Blangko Survey Phbs

download Blangko Survey Phbs

of 32

  • date post

    05-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    470
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Blangko Survey Phbs

TahunNama !nstitusi:Nama Penanggung ]awab :Alamat:No Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk1 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku petugas kesehatan bersih dan pendek(Nandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)2 Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih(Observasi sumber air bersih : PDAN atau sumber air bersih lainnya)3 Apakah ada jamban yang memenuhi syarat kesehatan(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)4 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan(Observasi tempat pembuangan sampah)S Apakah ruangan dan halaman dalam keadaan bersih(Tidak ada sampah berserakan)6 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)7 Apakah terpasang poster kesehatan di institusi kesehatan(Tersedia minimal 3 media/poster yang terpasang)8 Apakah petugas melakukan penyuluhan kelompok di dalam gedung(Penyuluhan kelompok dilakukan secara teratur)3 Apakah melaksanakan penyuluhan kesehatan menggunakan radio kaset(Observasi radio kaset yang ada dan dilakukan penyuluhan minimal sekali sehari)10 Apakah petugas kesehatan tidak ada yang merokok(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)]umlahKlasifikasiKeterangan :Klasifikasi !:]ika jumlah jawaban "ya" 1 3Klasifikasi !! :]ika jumlah jawaban "ya" 4 6Klasifikasi !!!:]ika jumlah jawaban "ya" 7 3Klasifikasi !v:]ika jumlah jawaban "ya" 10Tanggal SurveyD! PUSKESNAS SUNBERAS!HPEDONAN PERTANYAAN PHBS TATANAN !NST!TUS! KESEHATANPenanggung ]awab............TahunTahunNama !nstitusi:Nama Penanggung ]awab :Alamat:No Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk1 Apakah tempat umum dan lingkungan dalam keadaan bersih(Tidak ada sampah berserakan)2 Apakah tempat umum menggunakan air bersih(Observasi sumber air bersih : PDAN atau sumber air bersih lainnya)3 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)4 Apakah tempat umum terdapat Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)(SPAL memenuhi syarat kesehatan)S Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pengelola/pengunjung bersih dan pendek(Nandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)6 Apakah tempat umum menyediakan jamban untuk pengunjungnya(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)7 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di tempat umum(Observasi tempat pembuangan sampah)8 Apakah dilakukan penyuluhan/media penyuluhan kesehatan(Ada jadual penyuluhan dan media/poster kesehatan)3 Apakah pengelola dan pengunjung pernah mendengar informasi tentang A!DS(Nenjelaskan 2 cara pencegahan, penulran A!DS)10 Apakah pengelola dan pengunjung tidak ada yang merokok(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)]umlahKlasifikasiKeterangan :Klasifikasi !:]ika jumlah jawaban "ya" 1 3Klasifikasi !! :]ika jumlah jawaban "ya" 4 6Klasifikasi !!!:]ika jumlah jawaban "ya" 7 3Klasifikasi !v:]ika jumlah jawaban "ya" 10D! PUSKESNAS SUNBERAS!HPEDONAN PERTANYAAN PHBS TATANAN TENPATTENPAT UNUNPenanggung ]awab............TahunTanggal SurveyTahunNama !nstitusi:Nama Penanggung ]awab :Alamat:No Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk1 Apakah tempat kerja menggunakan air bersih(Observasi sumber air bersih : PDAN atau sumber air bersih lainnya)2 Apakah tempat umum menyediakan jamban untuk buang air besar(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)3 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pekerja bersih dan pendek(Nandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)4 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di tempat kerja(Observasi tempat pembuangan sampah)S Apakah air limbah domestik tempat kerja dibuang melalui SPAL(Observasi SPAL yang memenuhi syarat)6 Apakah ruang kerja dan halaman dalam keadaan bersih(Tidak ada sampah berserakan)7 Apakah pencahayaan dan penghawaan di tempat kerja memenuhi syarat(Observasi pencahayaan dapat untuk membaca)8 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)3 Apakah saat bekerja menggunakan alat pelindung kerja(Pada waktu kerja menggunakan masker, sarung tangan, sepatu laras tinggi, dsb)10 Apakah terpasang poster kesehatan di tempat kerja(Tersedia minimal 1 media/poster yang terpasang)11 Apakah pekerja pernah mendengar informasi tentang A!DS(Nenjelaskan 2 cara pencegahan, penulran A!DS)12 Apakah semua pekerja tidak ada yang merokok pada saat melakukan pekerjaan(Observasi pekerja pada saat bekerja)13 Apakah semua pekerja menjadi peserta ]PKN(]PKN, Askes, Astek dan asuransi kesehatan lainnya)]umlahKlasifikasiKeterangan :Klasifikasi !:]ika jumlah jawaban "ya" 1 4Klasifikasi !! :]ika jumlah jawaban "ya" S 8Klasifikasi !!!:]ika jumlah jawaban "ya" 3 12Klasifikasi !v:]ika jumlah jawaban "ya" 13Tanggal SurveyD! PUSKESNAS SUNBERAS!HPEDONAN PERTANYAAN PHBS TATANAN TENPATTENPAT KER]APenanggung ]awab............TahunTahunNama !nstitusi:Nama Penanggung ]awab :Alamat:No Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk1 Apakah pakaian, badan dan kuku siswa guru/karyawan dalam bersih dan pendek(Nandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)2 Apakah sekolah menyediakan/menggunakan air bersih(Observasi sumber air bersih : PDAN atau sumber air bersih lainnya)3 Apakah sekolah menyediakan jamban untuk siswa, guru dan karyawan(Observasi jamban yang digunakan: harus bersih dan tidak berbau)4 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)S Apakah ruangan dan halaman sekolah dalam keadaan bersih(Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekolah)6 Apakah kader UKS melaksanakan kegiatan di lingkungan sekolah(Observasi buku laporan kegiatan UKS)7 Apakah siswa, guru dan karyawan tidak ada yang merokok(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)8 Apakah siswa, guru/karyawan menjadi peserta ]PKN(]PKN, Askes, Astek dan asuransi kesehatan lainnya)]umlahKlasifikasiKeterangan :Klasifikasi !:]ika jumlah jawaban "ya" 1 2Klasifikasi !! :]ika jumlah jawaban "ya" 3 4Klasifikasi !!!:]ika jumlah jawaban "ya" S 6Klasifikasi !v:]ika jumlah jawaban "ya" 7 8Tanggal SurveyD! PUSKESNAS SUNBERAS!HPEDONAN PERTANYAAN PHBS TATANAN !NST!TUS! PEND!D!KANPenanggung ]awab............TahunTahunNama !nstitusi:Nama Penanggung ]awab :Alamat:No Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk1Apakah makanan dan minuman yang disediakan tidak menggunakan bahan pengawet kimia yang berbahaya(Observasi tempat bahan masak di dapur)2 Apakah dalam menyajikan makanan menggunakan garam beryodium(Observasi garam yang tersedia di dapur serta garam meja)3 Apakah warung menyediakan/menggunakan air bersih(Observasi sumber air bersih : PDAN atau sumber air bersih lainnya)4 Apakah ruangan dan halaman dalam keadaan bersih(Tidak ada sampah berserakan)S Apakah tersedia tempat cuci tangan dan sabun(Observasi tempat cuci tangan dan sabun di warung)6 Apakah makanan dan minuman yang disediakan terhindar dari serangga S binatang mengerat(Observasi makanan dan minuman tersedia tutup saji)7Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pengelola/penyaji makanan S minuman bersih S pendekNandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)8 Apakah di warung makan tersedia tempat penampungan air bebas jentik(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)3 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di ruang makan(Observasi keberadaan tempat sampah)10 Apakah warung menyediakan jamban untuk pengelola dan pengunjung(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)]umlahKlasifikasiKeterangan :Klasifikasi !:]ika jumlah jawaban "ya" 1 3Klasifikasi !! :]ika jumlah jawaban "ya" 4 6Klasifikasi !!!:]ika jumlah jawaban "ya" 7 3Klasifikasi !v:]ika jumlah jawaban "ya" 10Tanggal SurveyD! PUSKESNAS SUNBERAS!HPEDONAN PERTANYAAN PHBS TATANAN TENPATTENPAT UNUN (WARUNC NAKAN)Penanggung ]awab............TahunTahunNama !nstitusi:Nama Penanggung ]awab :Alamat:No Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk1 Apakah pasar menyediakan/menggunakan air bersih(Observasi sumber air bersih: PDAN atau sumber air bersih lainnya)2 Apakah di pasar tersedia bak penampungan air bebas jentik(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik S lumut)3 Apakah di pasar terdapat Saluran Pembuangan Air Limbah(SPAL memenuhi syarat kesehatan)4 Apakah pasar menyediakan jamban untuk pedagang/pengelola S pembeli/pengunjung(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)S Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di pasar(Observasi keberadaan tempat sampah)6 Apakah ruangan dan halaman dalam keadaan bersih(Tidak ada sampah berserakan di pasar)7 Apakah pencahayaan S penghawaan di kios pasar memenuhi syarat(Observasi pencahayaan dapat untuk membaca)8 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pedagang/pengelola bersih S pendek(Nandi sehari 2 kali S memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)3 Apakah pengelola dan pedagang pernah mendengar informasi tentang A!DS(Nenjelaskan 2 cara pencegahan, penularan A!DS)10 Apakah tersedia media penyuluhan kesehatan(Terdapat media/poster kesehatan yang terpasang)]umlahKlasifikasiKeterangan :Klasifikasi !:]ika jumlah jawaban "ya" 1 3Klasifikasi !! :]ika jumlah jawaban "ya" 4 6Klasifikasi !!!:]ika jumlah jawaban "ya" 7 3Klasifikasi !v:]ika jumlah jawaban "ya" 10Tanggal SurveyD! PUSKESNAS SUNBERAS!HPEDONAN PERTANYAAN PHBS TATANAN TENPATTENPAT UNUN (PASAR)Penanggung ]awab............TahunTahunNama !nstitusi:Nama Penanggung ]awab :Alamat:No Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk1 Apakah pakaian, badan S kuku bersih dan pendek(Nandi sehari min.2 kali S memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)2 Apakah selalu menggunakan air bersih(Observasi sumber air bersih : PDAN atau sumber air bersih lainnya)3 Apakah tempat wudhu dalam keadaan bersih(Observasi tempat wudhu memenuhi syarat dan tidak kotor)4 Apakah santri dan pengelola buang air besar di jamban(Observasi jamban yang dig