Demam Berdarah Dengue pada Anak Umur 6 Tahun

Adrian Cristianto Yusuf

102010206

Mahasiswa, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Pendahuluan

Dengue ialah suatu infeksi Arbovirus. Arbovirus adalah singkatan dari arthropod-

borne viruses, artinya virus yang ditularkan melalui gigitan artropoda, misalnya nyamuk,

sengkerit atau lalat.

Demam Berdarah Dengue merupakan sebuah penyakit yang diakibatkan oleh hospes

nyamuk aedes aegypti. Penyakit ini umumnya terjadi di daerah tropis dimana pada

lingkungan ini hospes umumnya tumbuh dan berkembang biak. Penyakit ini dapat menyerang

setiap orang tanpa mengenal batas usia dan dapat terjangkit kembali pada orang yang

sebelumnya telah menderita penyakit ini.

Dikenal 4 serotipe virus dengue yang saling tidak mempunyai imunitas silang (infeksi

dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe

bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap infeksi oleh serotipe lain). Sabin adalah

orang pertama yang berhasil mengisolasi virus dengue.

Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara

melakukan serangkaian wawancara. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien

(auto-anamanesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis). Anamnesa

selalu didahului dengan pengambilan data identitas pasien secara lengkap kemudian diikuti

1

dengan keluhan utama dan selanjutnya baru ditanyakan riwayat penyakit sekarang yang

dikeluarkannya, kemudian ditanyakan riwayat penyakit dahulu, dan riwayat kesehatan dan

penyakit dalam keluarga.

a. Identitas

Menanyakan nama, umur, jenis kelamin, pemberi informasi (misalnya pasien,

keluarga,dll), dan keandalan pemberi informasi.

b. Keluhan Utama

Pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapinya.

c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Jelaskan penyakitnya berdasarkan kualitas, kuantitas, latar belakang, waktu termasuk

kapan penyakitnya dirasakan, faktor-faktor apa yang membuat penyakitnya membaik,

memburuk, tetap, apakah keluhan konstan, intermitten. Informasi harus dalam

susunan yang kronologis, termasuk test diagnostik yang dilakukan sebelum kunjungan

pasien. Riwayat penyakit dan pemeriksaan apakah ada demam, nyeri kepala, pusing,

nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut,

batuk dan epistaksis.

d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Pernahkah pasien sebelumnya dirawat di rumah sakit atau mengalami penyakit lain .

e. Riwayat Keluarga

Umur, status anggota keluarga (hidup, mati) dan masalah kesehatan pada anggota

keluarga.

f. Riwayat psychosocial (sosial)

Stressor (lingkungan kerja atau sekolah, tempat tinggal), faktor resiko gaya hidup

(makan makanan sembarangan).

Kemungkinan pertanyaan yang diajukan ialah sebagai berikut :

1. Jenis demam yang dialami. Apakah demamnya menetap atau naik-turun secara

tiba-tiba. Seperti yang diketahui kurva suhu pada demam berdarah ialah

bifasik.

2. Apabila pasien datang dengan suhu tubuh yang menurun, tanyakan apakah

saat panas ia mengalami ruam (kemerah-merahan) pada kulit dan apakah ruam

itu hilang pada saat suhu tubuhnya turun. Selain ruam juga dapat timbul bintik

pada tempat tersebut.

2

3. Apakah pasien mengalami myalgia (nyeri pada otot), terutama nyeri pada otot

perut dan matanya.

4. Apakah pasien mengalami gambaran klinis lain seperti sakit kepala yang

menyeluruh, mual ataupun muntah.

5. Apakah pasien pernah melakukan perjalanan ke tempat endemik penyakit

demam berdarah dalam kurun waktu masa inkubasi demam berdarah (5-8

hari).1

Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-Tanda Vital

Suhu

Untuk mengukur suhu tubuh, digunakan termometer demam. Tempat

pengukuran suhu meliputi rektum (2-5 menit), mulut (10 menit) dan aksia (15

menit). Suhu tubuh normal adalah 36˚-37˚C. Pada pagi hari suhu mendekati

36˚C, sedangkan pada sore hari mendekati 37˚C. Pengukuran suhu direktum

juga akan lebih tinggi 0,5˚-1˚C, dibandingkan suhu mulut, suhu mulut 0,5˚c

lebih tinggi dibandingkan suhu aksila. Pada keadaan demam, suhu akan

meninggi, sehingga suhu dapat dianggap sebagai termostat keadaan pasien.

Suhu merupakan indikator penyakit, oleh sebab itu pengobatan demam tidak

cukup hanya memberikan antipiretika, tetapi harus dicari apa etiologinya dan

bagaimana menghilangkan etiologi tersebut.

Pada demam berdarah dengue biasanya penderita mengalami demam

tinggi dengan mendadak dan terus – menerus selama 2-7 hari.4

Tekanan Darah

Tekanan darah diukur dengan menggunakan tensimeter, yaitu dengan

cara melingkarkan manset pada lengan kanan 1½ cm diatas fossa kubiti

anterior, kemudian tekanan tensimeter dinaikkan sambil meraba denyut A.

Radialis sampai kira-kira 20 mmHg di atas tekanan sistolik, kemudian tekanan

di turunkan perlahan-lahan sambil meletakkan stetoskop pada fossa kubiti

anterior di atas A. Brakialis atau sambil melakukan palpasi pada A. Brakialis

3

atau A. Radialis. Dengan cara palpasi, hanya akan diadakan tekanan sistolik

aja. Dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar denyut nadi korotkov.

Pada demam berdarah dengue biasanya penderita mengalami tekanan

darah menurun (tekanan sistole menurun sampai 80 mmHg atau kurang).

Nadi

Pemeriksaan nadi biasanya dilakukan dengan melakukan palpasi A.

Radialis. Bila dianggap perlu, dapat juga dilakukan di tempat lain, misalnya A.

Brakialis di fosa kubiti, A.femoralis di fosa inguinalis, A. Poplitea di fossa

poplitea atau A. Dorsaluis pedis di dorsum pedis. Pada pemeriksaan nadi,

perlu diperhatikan frekuensi denyut nadi, irama nadi, isi nadi, kualitas nadi

dan dinding arteri.

Pada demam berdarah dengue biasanya penderita mengalami renjatan

yang ditandai oleh nadi lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (menjadi

20 mmHg atau kurang).

b. Palpasi pada paru dan hepar. Karena pada kasus DBD, sering sekali di jumpai

pembesaran hati. Pada paru di lakukan fremitus taktil dan melakukan perkusi.

c. Tes Tourniquet

Uji tourniquet merupakan tes yang sederhana untukm elihat gangguan pada

vaskuler maupun trombosit. Tes ini akan positif bila ada gangguan pada

vaskuler maupun trombosit. Di daerah endemis, uji

tourniquet merupakan pemeriksaan penunjang presumtif bagi diagnosis

DBD apabila dilakukan pada anak yangmenderita demam lebih dari 2 hari tanpa

sebab yang jelas. Sebagian orang mungkin menunjukkan hasil positif tergantung pada

tekstur, ketipisan, dan suhu kulit, sehingga uji touniquet ini bukan merupakan satu-

satunya pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan diagnosis DBD. Untuk

memastikannya perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium darah. Prinsip yang

digunakan dalam uji torniquet adalah dimana terhadap kapiler diciptakan suasanan

anoksia dengan jalan membendung aliran darah vena. Anoksia  merupakan ketiadaan

penyediaan oksigen ke jaringan meskipun perfusi darah ke jaringan adekuat. Suasana

anoksia dan penambahan tekanan internal akan memperlihatkan kemampuan

ketahanan kapiler. Jika ketahan kapiler turun akan timbul petekie di kulit. Alat

4

dan bahan yang dibutuhkan dalam uji tourniquet adalah : tensimeter, stetoskop, timer.

L a n g k a h - l a n g k a h   d a l a m   m e l a k u k a n   u j i tourniquet  a d a l a h   s e b a g a i

berikut : P a s a n g   m a n s e t   p a d a   l e n g a n a t a s ( u k u r a n   m a n s e t s e s u a i k a n

d e n g a n   u m u r anak, yaitu lebar manset = 2/3 lengan atas) kemudian pompa

tensimeter untuk mendapatkan tekanan sistolik (pada saat kontraksi ) dan tekanan

diastolik (pada saat relaksasi). Kemudian ambil rata-rata antara tekanan sistolik dan

tekanan diastolik. Aliran darah pada lengan atas dibendung pada tekanan antara

sistolik dan diastolik (rata-rata kedua tekanan tersebut) selama ± 5 menit. Kemudian

baca hasilnya pada volar lengan bawah kira-kira 4 cm dibawah lipat siku dengan

penampang 5 cm, apakah timbul p e t e k i e s e b a g a i t a n d a p e r d a r a h a n .

N i l a i   r u j u k a n   y a n g   d i g u n a k a n   u n t u k   m e n e n t u k a n   h a s i l   u j i tourniquet 

sebagai berikut : Abnormal (+) > 20 petekie ; Normal (-) < 10 petekie ; Dubia

(Ragu-ragu) 10-20 petekie.2

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka

demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, kadar hematokrit,

jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif

disertai gambaran limfosit plasma biru.

Parameter laboratorium yang dapat diperiksa:

a. Leukosit

Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif

(> 45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15%

dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.

b. Trombosit

Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 akibat depresi sumsum

tulang.

c. Hematokrit

Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit ≥

20% dari hematokrit awal. Sering ditemukan mulai hari ke-3.

5

d. Hemostasis

Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada

keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

e. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan anti-dengue IgG, IgM.

IgM

Terdetaksi mulai hari ke 3-5, menigkat sampai minggu ke-3,

menghilang setelah 60-90 hari.

IgG

Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, pada infeksi

sekunder IgG mulai terdeteksi pada hari ke-2.

f. Uji HI

Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari

perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. 3

Diagnosis Kerja

Pada infeksi dengue primer dan sekunder, ada kemunculan antibodi IgM

antidengue yang relatif sementara. Antibodi ini menghilang pada 6-12 minggu dan

dapat digunakan untuk menentukan saat infeksi dengue. Pada infeksi dengue

sekunder, kebanyakan antibodi adalah dari kelas IgG. Uji hemaglutinasi inhibisi (HI)

menunjukkan kenaikan titer cepat atau tetap tinggi (1: 640 atau lebih besar) pada

serum.

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal

dibawah ini dipenuhi:

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:

- Uji bendung positif

- Ptekie, ekimosis, atau purpura

- Perdarahan mukosa, tersering epitaksis atau perdarahan dari tempat

lain.

- Hematemesis atau melena.

3. Trombositopenia (jumlah trombosit<100.000/µl).

4. Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma

sebagai berikut: peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar

sesuai dengan umur dan jenis kelamin.

6

5. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan

dengan nilai hematokrit sebelumnya.

6. Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites dan hipoproteinemia. 4

Spektrum

KlinisManifestasi Klinis

DD

Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi

berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, manifestasi

perdarahan, dan leucopenia.

Dapat disertai trombositopenia.

Hari ke-3-5 fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik.

DBD

Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri

retroorbita, mialgia dan nyeri perut.

Uji torniquet positif.

Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura.

Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis,

perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.

Hepatomegali.

Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke

rongga peritoneal.

Trombositopenia.

Hemokonsentrasi.

Hari ke 3-5 fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat

berkembang menjadi syok

DSS

Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok).

Gejala syok :

Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis.

Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba.

Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg.

Akral dingin, capillary refill turun.

Diuresis turun, hingga anuria.

Derajat penyakit demam berdarah dengue:5

7

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji

torniquet positif.

Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain (gusi

berdarah, perdarahan gastrointestinal, epistaksis).

Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun

(<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab dan penderita

menjadi gelisah.

Derajat IV : Renjatan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan tekanan darah yang tidak

dapat diukur.

DHF : derajat I-II

DSS : derajat III-IV

Diagnosis Banding4

Penyakit Gejala Klinik Pem. Fisik

Tipoid Minggu 1 : demam, nyeri

kepala, pusing, nyeri otot,

anoreksia, mual, muntah,

obstipasi/diare, perasaan tidak

enak di perut, batuk dan

epistaksis.

Minggu 2 : demam, bradikardi

relatif, lidah kotor ditengah tapi

dan ujung merah tremor,

hepatomegali, splenomegali,

meteorismus, gangguan

kesadaaran berupa somnolen

sampai koma.

Suhu badan meningkat, sifat demam

adalah meningkat perlahan-lahan

dan terutama pada sore hingga

malam hari.

Anemia ringan, trombositopenia.

Hepatosplenomegali.

Malaria Trias malaria :

1. Periode dingin

Sekitar 15-60 menit,

menggigil, gigi

gemetaran, diikuti

Splenomegali, hepatomegali,

anemia, ikterus, asites.

8

peningkatan temperature.

2. Periode panas

Penderita muka merah,

nadi cepat, panas badan

tetapi tinggi beberapa

jam, diikuti keadaan

berkeringat.

3. Periode berkeringat

Penderita berkeringat

banyak, temperature

turun, penderita merasa

sehat.

ISPA Rhinitis :

Sering pada usia < 2 tahun

disebut common cold, 30-50%

rawat jalan, demam, rewel,

bersin, kongesti hidung, kadang

disertai batuk, diare dan

muntah. Pada anak yang lebih

besar : iritasi hidung/faring,

bersin, hidung tersumbat,

batuk, nyeri kepala dan

anoreksia.

Faringitis :

Jarang pada anak usia , 1 tahun,

sering usia 4-7 tahun.

Gejalanya : demam, serak, batu,

rinithis, nyeri tenggorokan,

kadang ada eksudat pada tonsil,

faring hiperemis. Gejala

faringitis bakterialis : akut,

mual demam, sakit

tenggorokan, faring hiperemis,

ada eksudat, KGB leher

Pneumonia berat :

Ditandai secara klinis oleh adanya

tarikan dinding dada kedalam.

Pneumonia :

Ditandai secara klinis oleh adanya

napas cepat.

Bukan pneumonia :

Ditandai secara klinis oleh batuk

pilek, bisa disertai demam, tanpa

tarikan dinding dada kedalam, tanpa

napas cepat. Rinofaringitis,

faringitis dan tonsilitis tergolong

bukan pneumonia.

9

bengkak, ruam.

Laringitis :

Kelomopk yang dikenal dengan

istilah “croup” (batuk keras

sekali). Gejala : “barking

cough”, serak, stridor

isnspirator.

Campak Demam tinggi, bintik putih pada

bagian dalam pipi sebelah depan

gigi geraham, mata merah dan

berair, tenggorokan sakit, pilek,

batuk kering. Terkadang jika

penderitanya anak-anak akan

terjadi muntah-muntah, diare,

bintik di belakang telinga.

Ruam (bercak-bercak 7 hari) dimulai

sekitar dahi (sekitar garis

rambut), belakang

telinga, dan leher bagian atas sebagai

erupsi makulopapular merah.

Dengan timbulnya ruam, gejala-gejala 

mulai mereda.

Chikungunya

Virus Chikungunya adalah virus yang termasuk dalam genus virus alfa dari family

togaviridae. Virus ini menyebabkan gejala penyakit mirip dengue. Virus Chikungunya ini

ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypty dan Aedes africanus. Chikungunya tersebar di daerah

tropis dan sub tropis yang berpenduduk padat seperti Afrika, India, dan Asia Tenggara. Masa

inkubasi Chikungunya ialah 1-6 hari. Virus ini masuk melalui gigitan nyamuk pada manusia

lalu menimbulkan gejala awal berupa demam mendadak, kemudian diikuti munculnya ruam

kulit dan limfadenopati, atralgia, myalgia, atau arthritis yang merupakan tanda khas

Chikungunya. Penderita merasakan ngilu bila berjalan karena serangan pada sendi-sendi.

Pendarahan jarang terjadi. Diagnosis dapat ditegakkan dengan adanya antibodi IgM dan IgG

dalam darah.5

Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang

termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Falvivirus merupakan virus dengan

diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal denga berat molekul 4x106.

10

Terdapat 4 serotype virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya

dapat menyebabkan DD atau DBD. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-

3 merupatak serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan

Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encehphalitis dan West Nile virus.

Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus,

kelinci, anjing, kelelawar dan primate. Survei epidemilogi pada hewan ternak didapatkan

atibody terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada artropoda

menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomya) dan

Toxorhynchites.

Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia tenggara, Pasifik barat dan Karibis.

Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebarah di seluruh wilayah tanah air. Insiden

DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah

meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998,

sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.5

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama

A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi

lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang

berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus

dengue yaitu: 1). vektor: perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor

di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2). pejamu : terdapatnya

penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis

kelamin; 3). lingkungan ; curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.3

Meningkatnya kasus DBD berkaitan erat dgn :

1. Urbanisasi.

2. Ditemukan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai vektor.

3. Masyarakat belum mendukung kebiasaan hidup bersih.

4. Letak geografi indonesia sebagai negara tropis, memungkinkan peningkatan

populasi nyamuk Aedes aegypti.

11

5. Pengetahuan masyarakat tentang DBD kurang, sehingga upaya

penanggulangan dan pencegahan tidak dapat dilaksanakan secara tuntas.

Patofisilogis

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih di perdebatkan.

Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis

berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue.

Gambar 1. Manifestasi infeksi virus dengue .5

Respons imun yang diketahui berperan delam patogenesis DBD adalah: a), respons

humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis

yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap

virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag.

Hipotesis ini disebut anti-body dependent enhancement (ADE); b), limfosit T baik T-helper

(CD4) dan T- sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue.

Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin,

sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, I dan IL-10; c), monosit dan makrofag berperan

dalam fagositosis virus dengan optonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini

menyebabkan penigkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; d). Selain itu

aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.5

12

Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection

yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan

tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi amnestik antibodi sehingga

mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.

Kurane dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain;

menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang

memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus be replikasi di

makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyababkan aktivasi T-helper

dan T-sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan

mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-alfa, IL-1,

PAF9platelet activating factor), IL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi

sel endotel dan terjadi melalui kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui

aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme: 1), Supresi sumsum

tulang, dan 2). destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang

pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposelular dan supresi megakariosit.

Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk

megakariopoiesis. Kadar tromobopoietin dalam darah saat terjadi trombositopenia justru

menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai

mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi

melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi VD, konsumsi trombosit selama

proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui

mekanisme gangguan pelepasan ADP, penigkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang

merupakan petanda degrenulasi trombosit.

Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang

menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukan terjadinya

koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktvasi

koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik

(tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor Xia

namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein Cl-inhibitoh complex). 5

Manifestasi Klinis

13

Masa inkubasi demam berdarah dengue diduga merupakan masa inkubasi

demam dengue. Perjalanannya khas pada anak yang sangat sakit. Fase pertama yang

relatif ringan dengan demam mulai mendadak, malaise, muntah, nyeri kepala,

anoreksia dan batuk disertai sesudah 2-5 hari oleh deteriorasi klinis cepat dan

kollaps. Pada fase kedua ini penderita biasanya menderita ekstremitas dingin,

lembab, badan panas, muka merah, keringat banyak, gelisah, iritabel dan nyeri mid-

epigastrik. Seringkali ada petekie tersebar pada dahi dan tungkai; ekimosis spotan

mungkin tampak, dan mudah memar serta berdarah pada tempat pungsi vena adalah

lazim. Ruam makular atau makulopapular mungkin muncul, dan mungkin ada

sianosis sekeliling mulut dan perifer. Pernafasan cepat dan sering berat. Nadi lemah,

cepat dan kecil dan suara jantung halus. Hati makin membesar sampai 4-6 cm

dibawah tepi kosta dan biasanya keras dan agak nyeri. Kurang dari 10 % penderita

menderita ekimosis atau perdarahan saluran cerna yang nyata, biasanya pasca masa

syok yang tidak terkoreksi.

Sesudah 24-36 jam masa krisis, konvalensen cukup cepat pada anak yang

sembuh. Suhu dapat kembali normal sebelum atau selama fase syok. Bradikardi dan

ekstrasistol ventrikel lazim selama konvalensen. Jarang, ada cedera otak sisa yang

disebabkan oleh syok lama atau kadang-kadang karena pendarahan intrakranial.

Strain virus dengue 3 yang bersikulasi di daerah Asia Tenggara sejak tahun 1983

disertai dengan terutama sindrom klinis berat, yang di tandai dengan ensefalopati,

hipoglikemia, kenaikan enzim hati yang mencolok dan kadang-kadang ikterus.

Berbeda dengan pola yang sangat khas pada anak yang ssakit berat, infeksi

dengue skunder relatif ringan pada sebagian besar keadaan, berkisar dari infeksi

yang tidak jelas sampai penyakit saluran pernafasan atas yang tidak terdiferensiasi

atau penyakit seperti-dengue sampai penyakit yang serupa dengan penyakit yang

diuraikan sebelumnya tetapi tanpa syok yang jelas. 3

Gambar 4: Hubungan suhu tubuh dengan lamanya waktu demam

Penatalaksanaan

14

1. Tirah baring

2. Diet makanan lunak, atau makanan biasa tanpa bahan perangsang.

3. Infus Ringer Lactate atau Ringer Acetate atau NaCl 0,9% dengan tetesan 20 cc / Kg

BB / Jam diguyur, atau secara praktis : 1 – 1,5 liter di guyur (cor), selanjutnya 5 cc /

Kg BB / Jam atau 50 cc / Kg BB / 24 jam, atau secara praktis 40 tetes/menit, sebagai

kebutuhan cairan rumatan. Cairan oral sebanyak mungkin. Larutan Oralit lebih baik

4. Keadaan klinis dimonitor : TD, Nadi, Pernafasan tiap 30 menit, Suhu ( minimal 2 kali

sehari, pagi dan sore dan dicatat pada grafik suhu pada status), jumlah urine perjam

(sebaiknya ≥ 50 cc / jam).

5. Rasa haus dan dehidrasi timbul akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah.

Penderita perlu di beri minum banyak, 1½-2 liter dalam 24 jam, berupa air teh

dengan gula, sirup atau susu.

6. Pada beberapa penderita di beri gastroenteritis oral solution (oralit). Minuman

diberi peroral, bila perlu satu sendok makan setiap 3-5 menit.

7. Hiperpireksia (suhu 40˚C atau lebih) diatasi dengan antipiretik dan bila perlu

surfae cooling dengan memberikan kompres es dan alkohol 70%.

8. Obat-obat simtomatik hanya diberikan bila benar-benar diperlukan, seperti

parasetamol atau Xylomidon/Novalgin injeksi bila suhu tubuh ≥ 38,50˚ C dan

Metoklopramide bila terjadi muntah-muntah.

9. Kejang yang mungkin timbul diberantas dengan antikonvulsan. Anak yang

berumur lebih dari 1 tahun diberikan luminal 75 mg secara intramuskular.

Bila dalam waktu 15 menit kejang tidak berhenti pemberian luminal diulangi

dengan dosis 3 mg/kgBB. Anak yang di atas 1 tahun diberikan 50 mg dengan

memperhatikan adanya depresi fungsi vital (pernafasan, jantung).

10. Pemberian intravenous fluid drip (IVFD) pada penderita tanpa renjatan

dilaksanakan apabila :

Penderita terus menerus muntah sehingga tidak mungkin diberikan

makanan peroral, sedangkan muntah-muntah itu mengancam terjadinya

dehidrasi dan asidosis.

Didapatkan nilai hematrokit yang cendrung terus meningkat.

11. Bila TD sistolik menurun ≥ 20 mmHg, atau Nadi ≥ 110 x / menit, atau tekanan nadi

(TD sistol – TD diastol ≤ 20 mmHg), atau jumlah urine ≤ 40 cc / jam, pertanda

adanya kebocoran plasma (plasma leakage) → tambahkan cairan infus guyur 5 cc /

15

KgBB / Jam sampai keadaan kembali stabil. Setelah Tekanan darah dan nadi stabil,

kembali ke tetesan rumatan

12. Monitor Laboratorium tergantung keadaan klinis. Bila terjadi penurunan TD,

peningkatan Nadi, atau penurunan volume urine yang berlanjut, atau terjadi

perdarahan masif, atau penurunan kesadaran, perlu di periksa Hb, Ht, Trombosit.

Penurunan jumlah trombosit perlu dipantau secara laboratorium dan kondisi klinis.

Dan bila diperlukan periksa Haemorrhagic test.

13. Bila selama pemantauan lebih dari 12 jam, keadaan klinis makin memberat atau

respons pemberian cairan minimal, maka penderita dinyatakan untuk dirujuk (bila

dirawat di Puskesmas atau klinik atau rumah sakit daerah) atau dilakukan tindakan

yang lebih intensif, kalau perlu di rawat di ICU.

14. Infus trombosit diberikan bila ada penurunan jumlah trombosit yang menyolok

disertai dengan tanda-tanda perdarahan masif. Bila terjadi perdarahan yang masif

dengan penurun kadar Hb dan Ht, segera beri tansfusi Whole blood.

15. Bila keadaan syok masih belum teratasi dengan pemberian cairan yang cukup sesuai

perhitungan, tanda-tanda perdarahan tidak nyata, dan pemantauan laboratorium tidak

menunjukkan perbaikan, maka pilihan kita adalah pemberian FFP (Fresh Frozen

Plasma) atau Plasma biasa.

16. Bila keadaan klinis stabil, pemeriksaan ulangan laboratorium pada fase

penyembuhan.4

Pencegahan

Pencegahan penyakit demam berdarah (DBD) sangat tergantung dengan pengendalian

pada vektornya, yaitu nyamuk aides aegypti. Pengendalian tersebut dapat dilakukan dengan

menggunakan beberapa metode yang tepat baik secara lingkungan, biologis, maupun secara

kimiawi, seperti :

1. Lingkungan

Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) pada dasarnya merupakan

pemberantasan jentik atau mencegah agaar nyamuk tidak dapat lagi berkembang biak.

Pada dasarnya PSN ini dapat dilakukan dengan :

Menguras bak mandi dan tempat penampungan air sekurang-kurangnya seminggu

sekali. Dikarenakan perkembangan telur nyamuk menetas sekitar 7-10 hari.

Menutup rapat tempat penampungan air. Supaya agar nyamu tidak

menggunakannya sebagai tempat berkembang biak.

16

Mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung setidaknya semunggu

sekali.

Membersihkan perkarangan atau halaman rumah dari barang-barang yang dapat

menampung air hujan. Karena berpotensi sebagai tempat berkembangnya jentik-

jentik nyamuk.

Menutup lubang-lubang pada pohon, terutama pohon bambu ditutup dengan

menggunakan tanah.

Membersihkan air yang tergenang diatap rumah juga dapat mencegah

berkembangnya nyamuk tersebut.

Pembersihan selokan disekitar rumah supaya air tidak tergenang.

2. Biologis

Pengendalian secara bioligis merupakan pengendalian perkembangan nyamuk

dan jentiknya dengan menggunakan hewan atau tumbuhan. Seperti pemeliharaan ikan

cupang pada kola/ sumur yang sudah tak terpakai atau menggunakan dengan bakteri

Bt H-14.

3. Kimiawi

Pengendalian secara kimiawi adalah cara pengendalian serta pembasmian

nyamuk dan jentik dengan menggunakan bahan-bahan kimia. Diantaranya adalah :

Pengasapan/togging dengan menggunakan malathion dan fenthion yang berguna

untuk mengurangi kemungkinan penularan aides aegypti dengan batas tertentu.

Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat yang sering menjadi

tempat penampungan air.

Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) merupakan tindakan untuk memutus

mata rantai perkembangan nyamuk. Tindakan PSN terdiri atas beberapa kegiatan

antaranya dengan 3M. Yaitu : Menguras, Menutup, dan Mengubur tempat-tempat

yang sering dijadikan perkembangbiakan nyamuk. Semoga dengan beberapa cara

tersebut dapat membantu anda dalam pencegahan demam berdarah serta

pemberantasan sarang nyamuk.6

Prognosis

Bila penanganan DBD dilakukan dengan manajemen medis yang baik yaitu

pemantau kadar trombosit dan hematokrit maka mortalitasnya dapat diturunkan dan

prognosisnya baik. Namun bila kebocoran plasma tidak terdeteksi secara dini dan

tidak dilakukan penanganan yang tepat sehingga jumlah trombosit <100.000/uL dan

17

hematokrit meningkat, maka harus mewaspadai terjadinya syok yang dapat berakhir

dengan prognosis yang buruk.3

Kesimpulan

Demam berdarah dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus

dengue yang ditularkan oleh nyamuk betina Aedes aegypti. Dibutuhkan berbagai

pemeriksaan untuk melakukan penegakan diagnosis. Penegakan diagnosis secara

cepat dan tepat tentunya akan membantu keberhasilan pengobatan DBD.

Daftar Pustaka

18

1. Makmun LH. Anamnesis . Edisi IV. Jilid I. Jakarta . Departemen ilmu

penyakit dalam FKUI. 2007. Hal 20-21.

2. Setiyohadi B dan Imam S. Pemeriksaan fisik umum. Edisi IV. Jilid I. Jakarta.

Departemen ilmu penyakit dalam FKUI. 2007. Hal. 23-24.

3. Latief A, Partogi MN, Antonius P, Muhammad VG, Sukman TP. Ilmu

kesehatan anak FKUI. Jilid 2. Jakarta. Infomedika. 2007. Hal 607-621.

4. Suhendro, Leonard N, Khie C, Herdiman TP. Demam berdarah dengue. Edisi

IV. Jilid 2. Jakarta. Departemen ilmu penyakit dalam FKUI. 2007. Hal 1709-

1713.

5. Wahab AS. Ilmu kesehatan anak (Nelson textbook of pediatrics). Edisi 15.

Jilid 2. Jakarta.EGC. 2007. Hal 1134-1136.

6. Nadesul H. Cara mudah mengalahkan demam berdarah. Jakarta. Buku

kompas. 2007. Hal. 36-39.

19