KETERANGAN :Halaman 2 dan 3 dibuat Bolak balik diprint rangkap 2Halaman 4 di print rangkap 1

Diisi (Diketik atau ditulis tangan) dan diserahkan ke LPM waktu pendaftaran beserta persyaratan lainnya.

1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JEMBER

LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKATJalan Veteran No. 3 Telp/Fax 0331 – 487500 Jember 68118

BIODATA CALON PESERTA MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA

GELOMBANG II UNIVERSITAS JEMBER TAHUN AKADEMIK 2014/2015

DIISI LENGKAP DENGAN HURUF BALOK DAN TIDAK DIWAKILKAN

IDENTITAS CALON PESERTA KKN :

NAMA LENGKAP : ............................................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ............................................................................................................

FAKULTAS/ PROGRAM STUDI : ............................................................................................................

NIM (ditulis lengkap) : ............................................................................................................

JUMLAH SKS / IPK : ............................................................................................................

ALAMAT ASAL (ditulis lengkap) : ............................................................................................................

ALAMAT DI JEMBER : ............................................................................................................

NO. TELP ( yang mudah dihubungi ) : ………………………………………………………………………

NAMA ORANG TUA / WALI : ............................................................................................................

PEKERJAAN ORANG TUA / WALI : ............................................................................................................

ALAMAT ORANG TUA/WALI : ............................................................................................................

JEMBER, .................................TANDA TANGAN TANDA TANGANPETUGAS LPM, PESERTA KKN,

......................................... ...........................................

2

Pas Photo3x4

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA GELOMBANG II UNIVERSITAS JEMBER

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Mahasiswa Universitas Jember :

N a m a :.....................................................................................................

N I M :.....................................................................................................

Jenis Kelamin :.....................................................................................................

Fakultas :.....................................................................................................

Program Studi :.....................................................................................................

Alamat di Jember :....................................................................................................

Alamat Asal :....................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup :

1. Menjaga nama baik Universitas Jember dimanapun berada;

2. Mentaati tata tertib di Universitas Jember ataupun di lokasi Kuliah Kerja Nyata UNEJ;

3. Belajar dan bekerja dalam program Kuliah Kerja Nyata;

4. Bertanggungjawab kepada program – program yang telah direncanakan;

5. Hadir di lokasi Kuliah Kerja Nyata selama 45 ( empat puluh lima ) hari kerja dan Hadir

dalam pertemuan 1 ( satu ) minggu sekali;

6. Tidak Memamfaatkan Kepentingan Pribadi terhadap Masyarakat di lokasi KKN;

7. Berkoordinasi dengan Dosen Pembimbing Lapangan ( DPL ) dalam melaksanakan kegitan;

8. Menerima sanksi apabila melanggar dan tidak memenuhi persyaratan/aturan yang telah

ditentukan dalam pembekalan/dilokasi Kuliah Kerja Nyata;

9. Mengikuti Pembekalan yang merupakan persyaratan untuk bisa melaksanakan program

Kuliah Kerja Nyata ( Daftar kehadiran 100 % ) bila tidak memenuhi persyaratan tersebut,

program Kuliah Kerja Nyatanya dinyatakan batal.

10. Bersedia ditempatkan di lokasi/desa manapun Kuliah Kerja Nyata sesuai hasil ploting

yang telah ditetapkan oleh Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat UNEJ;.

S a k s i Jember, …………………….LPM Universitas Jember Yang Membuat Pernyataan,Petugas Pendaftar KKN,

materai 6000

................................................... ............................................

3

Fakultas/Program Studi :

TULIS LENGKAP DENGAN HURUF BALOKJUMLAH SKS/IPK :

DATA CALON PESERTA MAHASISWA KKN GELOMBANG IIUNIVERSITAS JEMBER TAHUN AKADEMIK 2014/2015

   

Nama :  

NIM :  

Jenis Kelamin :  

No. Pendf. di Fakultas :  

No. Pendf. di LPM :  

Unit Kegiatan Mahasiswa ( UKM ) Yang Pernah diikuti

a……………………………………….  

b…………………………....................  

a………………………………………. 

                 

4