Blangko Permohonan Siup
4
PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA DINAS PERIZINAN Jl. Kenari No. 56 Yogyakarta 55165 Telepon. 514448, 515865, 515866 Fax. 276 EMAIL : [email protected] EMAIL INTRANET : [email protected] SYARAT-SYARAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) Mengisi formulir yang disediakan dan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- dengan dilampiri : Akte notaris tentang Pendirian Perusahaan dengan segala perusahaannya. Bukti pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan yang terbentuk PT dari Dep. Hukum dan Perudang-undangan/Rekomendasi dari Notaris yang menyatakan pengesahan Anggaran Dasar yang telah diajukan dan masih dalam proses, dilengkapi bukti kwitansi dari Dep. Hukum dan Perudang-undangan. Bukti Pendaftaran Perusahaan yang berbentuk CV, FA dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan. Akte pendirian Koperasi dan Susunan Pengurus Koperasi dari Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan Pertanian Kota Yogyakarta. Surat Izin Tempat Usaha (HO) dan SK, Kartu Pasar/SIUP lama/SK HO. Legalitas/lzin lainnya dari Dep. Teknis yang berwenang. KTP/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan. Foto copy NPWP. Neraca Perusahaan. Snelhecter warna : kuning = 2 buah. Berkas asli agar ditunjukkan pada waktu penyerahan berkas. SIUP lama dikembalikan. Foto copy SIUP sebelum jadi Perseroan Terbuka (Bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka-Tbk). Foto copy akte notaris pendirian dan perubahan perusahaan dan surat persetujuan status Perseroan Tertutup menjadi Perseroan Terbuka dari Dep. Hukum dan Hak Asasi Manusia (Bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka -Tbk). Surat Keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa perusahaan yang bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan terbuka (Bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka-Tbk). Foto copy Surat Tanda Penerimaan Laporan Keuangan Tahunan Perusahaan (STP- LKTP) tahun buku terakhir. (Bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka-Tbk). Surat Permohonan. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
-
Upload
yota-alvionita-t -
Category
Documents
-
view
14 -
download
1
description
hukum
Transcript of Blangko Permohonan Siup
PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS PERIZINANJl. Kenari No. 56 Yogyakarta 55165 Telepon. 514448, 515865, 515866 Fax. 276
EMAIL : [email protected] EMAIL INTRANET : [email protected]
SYARAT-SYARAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
Mengisi formulir yang disediakan dan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- dengan dilampiri :
Akte notaris tentang Pendirian Perusahaan dengan segala perusahaannya.
Bukti pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan yang terbentuk PT dari Dep. Hukumdan Perudang-undangan/Rekomendasi dari Notaris yang menyatakan pengesahan Anggaran Dasar yang telah diajukan dan masih dalam proses, dilengkapi bukti kwitansi dari Dep. Hukum dan Perudang-undangan.
Bukti Pendaftaran Perusahaan yang berbentuk CV, FA dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan.
Akte pendirian Koperasi dan Susunan Pengurus Koperasi dari Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan Pertanian Kota Yogyakarta.
Surat Izin Tempat Usaha (HO) dan SK, Kartu Pasar/SIUP lama/SK HO.
Legalitas/lzin lainnya dari Dep. Teknis yang berwenang.
KTP/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan.
Foto copy NPWP.
Neraca Perusahaan.
Snelhecter warna : kuning = 2 buah.
Berkas asli agar ditunjukkan pada waktu penyerahan berkas.
SIUP lama dikembalikan.
Foto copy SIUP sebelum jadi Perseroan Terbuka (Bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka-Tbk).
Foto copy akte notaris pendirian dan perubahan perusahaan dan surat persetujuan status Perseroan Tertutup menjadi Perseroan Terbuka dari Dep. Hukum dan Hak Asasi Manusia (Bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka -Tbk).
Surat Keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa perusahaan yang bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan terbuka (Bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka-Tbk).
Foto copy Surat Tanda Penerimaan Laporan Keuangan Tahunan Perusahaan (STP-LKTP) tahun buku terakhir. (Bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka-Tbk).
Surat Permohonan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Nomor
Tanggal
:
:
A.n. Kepala Dinas PerizinanKota Yogyakarta
Kepada Yth. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta Di Yogyakarta
SURAT PERMINTAAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESARDIISI HURUF CETAK
Nomor. ............................................................... Tanggal : .......................................................
Maksud Permohonan Izin (lingkari angka yang diinginkan)
Identitas Perusahaan1. Nama Perusahaan
2. Bentuk Perusahaan Perorangan Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi Persekutuan Komanditer (CV), Persekutuan Firma, Perusahaan Perseorangan
3. Merek (milik sendiri/lisensi)
4. a. Alamat Perusahaan : Jalan/ Lorong dan Nomor RT dan RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten, Kotamadya Propinsi b. Lokasi Perusahaan (bila perusahaan ada di Pusat Pertokoan/Perbelanjaan/ Perkantoran ; Jelaskan Lantai dan Ruangan ) c. Nomor Telepon/Fax d. Status Tempat Usaha
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
I.
II.
Memperoleh SIUPPerubahan Modal dan Kekayaan BersihPerubahan Pemilik PerusahaanPerubahan KedudukanPerubahan Nama PerusahaanPerubahan Bentuk PerusahaanPerubahan KelembagaanMenambah Jenis Kegiatan UsahaPembaharuan SIUPLain - lain
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................(Milik sendiri/ sewa/ kontrak/ cara lain)............................................................................................................................
Identitas Pemilik / Direktur Utama Penang-gung Jawab Perusahaan1. Nama Lengkap2. Tempat, Tanggal Lahir3. Alamat Rumah/Tempat Tinggal (lampirkan Foto Copy KTP)4. Nomor Telepon/Fax.5. Suami/lstri *) a. Nama b. Kewarganegaraan
III.
Legalitas Perusahaan :1. Perusahaan Berbentuk PT. a. Akte Notaris
1. Nama Notaris2. Nomor / Tanggal Akte Notaris
(lampirkan Copy Akte Notaris3. Nomor/Tanggal Pengesahan Badan
Hukum dari Departemen Kehakiman (lampirkan Copy SK Pengesahan) atau
4. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (lampiran copy) dan Copy Bukti Setor Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman Bagi PT yang belum Berbadan Hukum
b. Izin lain yang dimiliki2. Perusahaan berbentuk Koperasi
a. Akta Pendirian1. Nomor/Tanggal Akte2. Nomor/Tanggal Pengesahan dari
Instansi yang berwenang b. Izin lain yang dimiliki
3. Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi a. Akta Pendirian
1) Nomor/Tanggal Akte2) Nomor/Tanggal pengesahan dari
Pengadilan Negeri (apabila ber-bentuk Perusahaan Persekutuan)
b. Izin lain yang dimiliki
IV.
V.
VI.
Modal disetor dan Kekayaan Bersih (Netto) Perusahaan seluruhnya tidak termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha
Kegiatan Usaha **)1. Kelembagaan2. Bidang Usaha (sesuai KLUI)
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Rp. .............................................................
.....................................................................
.....................................................................
...................................
...................................
...................................
KLUI
- 3 -
3. Jumlah Tenaga Kerja
a. Warga Negara Indonesia (WNI)
b. Warga Negara Asing (WNA)
4. Jenis Barang/Jasa Dagangan utama
VII. Hubungan dengan Bank
1. Bank Dalam Negeri
2. Bank Luar negeri
.........orang, Pendidikan........................
dengan keahlian ........................................
...........orang, Pendidikan SD
SLTP.....orang, SLTA.....orang, D1.....orang,
D2......orang, D3........orang, S1.......orang,
S2......orang, S3......orang, orang dengan
keahlian ......................................................
.........orang,
1. ................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
4. ................................................................
5. ................................................................
6. ................................................................
1. a. Nama : ...........................................
b. Alamat : ...........................................
2. a. Nama : ...........................................
b. Alamat : ...........................................
3. a. Nama : ...........................................
b. Alamat : ...........................................
1. a. Nama : ...........................................
b. Alamat : ...........................................
2. a. Nama : ...........................................
b. Alamat : ...........................................
3. a. Nama : ...........................................
b. Alamat : ...........................................
Demikian Surat Permintaan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia di cabut SIUP Mikro/ Kecil/ Menengah/ Besar atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- 4 -
................................ , ..............................................
Tanda Tangan Pemilik / Penanggung
Jawab Perusahaan
Cap dan materai Rp. 6.000,-
