8/18/2019 Berkas Pembentukan Poklahsar - Format a4

1/7

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGOLAHAN DAN PEMASARAN(POKLAHSAR)

Kelurahan ..................... Kecamatan .......................Kota Tarakan, Propinsi Kalimantan Timur Padahari ini ……...............…., Tanggal ….............. , Bulan ........................., Tahun Dua Ribu Duabelas,bertempat di …..............................................……, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

. !ama : Tanggal lahir :

Peker"aan :#lamat :!o.KTP :

$. !ama : Tanggal lahir :Peker"aan :#lamat :!o.KTP :

%. !ama : Tanggal lahir :Peker"aan :#lamat :!o.KTP :

Dengan ini menyatakan telah sepakat membentuk Kelompok P&!'()#*#! D#!P&+##R#! -P(K)#*#R di bidang -pengolahan ikan / pemasaran hasil perikanan, dengankelembagaan sebagai berikut :

. !ama P(K)#*#R :$. #lamat ekretariat / !o. Telp : /%. 0enis Kegiatan :

1. arana Pengolahan dan Pemasaran :

Demikian surat ini kami sampaikan, atas dasar kesadaran dengan penuh rasa tanggung "awab.

 Tarakan,…………….……. $2$ 

P(K)#*#R ……………………. . !ama Ketua :

-ttd

$. !ama ekretaris : -ttd

%. !ama Bendahara :-ttd

 +engetahui,

)embaga Pemberdayaan +asyarakatKelurahan / Kecamatan……………..

.............................................  .

)urah / 3amat……………………

..................................................  !4P.

8/18/2019 Berkas Pembentukan Poklahsar - Format a4

2/7

DAFTAR HADIR

*ari / Tanggal :#lamat :#cara : Pembentukan P(K)#*#R

!o !ama #lamat Tanda Tangan

Surat Permohonan Pena!taran POKLAHSAR

8/18/2019 Berkas Pembentukan Poklahsar - Format a4

3/7

  Tarakan, ....... .................... $2......

Kepada!omor :)ampiran : 5th. )urah*al : Pemohonan Penda6taran

.....................................................  P(K)#*#R di 7

 Tarakan

ebagai tindak lan"ut pembentukan P(K)#*#R……...........................................…………. yangtelah kami lakukan pada tanggal…….....................………. di……................................…….., denganini kami menga"ukan penda6taran P(K)#*#R sebagai berikut :!ama P(K)#*#R :Ketua P(K)#*#R :Bidang 8saha P(K)#*#R :

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

 Ttd

-!ama Ketua P(K)#*#R

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK USAHA BESAMA (POKLAHSAR) ..........................................

 0enis Kegiatan : ......................

8/18/2019 Berkas Pembentukan Poklahsar - Format a4

4/7

#lamat : ......................

!o !ama 0abatan #lamat

 Tarakan,.............................  Ketua ekretaris Bendahara

-........................................ -.........................................-.......................................

+engetahui,)P+ Kelurahan

....................................

Surat Permohonan Pen"e#ahan POKLAHSAR

  Tarakan, ....... ....................... $2......

Kepada

8/18/2019 Berkas Pembentukan Poklahsar - Format a4

5/7

!omor :)ampiran : 5th. Kepala Dinas Kelautan danPerikanan*al : Pemohonan Pengesahan Kota Tarakan  P(K)#*#R di 7

 Tarakan

ebagai tindak lan"ut pembentukan P(K)#*#R…………..................................................…….

yang telah kami lakukan pada tanggal…….....................………. di……................................……..,dengan ini kami menga"ukan pengesahanP(K)#*#R sebagai berikut :!ama P(K)#*#R :Ketua P(K)#*#R :Bidang 8saha P(K)#*#R :

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

 Ttd

-!ama Ketua P(K)#*#R

  +engetahui,)urah ...............................

-.........................................!4P.

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK PENGOLAHAN DAN PEMASARAN (POKLAHSAR)..........................................

 0enis Kegiatan : ......................#lamat : ......................

!o !ama 0abatan #lamat

8/18/2019 Berkas Pembentukan Poklahsar - Format a4

6/7

 Tarakan,.............................  Ketua ekretaris Bendahara

-......................................... -.........................................-.......................................

+engetahui,)urah ...............................

-.........................................  !4P.

Syarat Pendaftaran POKLAHSAR:

1.Berita Acara Pembentukan POKLAHSAR

(disahkan oleh LPM Kelurahan dan Lurah

setempat

!."a#tar Hadir Rapat Pembentukan

POKLAHSAR

$.Surat Permohonan Penda#taran

POKLAHSAR ke Kelurahan setempat

%."a#tar &ama An''ota POKLAHSAR (lampiran

surat permohonan

.Surat Permohonan Pen'esahanPOKLAHSAR ke "inas Kelautan dan

Perikanan Kota )arakan

*.Photo Ketua+ Sekretaris dan Bendahara ! , $

(- ! lembar

./oto cop0 K)P semua an''ota beserta /otocop0 Kartu Keluar'a (KK

. Minimal 1 kelompok 12 an''ota

8/18/2019 Berkas Pembentukan Poklahsar - Format a4

7/7