BLOK 12 DBD

Demam Berdarah Dengue

FILADELVIA*

Alamat Korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna no. 6

Jakarta 11510

Email : [email protected]

Pendahuluan

Beberapa penyakit yang disebakan oleh virus telah digambarkan beberapa abad yang

lalu pada data arkeologik. Banyak virus yang menyebabkan penyakit yang bersifat sangat

menular dan menyebabkan terjadinya wabah sampai wabah raya, seperti virus influenza,

virus cacar, virus parotitis, virus respiratory syncytial, rhinovirus, dan virus dengue. Virus

dengue merupakan virus kedua yang dikenal menimbulkan penyakit pada manusia. Virus

dengue mampu berkembang biak dalam tubuh manusia, binatang lain seperti monyet,

simpanse, kelinci serta serangga khususnya nyamuk. Virus dengue menyebabkan penyakit

yang disebut demam berdarah dengue (DBD). Demam berdarah dengue sampai saat ini masih

menjadi masalah kesehatan Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam

stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 mengindikasikan tingginya

angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD. Maka dari itu untuk mencegah

akibat yang fatal yaitu kematian perlulah memahami etiologi, patofisiologi, pemeriksaan

yang tepat, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efesien, tindakan

pencegahan untuk meminimaliskan angka penyebaran dan kematian pada DBD.

* Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Demam Berdarah Dengue | 1

mailto:[email protected]

Definisi

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue /DBD (dengue haemorrhagic

fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi

klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati,

trombositopenia dan diatesis hemotagik. Pada DBD terjadi perembesan plama yang ditandai

dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.

Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang

ditandai oleh renjatan/syok.1

Anamnesa

Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan

memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non-verbal mengenai riwayat penyakit si

pasien. Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiaannya yaitu

segala hal yang diceritakan penderita.2

Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan

Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan teknik

autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien

sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini

adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan

apa yang sesungguhnya dia rasakan.2

Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan.

Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan,

atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya.

Anamnesis yang didapat dari informasi orang lain ini disebut Alloanamnesis atau

Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama

auto dan alloanamnesis.2

Keluhan utama

Yaitu gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita sehingga

mendorong pasien datang untuk berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan

tentang lamanya keluhan tersebut. Keluhan utama merupakan dasar untuk memulai evaluasi

pasien.2


Riwayat penyakit sekarang

Penyakit yang bermula pada saat pertama kali penderita merasakan keluhan itu. Tentang

sifat keluhan itu yang harus diketahui adalah :2

Tempat

Kualitas penyakit

Kuantitas penyakit

Urutan penyakit

Urutan waktu

Situasi

Faktor yang memperhebat atau mengurangi

Gejala yang berhubungan

Riwayat penyakit dahulu :Riwayat penyakit yang pernah diderita di masa lampau yang

mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialaminya sekarang.2

Riwayat keluarga : Segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan kontak

antar anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien. Dalam hal ini faktor-

faktor sosial keluarga turut mempengaruhi kesehatan penderita.2

Riwayat pribadi : Segala hal yang menyangkut pribadi si pasien. Mengenai peristiwa

penting pasien dimulai dari keterangn kelahiran, serta sikap pasien terhadap keluarga

dekat. Termasuk dalam riwayat pribadi adalah riwayat kelahiran, imunisasi, makan,

pendidikan dan masalah keluarga.2

Riwayat sosial : mencakup keterangan mengenai pendidikan, pekerjaan dan segala

aktivitas di luar pekerjaan, lingkungan tempat tinggalm perkawinan, tanggungan

keluarga, dan lain-lain.2

Pemeriksaan

Pemeriksaan ini bertujuan untuk lebih mengetahui tentang penyakit yang diderita oleh

pasien. Pemeriksaan dibagi menjadi beberapa macam:2

1. Pemeriksaan fisik


Tujuan pemeriksaan fisik umum adalah untuk mengindentifikasikan keadaan umum

pasien saat pemeriksaan dengan penekanan pada tanda-tanda vital, keadaan sakit, gizi

dan aktivitasnya baik dalam keadaan berbaring atau berjalan. Setelah anamnesa selesai

dilakukan, maka pemeriksaan fisik dimulai dari pemeriksaan obyektif yaitu tekanan

darah, denyut nadi, pernapasan, suhu tingkat kesadaran, disebut sebagai tanda-tanda

kehidupan.2

a. Inspeksi

Pemeriksaan ini dengan cara melihat secara fisik keadaan pasien. Diantaranya ada

tidaknya :2

Injeksi konjugtiva

Lakrimasi

Fotofobia

Bercak bercak merah

Lidah kotor

Derajat kesadaran seseorang biasanya dinyatakan dengan :2

Kompos mentis adalah sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan

tentang sekitar.

Apatis adalah keadaan kesadaran pasien dimana ia enggan berhubungan dengan

lingkungan sekitar atau sikap acuh tak acuh.

Letargi adalah keadaan kesadaran pasien yang tampak selalu lesu dan mengantuk

Somnolen adalah keadaan kesadaran pasien yang selalu mau tidur saja, tetapi

dapat dibangunkan dengan rangsang rasa nyeri, atau untuk makan minum, namun

jatuh tertidur lagi

Sopor/stupor adalah keadaan kesadarn pasien koma, berbaring dengan mata

tertutup, tidak memberikan reaksi jika dibangunkan kecuali dengan rangsang

nyeri. Reflex kornea meski lunak masih dapat dibangkitkan; reaksi pupil utuh

Koma adalah keadaan kesadaran yang hilang sama sekali, dengan rangsang

apapun tidak didapatkan lagi. Termasuk ransang batuk atau muntah.

b. Palpasi

Palpasi dilakukan bimanual oleh pemeriksa yang duduk atau berdiri disebelah

kanan penderita. Tangan kiri ditekan pada daerah paralumbal kanan dengan jari agak


melengkung ke ventral. Tangan kanan diletakkan datar pada abdomen dibawah

lengkung iga kanan dengan ujung jari mengarah ke cranial. Kemudian, penderita

diminta untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya lagi. Bersama – sama

dengan gerakan menarik nafas beberapa kali jari tangan kanan digerakkan makin

dekat kearah lengkung iga. Dengan cara ini tepi hati dapat diraba oleh jari tangan

kanan sebagai benda yang menekan dan meluncur dibawah jari tersebut. Jika hati

membesar, tepi ini teraba jauh dari lengkung iga. Pembesaran hati dinyatakan

ukurannya dalam sentimeter terhadap tepi bawah lengkung iga. Juga dapat dicatat

apakah tepi hati tajam atau tumpul dan apakah permukaan hati licin atau berbenjol –

benjol.3

Penentuan denyut nadi (mula- mula cepat kemudian menjadi normal dan

melambat pada hari ke 4 dan ke 5 ) dan brakikardi dapat menetap selama beberapa

selama beberapa hari setelah masa penyembuhan.3

Pada DSS kulit terasa lembab dan dingin dan sianosis perifer terutama di

ujung jari,dan hidung.3

c. Perkusi

Pada perkusi di rongga toraks adalah terdengar redup yang seharusnya adalah

sonor. Dapat disebabkan oleh cairan dalam rongga pleura ( kanan ).3

d. Auskultasi

Suara napas vesikuler pada paru kanan melemah.3

2. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam

dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah

trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif deisertai

gambaran limfosit plasma biru.1,3

Parameter laboratorium yang dapat diperiksa:

Leukosit: dapat normal atau menurun.

Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai

adanya limfosit plasma biru (LPB) lebih dari 15% dari jumlah total leukosit yang

pada fase syok akan meningkat.1,3


Trombosit: umumnya terdapat trombositpenia pada hari ke 3-8 akibat depresi sumsum

tulang. 1,3

Hematokrit: kebocoran plasma yang dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan

hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal. Sering ditemukan mulai hari ke-3. Normal

pria : 40-48%, pada wanita: 37-43%.1,3

Hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada

keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.1,3

Imunoserologi dilakukan pemeriksaan anti dengue IgG dan IgM.1,3,4

- IgG : pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, pada infeksi

sekunder IgG mulai terdeteksi pada hari ke-2.

- IgM : akan terdeteksi mulai hari ke 3-5, mengingkat sampai minggu ke-3,

mengilang setelah 60-90 hari.

Protein/ albumin dapat terjadi di hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.1,4

SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase) dapat meningkat.1,4

Ureum dan kreatinin dapat meningkat pada keadaan gagal ginjal akut.1,4

Gas darah terdapat gangguan pada konsentrasi gas darah sesuai dengan keadaan

pasien.1,4

Elektrolit sebagai parameter pemberian cairan.1,4

Widal adalah identifikasi antibodi tubuh terhadap penyakit tifus. Kejadian seperti inilah yang menimbulkan keracunan diagnosis DBD. Padahal pada penyakit demam tiphoid pada minggu awal panas biasanya malah tidak terdeteksi peningkatan titer Widal tersebut. Bila hasil pemeriksaan widal meningkat tinggi pada awal minggu pertama, tidak harus dicurigai sebagai penyakit tifus. Sebaiknya pemeriksaan Widal dilakukan saat panas pada akhir minggu pertama atau awal minggu ke 2.3,4

Pemeriksaan reverse transcripstion-polymerase chain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan ini memberikan hasil yang lebih sensitive dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus, tetapi pemeriksaan ini juga relatife mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu.3,4

Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat mendeteksi kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke-12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen NS1


dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena keunggulan tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer.3,4

3. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan foto roentgen dada, biasa didapatkan efusi pleura terutama pada hemitoraks

kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi dapat dijumpai pada kedua

hemitoraks. Pemeriksaan foto dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan.

Pemeriksaan foto dada dilakukan atas indikasi dalam keadaan klinis ragu-rahu dan

pemantauan klinis sebagai pedoman pemberian cairan. USG untuk mendeteksi adanya

asites dan juga efusi pleura.1,3,4

Diagnosis

Deferential Diagnosis

1. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit

kepala berat, sakit pada sendi dan dan ruam; ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri

merah terang, patekial dan biasanya muncul dulu pada bagian bawah badan-pada

beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu,

radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-

muntah atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk. Demam berdarah umumnya

lamanya sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam yang lebih kecil terjadi

pada akhir masa demam.1

2. Demam Dengue (DD)

Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan atau lebih

manifestasi klisis sebagai berikut;5

Nyeri kepala

Nyeri retro-orbital

Mialgia/artaglia

Ruam kulit


Manifestasi pendarahan (petekie atau uji bending positif). Leukopenia. Dan pemeriksaan

serologo dengue positif; atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada

lokasi dan waktu yang sama

3. Demam Tifoid

Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa

dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri

otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk,

dan epitaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat. Sifat

demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari.

Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia

relative, lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan

mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. Roseole jarang terjadi

pada orang Indonesia.5

4. Malaria

Malaria mempunyai gambaran karateristik demam periodic, anemia dan

splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan

prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit

kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan

anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin.

Gejala yang klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara berurutan: periode dingin

(15-60 menit): mulai menggigil, diikuti dengan periode panas: penderita muka merah,

nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan

berkeringat; kemudian periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature

turun, dan penderita merasa sehat. Anemia dan splenomegali juga merupakan gejala yang

sering dijumpai pada malaria.5

5. Chikungunya

Chikungunya adalah suatu infeksi arbovirus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes

aegypti. Penyakit ini terdapat di daerah tropis, khususnya di perkotaan wilayah Asia,

India, dan Afrika Timur. Masa inkubasi diantara 2-4 hari dan bersifat self-limiting dengan

gejala akut (demam onset mendadak (>40°C,104°F), sakit kepala, nyeri sendi (sendi-


sendi dari ekstrimitas menjadi bengkak dan nyeri bila diraba, mual, muntah, nyeri

abdomen, sakit tenggorokan, limfadenopati, malaise, kadang timbul ruam, perdarahan

juga jarang terjadi) berlangsung 3-10 hari. Gejala diare, perdarahan saluran cerna, refleks

abnormal, syok dan koma tidak ditemukan pada chikungunya. Sisa arthralgia suatu

problem untuk beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah fase akut. Kejang demam

bisa terjadi pada anak. Belum ada terapi spesifik yang tersedia, pengobatan bersifat

suportif untuk demam dan nyeri (analgesik dan antikonvulsan).5

Working diagnosis

Pada analisis deferential diagnosis sebelumnya, didapatkan berbagai ciri-ciri klinik. Ciri-

ciri tersebut lalu dicocokan dengan kasus yang ada pada skenario. Sehingga dapat ditarik

suatu kesimpulan bahwa diagnose pada kasus dalam skenario tersebut adalah demam

berdarah dengue.

Diagnosis demam berdarah biasa dilakukan secara klinis. Penyakit ini ditunjukkan

melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan

otot (myalgias dan arthralgias) dan ruam. Ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah

terang dan biasanya muncul dulu pada bagian bawah badan pada beberapa pasien, ia

menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga

muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare.1

Demam berdarah umumnya lamanya sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam

yang lebih kecil terjadi pada akhir masa demam. Gejala klinis demam berdarah menunjukkan

demam yang lebih tinggi, pendarahan, trombositopenia dan hemokonsentrasi . Sejumlah kecil

kasus bisa menyebabkan sindrom shock dengue yang mempunyai tingkat kematian tinggi.5

Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang

rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40-410C dan terjadi

kejang demam pada bayi. Perlu diperhatikan bahwa terjangkitnya Demam Berdarah Dengue

tidak selalu ditandai dengan munculnya bintik-bintik merah pada kulit. Mendiagnosis secara

dini dapat mengurangi resiko kematian daripada menunggu akut.5

Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala

prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tukang belakang, dan persaaan lelah.5


Demam berdarah dengue (DBD). Berdasarkan criteria WHO tahun 1997 diagnosis

ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi:1

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.

Terdapat minimal 1 dari manisvestasi pendarahan berikut:

- Uji bending positif

- Petekie, ekimosis, purpura

- Perdarahan mukosa ( tersering epitaksis, atau pendarahan gusi), pendarahan dari

tempat lain

- Hematemesis atau melena

Trombositoprenia (jumlah trombosit < 100.000/mikroliter)

Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai

berikut:

- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis

kelamin.

- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan

niali hematokrit sebelumnya.

- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Dari keterangan di atas terlihat bahwa, perbedaan utama antara DD dan DBD adalah

pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. Selain itu perbedaan yang paling utama

adalah pada demam dengue tidak ditemukan manifestasi perdarahan pada pasien. Pada kulit

pasien dengan demam dengue hanya tampak ruam kemerahan saja sementara pada pasien

demam berdarah dengue akan tampak bintik bintik perdarahan. Selain perdarahan pada kulit,

penderita demam berdarah dengue juga dapat mengalami perdarahan dari gusi, hidung, usus

dan lain lain.


Tabel 1. Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue1,5

Etiologi

Demam berdarah dengue atau Dengue hemorrhagic Fever (DHF). Disebabkan oleh

virus dengue. Virion dengue berbentuk sferis dengan diameter 40-50 nm, genom, RNA

berupa untai tunggal yang beratnya 10,9 kb, dan tidak bersegmen. Selubungnya terdiri atas

lipid dan glikoprotein (protein E dan protein M), sedangkan nukleokapsid berdiameter 30 nm

terdiri atas protein C dan RNA. Virus dengue termasuk arbovirus (arthropod-borne virus).

Arbovirus adalah segolongan virus yang mempunyai 2 karakteristik utama, yaitu penularan

oleh arthopoda dan genomnya RNA. Lebih dari jenis arbovirus diketahui dapat menginfeksi

manusia. Terdapat 4 famili arbovirus yang sering menyebabkan penyakit pada manusia, yaitu

togaviridae, flaviviridae, bunya, dan reoviridae. Virus dengue termasuk falvivirus. Flavivirus

merupakan virus RNA untai tunggal berdiameter 40-50nm dan memiliki selubung.6

Tabel 2. Abovirus yang sering menginfeksi manusia6


Arbo virus Manifestasi klinis utama Vektor primer TogaviridaeAlphavirus

Eastern equine encephalitis Encephalitis Nyamuk Western equine encephalitis Encephalitis Nyamuk Venezuelen equine encephalitis Encephalitis Nyamuk

Flaviviridae Flavivirus

St. Louis encephalitis Encephalitis Nyamuk Javanese B encephalitis Encephalitis Nyamuk Dengue serotipe (DEN-1,-2,-3 dan -4)

Demam, pendarahan Nyamuk

Yellow fever Demam, pendarahan Nyamuk

Bunyaviridae Bunyavirus

California Encephalitis Nyamuk Rifts valley Demam Nyamuk

Reoviridae Orbivirus

Colorado tick fever Demam Kutu (tick)

Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang

semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat

serotype ditemukan di Indonesia.2 Karena adanya common determinat pada glikoprotein-E

virus dengue menimbulkan reaksi silang dengan flavivirus lainnya. selain itu, menurut Xiaou

Phang pada residu asam amino keempat serotype virus dengue yang dihasilkan gen E

terdapat 60-70% asam amino yang dapat menginduksi reaksi silang antara serotype tersebut.6

Data epidemiologi di Indonesia menunjukkan bahwa serotipe dengue DEN-3 merupakan

serotipe yang dominan dan sering berhubungan dengan kasus berat hingga meninggal.1

Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus,

kelinci, anjing, kelelawar, dan primate. Penelitian pada arthopoda menunjukkan virus dengue

dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomyia) dan Toxorhynchites.1

Morfologi dan Daur Hidup7


Vektor utama DHF adalah nyamuk kebun yang disebut Aedes aegypti, vektor

potensialnya adalah Aedes albopictus. Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil daripada

Culex quinquefasciatus. 7

Warna dasar hitam

Bintik-bintik putih terutama pada kakinya

Mempunyai gambaran lira (lyre-form) yang putih pada punggungnya

(mesonotum)

Telur Ae. Aegypti mempunyai dinding yang bergaris-garis dan menyerupai

gambaran kain kasa

Larva Ae. Aegypti mempunyai pelana yang terbuka dan gigi sisir yang berduri

lateral

Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi,

wc,tempayan, drum, dan barang yang menampung air seperti kaleng, ban bekas,

pot tanaman air, tempat minum burung, dll.

Tahan dalam suhu panas dan kelembaban tinggi

Nyamuk betina meletakkan telurnya di dinding tempat perindukkannya 1-2 cm di atas

permukaan air. Seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata 100 butir telur tiap kali

bertelur. Setelah kira-kira 2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan

kulit sebanyak 4 kali, tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi dewasa. Pertumbuhan dari

telur sampai dewasa memerlukan waktu kira-kira 9 hari. Nyamuk betina menghisap darah

pada siang baik di dalam atau di luar rumah. Penghisapan dilakukan darah dilakukan dari

pagi sampai petang dengan dua puncak waktu yaitu jam 8.00-10.00 dan 15.00-17.00. Umur

nyamuk dewasa betina di aam bebas kira-kira 10 hari.7

Mekanisme Penularan

Penyakit Demam Berdarah Dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk

ini mendapat virus Dengue sewaktu mengigit mengisap darah orang yang sakit Demam

Berdarah Dengue atau tidak sakit tetapi didalam darahnya terdapat virus dengue. Seseorang

yang didalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan penyakit

demam berdarah. Virus dengue berada dalam darah selama 4-7 hari mulai 1-2 hari sebelum

demam. Bila penderita tersebut digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut


terisap masuk kedalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan

tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk didalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1

minggu setelah mengisap darah penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada

orang lain (masa inkubasi ekstrinsik). Virus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk

sepanjang hidupnya. Oleh karena itu nyamuk Aedes Aegypti yang telah mengisap virus

dengue itu menjadi penular (infektif) sepanjang hidupnya. Penularan ini terjadi karena

setiapkali nyamuk menusuk/mengigit, sebelum mengisap darah akan mengeluarkan air liur

melalui alat tusuknya (proboscis) agar darah yang diisap tidak membeku. Bersama air liur

inilah virus dengue dipindahkan dari nyamuk ke orang lain.7

Patofisiologi

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue,

yaitu manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui

gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa

spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang

berperan. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit

manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur

berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat

ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya.7

Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovanan

transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat

masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan

virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 46

hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia

kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami

viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.7

Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami kelujan dan

gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan,

hiperemi di tenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada sistem

retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar- kelenjar getah bening, hati, dan limpa. Ruam

pada DHF disebabkan karena kengesti pembuluh darah di bawah kulit.1

Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DD

dan DBD ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat


anafilaktosin, histamine dan serotonin serta aktivasi sistem kalikrein yang berakibat

ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plasma, terjadi

hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan rejatan.5

Virus dengue akan bereplikasi di nodus limfatikus regional dan menyebar ke jaringan

lain terutama ke sistem retikuloendotelial, dan kulit serta bronkogen maupun hematogen.

Tubuh akan membentuk kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah terjadi aktivasi sistem

komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C3b sehingga permiabilitas

pembuluh darah meningkat.1

Akan terjadi juga agregasi yang bersifat meningkatkan permeabilitas kapiler dan

melepaskan trombosit faktor 3 yang merangsang koagulasi intravascular. Terjadi aktivasi

Hageman (faktor XII) akan menyebabkan pembekuan intravascular yang meluas dan

meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh. 1

Penatalaksanaan

Dengan Obat

Demam berdarah Dengue merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

dengue dan ditularkan melalui nyamuk Aedes aeygpti betina. Penyakit ini pada awalnya tidak

menujukkan gejala yang spesifik, sehingga sulit dikenali. Bila tanpa penanganan yang cepat

dan tepat maka penderita bisa jatuh ke dalam keadaan yang lebih fatal.8

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit ini, yaitu fase demam, fase kritis dan

fase penyembuhan. Pada fase demam, penderita mendapatkan pengobatan yang berfungsi

untuk mengurangi atau menghilangkan gejala yang muncul seperti panas, pusing, mual dan

lain-lain. Selain itu, pada fase ini, penderita tetap memerlukan pemantauan yang ketat supaya

tidak jatuh dalam keadaan shock. Fase kritis, merupakan fase yang sangat menentukan,

karena apabila penderita berhasil melewati fase ini maka, penderita akan memasuki proses

penyembuhan, tetapi sebaliknya jika kondisi kritis ini tidak dapat teratasi, maka penderita

akan mengalami keadaan yang fatal. Pada fase ini, penderita mengalami keadaan shock yang

disertai penurunan kesadaran, gelisah, dan terjadi pendarahan baik melalui mulut, hidung,

maupun pada saluran pencernaan yang lain. Pada fase kritis, penderita akan mendapatkan

terapi oksigen dan penggantian cairan yang sesuai, dan umumnya memerlukan tranfusi darah.


Pada fase penyembuhan ditandai dengan keadaan umum yang membaik, yang ditunjukkan

dengan stabilnya hasil pemeriksaan tanda vital yaitu pemeriksaan suhu, nadi, pernapasan dan

tekanan darah, nafsu makan yang meningkan dan disertai dengan normal dan stabilnya hasil

pemeriksaan tanda laboratorium darah, khususnya trombosit dan hematokrit.8

Tidak ada terapi fisik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif.

Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari

1%.2 Terapi dasar pada pasien DBD adalah terapi cairan yang baik, pemberian antipiretik,

pemeriksaan tanda-tanda vital, nilai trombosit serta hematokrit tiap enam jam. Pemberian

koloid jika hematokrit naik dan sudah ada tanda shock serta pemberian trombosit jika

trombosit sudah kurang dari 5000 dan ada tanda-tanda shock terapi hematokrit menurun.3

Pemeliharaan volume cairan pasien merupaan tindakan yang paling penting dalam

penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga terutama oral. Jika asupan

cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui

intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna. 1

Terdapat 5 protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan criteria:1

Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas

indikasi.

Praktis dalam pelaksanaannya

Memprtimbangkan cost effectiveness

Protokol ini terbagi dalam lima kategori:1

- Protokol 1 : Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syok

- Protokol 2 : Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

- Protokol 3 : Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20%

- Protokol 4 : Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa

- Protokol 5 : Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada dewasa

Protokol 1. Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syok1

Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama

pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai

sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat.


Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit Gawat Darurat dilakukan

pemeriksaan Hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) dan trombosit. Jika Hb, Ht dan trombosit

normal pasien dapat dipulangkan dengan anjuran control atau berobat jalan ke Poliklinik

dalam 24 jam berikutnya. Jika Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 maka dianjurkan

untuk dirawat. Hb, Ht meningkat dan trombosit turun atau normal juga harus dirawat.

Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat1

Pasien tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok maka

diruang rawat diberikan cairan infuse kristaloid. Dengan jumlah seperti rumus ini : volume

cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai dengan rumus berikut :

1500 + {20 x (BB dalam kg - 20)}

Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam. Bila Hb, Ht

meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus di

atas tetapi dilakukan pemantauan Hb dan Ht tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan

trombosit < 100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD

dengan peningkatan Ht > 20%

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20% 1

Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami deficit cairan

sebanyak 5%, keadaan ini diberikan terapi awal dengan pemberian caian infuse kristaloid

sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Jika

keadaan membaik yang ditandai dengan hematokrit menurun, frekuensi nadi turun, tekanan

darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/kg

BB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap

menunjukkan keadaan yang membaik maka jumlah cairan infuse dikurangi menjadi 3 ml/kg

BB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat

dihentikan 24-48 jam kemudian. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7ml/kg

BB/jam tidak menghasilkan keadaan yang membaik pada pasien ditandai dengan hematokrit

dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka cairan

infuse harus dinaikkan menjadi 10 ml/kg BB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan


kembali dan keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kg

BB/jam tetapi bila keadaan tidak membaik maka jumlah cairan infuse dinaikkan menjadi 15

ml/kg BB/jam dan bila didapatkan tanda-tanda shock maka pasien ditangani sesuai protocol

sindrom syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai

lagi seperti terapi pemberian cairan awal.1,9

Protokol 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa 1

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah pendarahan

dihidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung,

perdarahan saluran cerna , perdarahan saluran kencing, perdarahan otak atau perdarahan

tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5ml/kg BB/jam. Keadaan seperti ini

jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya.

Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernapasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin

dengan kewaspadaan Hb, Ht dan trombosit serta hemostasis harus segera dilakukan dan

pemeriksaan Hb, Ht dan tromosit sebaiknya diulang 4-6 jam. Pemberian heparin bila secara

klinis dan laboratories didapatkan tanda-tanda koagulasi intravascular diseminta (KID).

Tranfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. Faktor-Faktor Pembekuan diberikan bila

didapatkan defisiensi factor-faktor pembekuan, Paked Red Cell diberikan bila nilai Hb

kurang dari 10 g/dl. Transfuse trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan

perdarahan spontan dan masih dengan jumlah trombosit < 100.000mm3 disertai tau tanpa

KID.

Protokol 5. Tatalaksana sindrom Syok Dengue pada Dewasa 1

Bila terjadi Sindrom Syok Dengue (SDS) tindakan yang harus segera dilakukan adalah

penggantian cairan intravascular yang hilang. Pada SDS cairan kristaloid adalah pilihan

utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2-4

liter/menit. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap,

hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida serta ureum dan keratinin.

Pada fase awal cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20ml/kg BB/jam dan dievaluasi 15-30

menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan sistolik 100 mmHg dan tekanan

nadi 20 mmHg, frekuensi nadi kurang dari 100 kali per menit dengan volume cukup, akral


teraba hangat, dan kulit tidak pucat serta dieresis 0,5-1ml/kg BB/jam) cairan dikurangi

menjadi 7 ml/kg BB/jam. Bila dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian

cairan dikurangi menjadi 5 ml/kg BB/jam. Lalu, jika 60-120 menit tetap stabil maka

pemberian cairan dikurangi lagi menjadi 3 ml/kg BB/jam. Bila dalam waktu 24-48 jam

setelah renajatan teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit stabil serta dieresis cukup maka

pemberian cairan infuse harus dihentikan. Pemantauan kadar Hb, Ht dan jumlah trombosit

dapat dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.1,9

Bila setelah fase awal pemberian cairan belum teratasi maka pemberian cairan

kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kg BB/jam, dan kemudian dievaluasi setelah

20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai hematokrit. Bila terjadi

peningkatan nilai hematokrit maka perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian

cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila kadar hematokrit turun, berarti terjadi

pendarahan, maka pada penderita diberikan transfuse darah segar 10ml/kg BB/jam dan dapat

diulang sesuai kebutuhan.9

Sifat cairan koloid, pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan

cepat 10-20 ml/kg BB dan dievaluasi selama 10-30 menit. Bila keadaan belum teratasi maka

untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan cateter vena sentral dan pemberian

koloid bisa ditambah menjadi 30 ml/kg BB dengan sasaran vena sentral 15-18 cm H2O. Bila

keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan

asam basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral

tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik/vasopresor.9

Prognosis

Demam berdarah dengue dapat menjadi fatal bila kebocoran plasma tidak dideteksi lebih

dini. Namun, dengan manajemen medis yang baik yaitu monitoring trombosit dan hematokrit

maka mortalitasnya dapat diturunkan. Jika trombosit <100.000/ul dan hematokrit meningkat

waspadai Dengue Syok Sindrom (DSS). Kematian telah terjadi pada 40-50% penderita syok,

tetapi dengan perawatan intensif yang cukup, kematian akan kurang dari 2%.1

Infeksi dengue pada umumumnya mempunyai prognosis yang baik. Kematian dijumpai

pada waktu terdapat pendarahan yang berat, syok yang tidak teratasi, efusi pluura dan asites

yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan


lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu

pada muncul komplikasi pada sistem saraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain.

kematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain : keterlambatan diagnosis, keterlambatan

diagnosis syok, keterlambatan penanganan syok, syok yang tidak teratasi, kelebihan cairan,

pendarahan massif, kegagalan banyak organ, ensefalopati, sepsis.10

Komplikasi

Pada DD tidak terdapat komplikasi berat namun pada anak dapat mengeluh

lemah/lelah (fatigue) saat fase pemulihan. Kehilangan cairan dan elektrolit, hiperpireksia dan

kejang demam adalah komplikasi yang paling sering pada bayi dan anak muda. Komplikasi

berat dapat terjadi pada DBD yaitu ensefalopati dengue, gagal ginjal akut, atau oedema paru

akut.5

Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, pasifik barat dan

Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air.

Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100000 penduduk (1989-1995) dan pernah

meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100000 penduduk pada tahun1998,

sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada taun 1999. 1

Pada tahun 1988, penyakit DBD di Jakarta tercatat 10.647 kasus, tetapi pada tahun

1993 jumlah kasus dapat ditekan hingga hanya terdapat 2268 orang. Tahun 1997 jumlah

kasus meningkat lagi menjadi 5189 orang penyakit ini menyebabkan KLB pada tahun 1998

dengan kasus 15360 orang yang menyebabkan 133 orang meninggal dunia. Periode Januari

hingga Agustus 1999, jumlah kasus yang tercatat sebanyak 2480 orang, 34 orang di antaranya

meninggal dunia. Jumlah kasus menurun pada tahun 2003 menjadi 2303 orang. Pada periode

Februari hingga maret 2004 terjadi lagi peningkatan kasus dengan jumlah kasus sebanyak

3393 orang. Awal tahun 2005 hingga 8 Agustus 2005, kasus yang ditemukan sebanyak 10847

orang dengan jumlah kematian 57 orang dengan angka kesakitan sebesar 96,4 per 100000

penduduk, tertinggi dari 31 provinsi di Indonesia. 11


Hingga 9 mei 2006 jumlah total kasus DBD di DKI Jakarta tercatat sebanyak 11330

orang dan 24 orang meninggal dunia. Tetapi secara umum jumlah kasus DBD di Jakarta pada

tahun 2006 mulai menurun. 11

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes ( Aedes

aegypti dan Aedes albopictus ). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi

lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang

berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya). 1

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus

dengue yaitu: 1). Vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan, vektor

di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain 2). Pejamu : terdapatnya

penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis

kelamin; 3). Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.1

Preventif

Pencegahan atau pemberatasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnya dengan

melakukan:12

o Tindakan 3M:

Menguras tempat-tempat penampungan air secra teratur seminggu sekali atau

menaburkan bubuk larvasida (abate).

Menutup rapat-rapat tempat penampungan air.

Mengubur/menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.

o Gunakan obat racun nyamuk, boleh obat nyamuk bakar, gosok maupun semprot, atau

tidur menggunakan kelambu yang sudah di bubuhi racun nyamuk. Atau gunakan

kipas angin di kamar tidur karena nyamuk umumnya tidak senang dengan lingkungan

yang berangin.

o Hindari tidur siang, terutama di pagi hari jam 9-10 atau sore hari sekitar jam 3-5,

karena nyamuk Aedes mempunyai kebiasaan mengigit pada jam-jam tersebut.

Singkirkan pakaian-pakaian yang tergantung di gantungan pakaian di balik pintu dalam

kamar karena nyamuk Aedes aegypti senang berada di tempat agak gelap seperti kamar tidur

dan istirahat di pakaian yang tergantung atau pada korden yang berwarna agak gelap.12


Kesimpulan

Penyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit

yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti

dan Aedes albopictus, dan menyerang anak atau remaja dan dewasa. Penyakit ini ditunjukkan

melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan

otot (myalgia dan arthralgia) dan ruam; ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah

terang dan biasanya muncul dulu pada bagian bawah badan - pada beberapa pasien, ia

menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga

muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah, mimisan disebabkan

perdarahan spontan atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk. Pasien/penderita mengalami

demam tinggi 3 hari berturut-turut. Banyak penderita atau keluarga penderita mengalami

kondisi fatal karena menganggap ringan gejala-gejala tersebut.


http://id.wikipedia.org/wiki/Diare

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Ruam&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Demam

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyono, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Ilmu penyakit dalam.

Edisi ke-5 (3). Jakarta: InternalPublishing; 2009.h.2773-9.

2. Santoso M. Pemeriksaan fisik dan diagnosis. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan

Diabetes Indonesia; 2004.h.2-14.

3. Rahman F. Dengue shock syndrome. 2010. Di unduh dari:

http://www.scribd.com/doc/39010502/Dengue-Shock-Syndrome . 20 November 2011 .

4. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan terapi cairan pada demam berdarah dengue.

Medicinus: Scientific journal of pharmaceutical development and medical application vol

22, no 1, hal 3-7, 2009.

5. Demam Dengue (Dengue fever)/Demam Berdarah Dengue. Edisi 2008. Diunduh dari

www.dokterku.net. 20 November 2011.

6. Nawangsih EN. Diagnosis demam berdarah dengue. Medika Kartika (Majalah Ilmiah

Kedokteran) vol 3 no 2, hal 101-10, 2005.

7. Sutanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S. Parasitologi kedokteran. Edisi ke-4.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008.h.265-7.

8. Hastuti Oktri. Demam berdarah dengue. Yogyakarta : Kanisius. 2008. h.29-30.

9. Evan, Ndraha S, Santoso M. Model perawatan pasien demam berdarah dengue di RSUD

Koja. Meditek Sep 2006; 14(38) : 5-11.

10. Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu kesehatan anak. Edisi ke-15. EGC: 2000;

Jakarta.h.1134-7.

11. Djad H. Kejadian luar biasa di Jakarta. Meditek vol 14 no 38, hal 8-10, 2006

12. Leo R. Demam dengue (dengue fever)/demam berdarah dengue. 2008 Jun. Di unduh dari:

http://www.dokterku.net/index.php?option=com_content&task=view&id=30&Itemid=1.

23 November 2011.


http://www.dokterku.net/index.php?option=com_content&task=view&id=30&Itemid=1

http://www.dokterku.net/

http://www.scribd.com/doc/39010502/Dengue-Shock-Syndrome.%2020%20November%202011

BLOK 12 DBD

Documents

Transcript of BLOK 12 DBD