dan kiri, areola berwarna gelap, dan puting menonjol. Tidak bengkak, ASI -/-. Nyeri tekan -/-, tidak teraba massa. Abdomen

Inspeksi: distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm stifung (-), massa (-)Auskultasi:bising usus (+) normal

Palpasi:supel, turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba membesar.

Perkusi:timpani

Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele Genitalia

vulva/vagina tidak ada kelainan, darah (+) AnorektalAnus (+) Anggota gerak

Keempat anggota gerak lengkap sempurna

Ekstremitas

Superior

Inferior

Deformitas

- /-

- /-

Akral dingin

- /-

-/-

Akral sianosis

- /-- /-

Ikterik- /-- /-

CRT< 2 detik< 2 detik

Tonus

NormotoniNormotoniPEMERIKSAAN KHUSUS

A. Status Obsteric dan Gynecology

TFU

: - cm

DJJ

: -

Leopold Manuver

Leopold 1

: -

Leopold 2

: -

Leopold 3

: -

Leopold 4

: -VT : corpus uteri tidak teraba membesar, Portio kenyal; tebal, pembukaan 2 jari pemeriksa sempit, adneksa massa -/-; nyeri tekan -/-, nyeri goyang portio -/-, cavum douglassi tidak menonjol, stosel (+), darah (+).Inspekulo : tidak dilakukanStatus Antopometri

Berat Badan : 69 kg

Tinggi badan :158 cm

BMI: BB (kg) / TB2 (m) = 27,6 kg/bb2

Kesan ObesitasPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 16 April 2015

Hematologi

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

12.8 g/dL

12-16 g/dl

Golongn darah

Rhesus

A

Positif

3. Assesment (penalaran klinis) :Hiperplasia Endometrium

4. Plan : Rawat inap, untuk rencana Kuretase

Evaluasi keadaan umum dan tanda vitalTerapi post-kuretase

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

IVFD RL 24 gtt makro

Cefadroxil 500mg tab 2 x 1 tab P.O.

Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1 tab P.O.

Diet MB

LAPORAN KURRETAGE

Dilakukan pada tanggal 18 April 2015 pukul 12.00 wib

Ibu dalam posisi litotomi

OS dilakukam General Anestesi

Operator melakukan teknik sepsis dan antisepsis pada derah vulva

Vagina dibuka dengan memasang speculum Simms atas dan bawah

Dengan klem fenster dan kasa, bersihkan lumen vagina dan porsio, dari dalam ke luar.

Porsio di jepit dengan tenakulum/klem ovum

Lakukan sondase

Lakukan kuret searah jarum jam sampai bersih

Lepaskan jepitan tenakulum/klem ovum, lepaskan speculum bawah

Bersihkan cemaran darah dengan kapas larutan antiseptik, lepas speculum, buka duk.

NASEHAT

Hasil kuret dilakukan pemeriksaan PA, tidak dilakukan karena masalah biaya.

ANALISA KASUSPada pasien ini didapatkan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan anamesa dan pemeriksaan fisik, yaitu Hiperplasia Endometrium.

Definisi

Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan yang berlebihdari kelenjar, dan stroma disertai pembentukan vaskularisasi dan infiltrasilimfosit pada endometrium. Bersifat noninvasif, yang memberikan gambaran morfologi berupa bentuk kelenjar yangirreguler dengan ukuran yang bervariasi. Pertumbuhan ini dapat mengenai sebagian maupun seluruh bagian endometrium. Kelainan ini bersifat benigna ( jinak ) ; akan tetapi pada sejumlah kasus dapat berkembang kearah keganasan uterus.

Secara umum hipertrofi adalah betambahnya isi/volume suatu jaringan atau alat tubuh, berambah besarnya alat tubuh terjadi oleh karena masing-masing sel yang membentuk alat tubuh tersebut membesar, dan bukan oleh karena bertambahnya jumlah unsur atau sel baru. Bila suatu alat tubuh membesar karena pembentukan atau tumbuhnya sel-sel baru maka disebut hiperplasia.Pembahasan

Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini

Predisposisi pada pasien ini adalah adanya siklus mentruasi yang tidak lancar dengan masa perdarahan 1 minggu dengan perdarahan 9 kali ganti pembalut perharinya, pasien yang mengalami obesitas, riwayat mengidap penyakit kista 3 tahun yang lalu dan adanya penggunaan KB suntik 3 bulan dan KB pil merupakan predisposisi hiperplasia endometrium.

Hiperplasia endometrium biasa terjadi akibat rangsangan / stimulasi hormon estrogen yang tidak diimbangi oleh progesteron. Pada masa remaja dan beberapa tahun sebelum menopause sering terjadi siklus yang tidak berovulasi sehingga pada masa ini estrogen tidak diimbangi oleh progesteron dan terjadilah hiperplasia. Kejadian ini juga sering terjadi pada ovarium polikistik yang ditandai dengan kurangnya kesuburan (sulit hamil). Hiperplasia Endometrium seringkali terjadi pada sejumlah wanita yang memiliki resiko tinhggi :

1. Sekitar usia menopause

2. Didahului dengan terlambat haid atau amenorea

3. Obesitas ( konversi perifer androgen menjadi estrogen dalam jaringan lemak )

4. Penderita Diabetes melitus

5. Pengguna estrogen dalam jangka panjang tanpa disertai pemberian progestin pada kasus menopause

6. PCOS polycystic ovarian syndrome 7. Penderita tumor ovarium dari jenis granulosa theca cell tumor

Hiperplasia endometrium ini diakibatkan oleh hiperestrinisme atau adanya stimulasi unoppesd estrogen (estrogen tanpa pendamping progesteron /estrogen tanpa hambatan). Kadar estrogen yang tinggi inimenghambat produksi Gonadotrpin (feedback mechanism). Akibatnya rangsangan terhadap pertumbuhan folikelberkurang, kemudian terjadi regresidan diikuti perdarahan.

Pada wanita perimenopause sering terjadi siklus yang anovulatoar sehingga terjadi penurunan produksi progesteron oleh korpus luteum sehingga estrogen tidak diimbangi oleh progesteron. Akibat dari keadaan ini adalah terjadinya stimulasi hormon estrogen terhadap kelenjar maupun stroma endometrium tanpa ada hambatan dari progesteron yang menyebabkan proliferasi berlebih dan terjadinya hiperplasia pada endometrium. Juga terjadi pada wanita usia menopause dimana sering kali mendapatkan terapi hormon penganti yaituprogesteron dan estrogen, maupun estrogen saja.

Estrogen tanpa pendamping progesterone (unoppesd estrogen) akan menyebabkan penebalan endometrium. Peningkatan estrogen juga dipicu oleh adanya kista ovarium sertapada wanita dengan berat badan berlebih. Bagaimana mendiagnosis Hiperplasia Endometrium?

Diagnosis hiperplasia endometrium berdasarkan:

Gejala Klinis

Siklus menstruasi tidak teratur, tidak haid dalam jangka waktu lama (amenorrhoe) ataupun menstruasi terus-menerus dan banyak(metrorrhagia).

Selain itu, akan sering mengalami flek bahkan muncul gangguan sakit kepala, mudah lelah dan sebagainya.Dampak berkelanjutan dari penyakit ini, adalah penderita bisa mengalami kesulitan hamil dan terserang anemia berat. Hubungan suami-istri pun terganggu karena biasanya terjadi perdarahan yang cukup parah.Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa hyperplasia endometrium dengan cara USG, Dilatasi dan Kuretase, lakukan pemeriksaan Hysteroscopy dan dilakukan juga pengambilan sampel untukpemeriksaan PA. Secara mikroskopis sering disebut Swiss cheese patterns.

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pada wanita pasca menopause ketebalan endometrium pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal kira kira < 4 mm. Untuk dapat melihat keadaan dinding cavum uteri secara lebih baik maka dapat dilakukan pemeriksaan hysterosonografi dengan memasukkan cairan kedalam uterus.Biopsy

Diagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan biopsi yang dapat dikerjakan secara poliklinis dengan menggunakan mikrokuret. Metode ini juga dapatmenegakkan diagnosa keganasan uterus.

Dilatasi dan Kuretase

Dilakukan dilatasi dan kuretase untuk terapi dan diagnosa perdarahan uterus.

Histeroskopi

Histeroskopi adalah tindakan dengan memasukkan peralatan teleskop kecil kedalam uterusuntuk melihat keadaan dalam uterus dengan peralatan ini selain melakukan inspeksi juga dapat dilakukan tindakan pengambilan sediaan biopsi untuk pemeriksaan histopatologiPada pasien ini:

Dari anamesa didapatakan: OS mengeluh keluar darah seperti mens sejak 3 tahun yang lalu, tetapi semakin lama semakin banyak hingga 3 bulan yang lalu perdarahan yang terjadi sebanyak 9 pembalut setiap harinya. Hal tersebut sesuai dengan definisi Menoragia.Dari pemeriksaan Fisik didapatkan: pasien obesitas dan pada pemerksaan dalam didapatkan stosel dan perdarahan. Dengan bukaan 2 jari sempit.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: USG dengan kesan Hiperplasia endometrium

Adanya penggunaan KB suntik 3 bulan, pil KB dan riwayat menderita kista ovarium merupakan predisposisi pada hyperplasia endometrium.

Bagaimana penatalaksanaan pada Hyperplasia Endometrium?Terapi atau pengobatan bagi penderita hiperplasia, antara lain sebagai berikut:

1. Tindakan kuratase selain untuk menegakkan diagnosa sekaligus sebagai terapi untuk menghentikan perdarahan.

2. Selanjutnya adalah terapi progesteron untuk menyeimbangkan kadar hormon di dalam tubuh. Namun perlu diketahui kemungkinan efek samping yang bisa terjadi, di antaranya mual, muntah, pusing, dan sebagainya. Rata-rata dengan pengobatan hormonal sekitar 3-4 bulan, gangguan penebalan dinding rahim sudah bisa diatasi. Terapi progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa atipi, akan tetapi kurang efektif untuk hiperplasia dengan atipi. Terapi cyclical progestin (medroxyprogesterone asetat 10-20 mg/hari untuk 14 hari setiap bulan) atau terapi continuous progestin (megestrol asetat 20-40 mg/hari) merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi. Terapi continuous progestin dengan megestrol asetat (40 mg/hari) kemungkinan merupakan terapi yang paling dapat diandalkan untuk pasien dengan hiperplasia atipikal atau kompleks. Terapi dilanjutkan selama 2-3 bulan dan dilakukan biopsi endometrial 3-4 minggu setelah terapi selesai untuk mengevaluasi respon pengobatan.

3. Jika pengobatan hormonal yang dijalani tak juga menghasilkan perbaikan, biasanya akan diganti dengan obat-obatan lain. Tanda kesembuhan penyakit hiperplasia endometrium yaitu siklus haid kembali normal.Jika sudah dinyatakan sembuh, ibu sudah bisa mempersiapkan diri untuk kembali menjalani kehamilan. Namun alangkah baiknya jika terlebih dahulu memeriksakan diri pada dokter. Terutama pemeriksaan bagaimana fungsi endometrium, apakah salurannya baik, apakah memiliki sel telur dan sebagainya.

4. Khusus bagi penderita hiperplasia kategori atipik, jika memang terdeteksi ada kanker, maka jalan satu-satunya adalah menjalani operasi pengangkatan rahim. Penyakit hiperplasia endometrium cukup merupakan momok bagi kaum perempuan dan kasus seperti ini cukup dibilang kasus yang sering terjadi, maka dari itu akan lebih baik jika bisa dilakukan pencegahan yang efektif.Pada pasien ini:

Pasien di lakukan dilatasi dan kuretase berguna untuk diagnosa dan terapi untuk menghentikan perdarahan. Pemberian IVFD RL sesuai kebutuhan cairan perhari dewasa 25-40 cc/kgbb/hari yaitu 1725cc/24 jam (24 tpm/makro). Pemberian Cefadroxil 500mg tab 2x1 tab PO berguna untuk profilaksis infeksi pasca kuretase. Asam Mefeamat 500mg tab 3x1 tab sebagai analgetik pasca tindakan kuretasi. Dan sebaiknya hasil kuretase dilakukan pemeriksaan PA untuk mengetahui jenis klasifikasi Hyperplasia Endometrium.

Risiko keganasan berkorelasi dengan keparahan hiperplasia, sehingga diklasifikasikan sebagai berikut :

1) Hiperplasia sederhana (hiperplasia ringan). Dicirikan dengan peningkatan jumlah kelenjar proliferatif tanpa atipia sitologik. Kelenjar tersebut, meskipun berdesakan dipisahkan oleh stroma selular padat dan memiliki berbagai ukuran. Pada beberapa kasus, pembesaran kelenjar secara kistik mendominasi (hiperplasia kistik). Risiko karsinoma endometrium sangat rendah.

2) Hiperplasia kompleks tanpa atipia (hiperplasia sedang/hiperplasia adenomatosa). Menunjukkan peningkatan jumlah kelenjar dengan posisi berdesakan. Epitel pelapis berlapis dan memperlihatkan banyak gambaran mitotic. Sel-sel pelapis mempertahankan polaritas normal dan tidak menunjukkan pleomorfisme atau atipia sitologik. Stroma selular padat masih terdapat di antara kelenjar.3) Hiperplasia kompleks dengan atipia (hiperplasia berat/hiperplasia adenomatosa atipikal). Dicirikan dengan berdesakannya kelenjar dengan kelenjar yang saling membelakangi dan nyatanya atipia sitologik yang ditandai dengan pleomorfisme, hiperkromatisme dan pola kromatin inti abnormal. Hiperplasia kompleks dengan atipia menyatu dengan adenokarsinoma in situ pada endometrium dan menimbulkan risiko karsinoma endometrium yang tinggi.Prognosis

Umumnya lesi pada hiperplasia atipikal akan mengalami regresi dengan terapi progestin, akan tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika terapi dihentikan dibandingkan dengan lesi pada hiperplasia tanpa atipi.

Penelitian terbaru menemukan bahwa pada saat histerektomi 62,5% pasien dengan hiperplasia endometrium atipikal yang tidak diterapi ternyata juga mengalami karsinoma endometrial pada saat yang bersamaan. Sedangkan pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi yang di histerektomi hanya 5% diantaranya yang juga memiliki karsinoma endometrial.

Pada pasien ini:Quo Ad Vitam: Ad Bonam

Quo Ad Sanationam: Dubia ad Bonam

Quo Ad Functionam: Ad Bonam1. Pencegahan dan Pendidikan

2. Melakukan pemeriksaan USG dan / atau pemeriksaan rahim secara rutin, untuk deteksi dini ada kista yang bisa menyebabkan terjadinya penebalan dinding rahim.

3. Melakukan konsultasi ke dokter jika mengalami gangguan seputar menstruasi apakah itu haid yang tak teratur, jumlah mestruasi yang banyak ataupun tak kunjung haid dalam jangka waktu lama.

4. Penggunaan etsrogen pada masa pasca menopause harus disertai dengan pemberian progestin untuk mencegah karsinoma endometrium.

5. Bila menstruasi tidak terjadi setiap bulan maka harus diberikan terapi progesteron untuk mencegah pertumbuhan endometrium berlebihan. Terapi terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral kombinasi. 6. Rubah gaya hidup untuk menurunkan berat badan.