PEDOMAN PERTANYAAN PHBS TATANAN INSTITUSI KESEHATANDI PUSKESMAS SUMBERASIH

Tanggal Survey Tahun

Nama Institusi :Nama Penanggung Jawab :Alamat :

TahunNo Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1

(Mandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)

2 Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih

(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)

3 Apakah ada jamban yang memenuhi syarat kesehatan

(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)

4 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan

(Observasi tempat pembuangan sampah)

5 Apakah ruangan dan halaman dalam keadaan bersih

(Tidak ada sampah berserakan)

6 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik

7 Apakah terpasang poster kesehatan di institusi kesehatan

(Tersedia minimal 3 media/poster yang terpasang)

8 Apakah petugas melakukan penyuluhan kelompok di dalam gedung

(Penyuluhan kelompok dilakukan secara teratur)

9 Apakah melaksanakan penyuluhan kesehatan menggunakan radio kaset

10 Apakah petugas kesehatan tidak ada yang merokok

(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

Jumlah

Klasifikasi

Keterangan : Penanggung JawabKlasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 3Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 4 - 6Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 7 - 9

Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku petugas kesehatan bersih dan pendek

(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)

(Observasi radio kaset yang ada dan dilakukan penyuluhan minimal sekali sehari)

Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 10 …………………………….

PEDOMAN PERTANYAAN PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUMDI PUSKESMAS SUMBERASIH

Tanggal Survey Tahun

Nama Institusi :Nama Penanggung Jawab :Alamat :

TahunNo Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Apakah tempat umum dan lingkungan dalam keadaan bersih

(Tidak ada sampah berserakan)

2 Apakah tempat umum menggunakan air bersih

(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)

3 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik

4 Apakah tempat umum terdapat Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)

(SPAL memenuhi syarat kesehatan)

5

(Mandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)

6 Apakah tempat umum menyediakan jamban untuk pengunjungnya

(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)

7 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di tempat umum

(Observasi tempat pembuangan sampah)

8 Apakah dilakukan penyuluhan/media penyuluhan kesehatan

(Ada jadual penyuluhan dan media/poster kesehatan)

9 Apakah pengelola dan pengunjung pernah mendengar informasi tentang AIDS

(Menjelaskan 2 cara pencegahan, penulran AIDS)

10 Apakah pengelola dan pengunjung tidak ada yang merokok

(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

Jumlah

Klasifikasi

Keterangan : Penanggung JawabKlasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 3Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 4 - 6Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 7 - 9

(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)

Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pengelola/pengunjung bersih dan pendek

Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 10 …………………………….

PEDOMAN PERTANYAAN PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT KERJADI PUSKESMAS SUMBERASIH

Tanggal Survey Tahun

Nama Institusi :Nama Penanggung Jawab :Alamat :

TahunNo Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk1 Apakah tempat kerja menggunakan air bersih

(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)2 Apakah tempat umum menyediakan jamban untuk buang air besar

(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)3 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pekerja bersih dan pendek

(Mandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)4 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di tempat kerja

(Observasi tempat pembuangan sampah)5 Apakah air limbah domestik tempat kerja dibuang melalui SPAL

(Observasi SPAL yang memenuhi syarat)6 Apakah ruang kerja dan halaman dalam keadaan bersih

(Tidak ada sampah berserakan)7 Apakah pencahayaan dan penghawaan di tempat kerja memenuhi syarat

(Observasi pencahayaan dapat untuk membaca)8 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik

(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)9 Apakah saat bekerja menggunakan alat pelindung kerja

(Pada waktu kerja menggunakan masker, sarung tangan, sepatu laras tinggi, dsb)10 Apakah terpasang poster kesehatan di tempat kerja

(Tersedia minimal 1 media/poster yang terpasang)11 Apakah pekerja pernah mendengar informasi tentang AIDS

(Menjelaskan 2 cara pencegahan, penulran AIDS)12 Apakah semua pekerja tidak ada yang merokok pada saat melakukan pekerjaan

(Observasi pekerja pada saat bekerja)13 Apakah semua pekerja menjadi peserta JPKM

(JPKM, Askes, Astek dan asuransi kesehatan lainnya)

Jumlah

Klasifikasi

Keterangan : Penanggung JawabKlasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 4Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 5 - 8Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 9 - 12

Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 13 …………………………….

PEDOMAN PERTANYAAN PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKANDI PUSKESMAS SUMBERASIH

Tanggal Survey Tahun

Nama Institusi :Nama Penanggung Jawab :Alamat :

TahunNo Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1

(Mandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)

2 Apakah sekolah menyediakan/menggunakan air bersih

(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)

3 Apakah sekolah menyediakan jamban untuk siswa, guru dan karyawan

(Observasi jamban yang digunakan: harus bersih dan tidak berbau)

4 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik

5 Apakah ruangan dan halaman sekolah dalam keadaan bersih

(Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekolah)

6 Apakah kader UKS melaksanakan kegiatan di lingkungan sekolah

(Observasi buku laporan kegiatan UKS)

7 Apakah siswa, guru dan karyawan tidak ada yang merokok

(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

8 Apakah siswa, guru/karyawan menjadi peserta JPKM

(JPKM, Askes, Astek dan asuransi kesehatan lainnya)

Jumlah

Klasifikasi

Keterangan : Penanggung JawabKlasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 2Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 3 - 4Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 5 - 6Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 7 - 8 …………………………….

Apakah pakaian, badan dan kuku siswa guru/karyawan dalam bersih dan pendek

(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)

PEDOMAN PERTANYAAN PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (WARUNG MAKAN)DI PUSKESMAS SUMBERASIH

Tanggal Survey Tahun

Nama Institusi :Nama Penanggung Jawab :Alamat :

TahunNo Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1

(Observasi tempat bahan masak di dapur)

2 Apakah dalam menyajikan makanan menggunakan garam beryodium

(Observasi garam yang tersedia di dapur serta garam meja)

3 Apakah warung menyediakan/menggunakan air bersih

(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)

4 Apakah ruangan dan halaman dalam keadaan bersih

(Tidak ada sampah berserakan)

5 Apakah tersedia tempat cuci tangan dan sabun

(Observasi tempat cuci tangan dan sabun di warung)

6

(Observasi makanan dan minuman tersedia tutup saji)

7

Mandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)

8 Apakah di warung makan tersedia tempat penampungan air bebas jentik

(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)

9 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di ruang makan

(Observasi keberadaan tempat sampah)

10 Apakah warung menyediakan jamban untuk pengelola dan pengunjung

(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)

Jumlah

Klasifikasi

Keterangan : Penanggung JawabKlasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 3Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 4 - 6

Apakah makanan dan minuman yang disediakan tidak menggunakan bahan pengawet kimia yang berbahaya

Apakah makanan dan minuman yang disediakan terhindar dari serangga & binatang mengerat

Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pengelola/penyaji makanan & minuman bersih & pendek

Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 7 - 9Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 10 …………………………….

PEDOMAN PERTANYAAN PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (PASAR)DI PUSKESMAS SUMBERASIH

Tanggal Survey Tahun

Nama Institusi :Nama Penanggung Jawab :Alamat :

TahunNo Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Apakah pasar menyediakan/menggunakan air bersih

(Observasi sumber air bersih: PDAM atau sumber air bersih lainnya)

2 Apakah di pasar tersedia bak penampungan air bebas jentik

(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik & lumut)

3 Apakah di pasar terdapat Saluran Pembuangan Air Limbah

(SPAL memenuhi syarat kesehatan)

4

(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)

5 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di pasar

(Observasi keberadaan tempat sampah)

6 Apakah ruangan dan halaman dalam keadaan bersih

(Tidak ada sampah berserakan di pasar)

7 Apakah pencahayaan & penghawaan di kios pasar memenuhi syarat

(Observasi pencahayaan dapat untuk membaca)

8

(Mandi sehari 2 kali & memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)

9 Apakah pengelola dan pedagang pernah mendengar informasi tentang AIDS

(Menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan AIDS)

10 Apakah tersedia media penyuluhan kesehatan

(Terdapat media/poster kesehatan yang terpasang)

Jumlah

Klasifikasi

Keterangan : Penanggung JawabKlasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 3Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 4 - 6Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 7 - 9

Apakah pasar menyediakan jamban untuk pedagang/pengelola & pembeli/pengunjung

Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pedagang/pengelola bersih & pendek

Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 10 …………………………….

PEDOMAN PERTANYAAN PHBS TATANAN INSTITUSI PONDOK PESANTRENDI PUSKESMAS SUMBERASIH

Tanggal Survey Tahun

Nama Institusi :Nama Penanggung Jawab :Alamat :

TahunNo Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk1 Apakah pakaian, badan & kuku bersih dan pendek

(Mandi sehari min.2 kali & memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)2 Apakah selalu menggunakan air bersih

(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)3 Apakah tempat wudhu dalam keadaan bersih

(Observasi tempat wudhu memenuhi syarat dan tidak kotor)4 Apakah santri dan pengelola buang air besar di jamban

(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)5 Apakah asrama dan halaman dalam keadaan bersih

(Tidak ada sampah berserakan)6 Apakah ruang belajar selalu bersih

(Observasi kondisi ruang: memenuhi syarat, ditata rapi dan bersih)7 Apakah ada santri yang pernah dilatih menjadi kader UKS

(Observasi kepengurusan UKS)8 Apakah ada kegiatan UKS di lingkungan pesantren

(Observasi buku laporan kegiatan UKS)9 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik

(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik & lumut)10 Apakah santri selalu menggunakan garam beryodium dalam memasak

(Observasi garam: disimpan di tempat yang tertutup dan kering)11 Apakah santri mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang

(Tersedia minimal 3 jenis makanan dalam 1 kali sehari)12 Kemana pemeriksaan kesehatan dilakukan bila ada santri yang membutuhkan

(Rumah sakit, Puskesmas, Pustu, Polindes, Dokter, dll)13 Apakah santri dan pengelola tidak ada yang merokok di lingkungan pesantren

(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)14 Apakah santri dan pengelola pernah mendengar informasi tentang AIDS

(Menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan AIDS)15 Apakah santri menjadi peserta JPKM

(JPKM, Astek, Astek dan asuransi kesehatan lainnya)

Jumlah

Klasifikasi

Keterangan : Penanggung JawabKlasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 5Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 6 - 10Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 11 - 14Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 15 …………………………….

PEDOMAN PERTANYAAN PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TEMPAT IBADAH)DI PUSKESMAS SUMBERASIH

Tanggal Survey Tahun

Nama Institusi :Nama Penanggung Jawab :Alamat :

TahunNo Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Apakah tempat ibadah dan lingkungan dalam keadaan bersih

(Tidak ada sampah berserakan)

2 Apakah tempat ibadah selalu menggunakan air bersih

(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)

3 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik

4 Apakah tempat ibadah terdapat Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)

(SPAL memenuhi syarat kesehatan)

5

(Mandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)

6 Apakah tempat umum menyediakan jamban untuk jama'ahnya

(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)

7 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di tempat ibadah

(Observasi tempat pembuangan sampah)

8 Apakah dilakukan penyuluhan/media penyuluhan kesehatan

(Ada jadual penyuluhan dan media/poster kesehatan)

9 Apakah pengelola dan pengunjung pernah mendengar informasi tentang AIDS

(Menjelaskan 2 cara pencegahan, penulran AIDS)

10 Apakah pengelola dan pengunjung tidak ada yang merokok

(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

Jumlah

Klasifikasi

Keterangan : Penanggung JawabKlasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 3Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 4 - 6Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 7 - 9

(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)

Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pengelola/jama'ah bersih dan pendek

Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 10 …………………………….