Blangko Pendirian Kop Baru Uu No 25 Tahun 1992

7/23/2019 Blangko Pendirian Kop Baru Uu No 25 Tahun 1992

1/17

SYARAT SYARAT PEMBENTUKAN DAN PENGESAHAN

BADAN HUKUM KOPERASI

1. Penyuluhan Perkoperasian ( dihadiri minimal 20 orang pendiri ).

2. Pembuatan Akta Pendirian yang diterbitkan oleh Notaris dengan surat pengantar

dari Dinas Koperasi, K dan !enengah Kota Denpasar.

". Penga#uan Permohonan $adan %ukum & Pengesahan Akta Pendirian Koperasi

oleh $upati & 'alikota dengan melampirkan

a. urat permohonan bermaterai *p. +.000,

b. Dua rangkap Akta Pendirian Koperasi dari Notaris

-. $erita A-ara *apat Anggota Pendirian Koperasi bermaterai *p. +.000,

d. Datar %adir *apat Pembentukan

e. Datar Nama / nama Pendiri Koperasi

. Datar impanan Pokok dan impanan 'a#ib Anggota

g. usunan Pengurus dan Pengaas

h. urat Kuasa Pengurusan $adan %ukum Koperasi

i. *iayat %idup Pengelola Koperasi.

#. urat Pernyataan dalam pengeloloan Koperasi impan Pin#am dan nit

impan Pin#am mentaati PP. No. tahun 1 tentang pelaksanaan kegiatan

saha impan Pin#am oleh koperasi dan Peraturan !enteri Negara Koperasidan saha Ke-il dan !enengah *3. esuai nomor

1&Per&!.KK!&43&2005, tentang Pedoman Pelaksanaan kegiatan saha

impan Pin#am oleh Koperasi.

k. !empunyai keahlian dibidang keuangan atau pernah mengikuti Pelatihan

impan Pin#am atau magang dalam saha impan Pin#am.

l. *en-ana kegiatan selama " (tiga) tahun.

m. *en-ana Aggaran Pendapatan dan $iaya Koperasi (*AP$K) selama " (tiga)tahun

n. Nera-a aal dan perhitungan rugi laba

o. urat bukti setoran di $ank sekurang / kurangnya sebesar impanan Pokok

dan impanan 'a#ib minimal *p. 1.000.000,


2/17

p. 6oto -opy K7P para pendiri.

8. ebelum Pengesahan Akta Pendirian oleh 'alikota Denpasar, 7im 9eriikasi

Dinas Koperasi K dan !enengah mengadakan penin#auan lapangan ke

Koperasi yang bersangkutan.

r. Pengesahan $adan %ukum Koperasi.

KOPERASI ..........................................

Alamat : .................................................................... Telp.

Nomor .......................... Denpasar, ...................................

:ampiran 1 (satu) berkas

Perihal Permohonan Pengesahan

Akta Pendirian Koperasi

Kepada ;th

$apak 'alikota Denpasar

NPAA*

Dengan %ormat,

$ersama ini kami menga#ukan permohonan agar Koperasi ??????????.. di -atat dan

mendapatkan Pengesahan Akta Pendirian&$adan %ukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang

undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan

1. Dua rangkap Akta Pendirian Koperasi ?????????. ?yang telah dibuatkan oleh Notaris.

2. $erita A-ara *apat Pembentukan Koperasi ?????????..

". urat Kuasa.

@. urat bukti tersedianya modal yang #umlahnya sekurangkurangnya sebesar impanan Pokok.

. *en-ana kegiatan saha Koperasi minimal tiga tahun kedepan & *AP$K.

+. usunan Pengurus dan Pengaas.

. Datar hadir *apat Pembentukan.

5. ntuk Koperasi Primer melampirkan Poto *A3 ............................................................

Ketua, ekrtaris,

( .................................. ) ( .................................... )


3/17

BERITA ACARA RAPAT PENDIRIAN

KOPERASI ........................................................

DENPASAR

Nomor : .............................................

Pada hari ini .................... tanggal ................bulan ............. 7ahun ................

pukul ....................... 'ita. $ertempat di #alan ............................., Ke-amatan Denpasar ..............., Kota

Denpasar, telah diadakan *apat Anggota Pendirian Koperasi ...................................... berkedudukan di

#alan ...................................., Ke-amatan Denpasar................., Kota Denpasar untuk selan#utnya disebut

Koperasi. 7uan Nyoman yang dipilih peserta rapat untuk bertindak selaku ketua rapat, membuka rapat

anggota dan memberitahukan

$aha dalam rangka rapat anggota ini telah hadir atau diakili sebanyak .............. orang anggota

dari ....... orang #umlah anggota koperasi, sehingga berdasarkan pasal 11 ayat () #o ayat (1)

Anggota Dasar Koperasi, maka *apat Anggota adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang

sah.

$aha agenda a-ara *apat Koperasi ???????????. ini adalah

1. !embahas Anggota Dasar Koperasi.

2. !embahas surat kuasa menun#uk orangorang yang diberi kuasa untuk menandatangani

Anggota Dasar dan Penga#uan Akta Pendirian.

". !embahas besarnya simpanan pokok dan a#ib.

@. !embahas mengenai nama dan tempat kedudukan koperasi.

. !embahas mengenai susunan Pengurus dan Pengaas.

$aha karena A-ara *apat Anggota ini, telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka

pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat se-ara musyaarah untuk mauakat

memutuskan

1. !enyetu#ui isi Anggaran Dasar Koperasi.

2. !enyetu#ui surat kuasa menun#ukkan orangorang yang diberi kuasa untuk menandatangani

Anggaran Dasar dan Penga#uan Akta Pendirian Koperasi.


4/17

". !enyetu#ui besarnya simpanan pokok sebesar *p. ............................., dan simpanan a#ib

sebesar *p. .................., per bulan.

@. !enyetu#ui mengenai nama dan tempat kedudukan koperasi.

. !enyetu#ui mengenai susunan Pengurus dan Pengaas.

Bleh karena tidak ada lagi yang dibi-arakan atau minta berbi-ara, maka ketua rapat menutup

rapat pada #am ....................... 'ita. Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah

*isalah *apat ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, .................................

Koperasi ........................................

Ketua, ekretaris,

( .................................. ) ( ...................................... )


5/17

DATAR HADIR PEMBENTUKAN KOPERASI .......................................

%ari ....................

7gl ...................................

No. Nama Pe!er"aa# Alamat Ta#$a Ta#%a#

1. 1.

2. 2.

". ".

@. @.. .

+. +.. .5. 5.

. .

10. 10.

11. 11.

12. 12.

1". 1".

1@. 1@.

1. 1.

1+. 1+.

No. Nama Pe!er"aa# Alamat Ta#$a Ta#%a#

1. 1.

15. 15.

1. 1.


6/17

20. 20.

21. 21.

dst

Denpasar, ?????????..

Koperasi .................................

Ketua, ekretaris,

( ....................................... ) ( ......................................... )

KOPERASI .....................................................................SIMPANAN POKOK DAN SIMPANAN &A'IB

PER :

No. Nama S(mp. Po!o!

Rp.

S(mp. &a"()

Rp.

S(mp. K*+,+,

Rp.

Total

Rp.

1.

2.


7/17

".

@..

+.

.

5..

10.

11.12.

1".

[email protected].

1+.

1.

15.1.

20.

21.dst

7otal

Denpasar, ????????..

Koperasi ...........................................

Ketua, ekretaris,

( ................................ ) ( ................................................. )

SUSUNAN PENGURUS DAN PENGA&AS

KOPERASI BUDA CEMENG K-A&U

3. Pengurus

1. K>7A

Nama Ni Ketut *esiningsih

Alamat Calan 3man $on#ol " Denpasar

Peker#aan 'irasasta

2. 'AK3: K>7A

Nama

Alamat

Peker#aan

". >K*>7A*3 3

Nama !ade *atna $udhari 'iarsani


Pas Photo

" @

Pas Photo

" @

Pas Photo" @


8/17

Peker#aan 'irasasta

@. >K*>7A*3 33

Nama

Alamat Peker#aan

. $>NDA%A*A

Nama Ni !ade *eniasih


Peker#aan Karyaan asta

33. Pengaas

1. K>7A

Nama 3 'ayan Culiarta


2. ANEEB7A

Nama Ni Putu Ayu Aryani


". ANEEB7A

Nama 3 !ade Adi 'iguna


Denpasar, .........................................

Pengurus Koperasi ............................................. Ketua, ekretaris,

( ............................... ) ( .................................... )

SURAT KUASA

;ang bertanda tangan dibaah ini Pengurus Koperasi ................................................

1. Nama

Cabatan

2. Nama

Cabatan

". Nama

Cabatan @. Nama

Cabatan

. Nama

Cabatan

Pas Photo" @

Pas Photo

" @

Pas Photo" @

Pas Photo

" @

Pas Photo

" @


9/17

!emberikan kuasa untuk mengurus proses $adan %ukum Koperasi ...................................... kepada

1. Nama

Cabatan

2. Nama

Cabatan

". Nama

Cabatan

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Denpasar, ????????

;ang menerima kuasa, ;ang memberi kuasa,

1. 1.

2. 2.

".

RENCANA A&A- KEGIATAN

KOPERASI .

DENPASAR

3. $3DANE B*EAN3A3

1. !enyelenggarakan dan melengkapi administrasi Koperasi.

2. !embuat pembagian tugas diantaranya pengurus yang ada.

". !enga#ukan permohonan $adan %ukum Koperasi.

@. Pemasangan papan nama Koperasi dan pembuatan stempel -ap Koperasi.

33. $3DANE A%A

1. ????????..

2. ????????

333. $3DANE P>*!BDA:AN


10/17

1. !engadakan hubungan dengan pihak $ank dan lembaga keuangan lainnya.

2. !enambah #umlah simpanan pokok dan simpanan a#ib dengan -ara menambah #umlah

anggota.

Denpasar, ..........................

Koperasi ......................................

Ketua, ekretaris,

( .................................. ) ( ......................................... )

PROGRAM KER'ARENCANA KER'A

KOPERASI .......................................................

TAHUN ............................................

3. $3DANE B*EAN3A3

1. egera melengkapi bukubuku Administrasi Brganisasi dan diker#akan dengan baik dan benar.

2. !eningkatkan kalitas personalia pengelola dengan mengikuti pelatihan&diklat agar kegiatan

operasional dan sistem pengendalian dapat ber#alan memadai.

33. $3DANE A%A1. !elaksanakan Administrasi saha sesuai KAK.

2. !emberikan pin#aman maiman *p. ..............., dengan bunga ......... !>N>7AP&!>N*N.

". !engaktikan tabungan anggota

@. ??????.


11/17

333. $3DANE P>*!BDA:AN

1. !enambah dan meningkatkan #umlah simpanan a#ib dan simpanan sekarela dari anggota.

2. !engadakan hubungan dengan pihak $ank dan :embaga keuangan lainnya.

Denpasar, .................................

Pengurus Koperasi .................................

Ketua, ekretaris,

( .................... ) ( .............................................. )

DATAR RI&AYAT HIDUP

BAGI PENGE-O-A USP

Nama

Peker#aan

Agama

Pendidikan

Alamat *umah .

tatus Perkainan

Pengalaman Ker#a


12/17

Demikian datar riayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Denpasar, ???..

;ang membuat pernyataan,

( ?????????? )

DATAR RI&AYAT HIDUP

BAGI PENGE-O-A USP

Nama

Peker#aan

Agama

Pendidikan Alamat *umah

tatus Perkainan

Pengalaman Ker#a


13/17

Demikian datar riayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Denpasar, ????..

;ang membuat pernyataan,

( ?????????. )

KBP KBP>*A3

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

SURAT PERNYATAAN

NO.:.................................

;ang bertanda tangan dibaah ini Pengurus dan Pengaas Koperasi ........................... ,

menyatakan sebagai berikut

1. Dalam Bperasional nit impan Pin#am (P) Koperasi................................, Kota

Denpasar, kami ber#an#i tunduk dan mentaati seluruh ketentuan . No. 2 tahun 12

tentang Perkoperasian, Peraturan Pemerintah No. 2 tahun 12 tentang Perkoperasian,


14/17

Peraturan Pemerintah No. 7ahun 1 tentang Pelaksanaan kegiatan saha impan

Pin#am oleh Koperasi dan Peraturan !enteri Koperasi dan saha Ke-il dan !enengah

*epublik 3ndonesia No. 1&Per&!&KK!&43&2005 tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan

saha impan Pin#am oleh Koperasi.

2. Dalam memberikan pelayanan saha impan Pin#am hanya untuk anggota, -alon anggota

Koperasi............................ dan atau Koperasi lain dengan anggotanya melalui ker#asama

atau per#an#ian antar Koperasi.

". Kami bertanggung #aab sepenuhnya atas Bperasional unit impan Pin#am

Koperasi ............................................ Kota Denpasar dengan mengedepankan prinsip

kehatihatian.

@. Apabila kami melanggar ketentuan&peraturan perundangundangan tersebut diatas kami

bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan&peraturan Perundangundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, .....................................200..

Koperasi, ..........................................................

Pengaas, Pengurus,

1. 1.

2. 2.

". ".

DATAR NAMA/NAMA PENDIRIKOPERASI ..................................................................

DENPASAR

0. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. : TE-PON :

1. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :TE-PON :


15/17

2. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

3. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :TE-PON :

4. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :TE-PON :

5. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

6. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

7. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

8. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

09. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

00. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :


16/17

TE-PON :

01. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :TE-PON :

02. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

03. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

04. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :TE-PON :

05. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :TE-PON :

06. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

07. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

08. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :TE-PON :

19. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :TE-PON :


17/17

10. NAMA :

A-AMAT :

PEKER'AAN :

KTP. NO. :

TE-PON :

D,t.

Denpasar, ..................................

Koperasi ................................................

Ketua ekretaris

( ........................................ ) ( ..................................... )

N$. ntuk keterangan lebih lan#ut bisa menghubungi Dinas Koperasi K dan ! Kota

DenpasarJln. DI. Panjaitan Tlp. 239763atau klik di koperasi.denpasarkota.go.id

Blangko Pendirian Kop Baru Uu No 25 Tahun 1992

Documents

Transcript of Blangko Pendirian Kop Baru Uu No 25 Tahun 1992