KELENGKAPAN BERKAS DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU … · 2 format a 3 format b 4 format c 5 format...

KELENGKAPAN BERKAS

DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU 2020/2021

SMA NEGERI 2 PROBOLINGGO

Jalur Offline/ Online*)

NO BERKAS ADA TIDAK

ADA

1 FORMULIR PESERTA DIDIK

2 FORMAT A

3 FORMAT B

4 FORMAT C

5 FORMAT D

6 FORMAT E

7 FOTO COPY SKHUN

8 PAS FOTO BERWARNA 3 x 4 (4 lembar)

9 DAFTAR/ SLIP GAJI/ SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN ORANG TUA

10 FOTO COPY RAPORT KELAS 7 - 9

11 REKOMENDASI GURU BK SMP

12 FOTO COPY KARTU KELUARGA

13 FOTO COPY KIP atau KPS (jika punya)

14 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN

JADWAL KEGIATAN DAFTAR ULANG

1. Tgl. 19 – 20 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Semionline

2. Tgl. 25 – 26 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Online

3. Tgl. 29 – 30 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Online Nilai Rapot

Probolinggo, Juni 2020

Panitia PPDB

………………………………….

KELENGKAPAN BERKAS



Jalur Offline/ Online*)

NO BERKAS ADA TIDAK

ADA

1 FORMULIR PESERTA DIDIK

2 FORMAT A

3 FORMAT B

4 FORMAT C

5 FORMAT D

6 FORMAT E

7 FOTO COPY SKHUN

8 PAS FOTO BERWARNA 3 x 4 (4 lembar)

9 DAFTAR/ SLIP GAJI/ SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN ORANG TUA

10 FOTO COPY RAPORT KELAS 7 - 9

11 REKOMENDASI GURU BK SMP

12 FOTO COPY KARTU KELUARGA

13 FOTO COPY KIP atau KPS (jika punya)

14 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN

JADWAL KEGIATAN DAFTAR ULANG

1. Tgl. 19 – 20 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Semionline

2. Tgl. 25 – 26 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Online

3. Tgl. 29 – 30 Juni 2020 : Daftar Ulang Jalur Online Nilai Rapot


Panitia PPDB

………………………………

ANGKET BUKU INDUK

A. KETERANGAN DIRI SISWA

1. Nama Lengkap Siswa : .........................................................

Nama Panggilan : .........................................................

2. NISN : .........................................................

3. Jenis Kelamin : .........................................................

4. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................

5. Agama : .........................................................

6. Kewarganegaraan : .........................................................

7. Status Anak : .........................................................

8. Anak ke berapa : .........................................................

9. Jumlah Saudara Kandung : .........................................................

10. Jumlah Saudara Angkat : .........................................................

11. Jumlah Saudara Tiri (jika ada) : .........................................................

12. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : .........................................................

13. Bahasa Sehari-hari di Rumah : .........................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

14. Alamat Tempat Tinggal

a. Jalan : .........................................................

b. Desa/Kelurahan : .........................................................

c. Kecamatan : .........................................................

d. Kota : .........................................................

e. Propinsi : .........................................................

15. Nomor Telepon/HP : .........................................................

16. Tinggal dengan Orang Tua/Saudara/Kost:.................................................

17. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah :.........................................................

C. KETERANGAN KESEHATAN

18. Goloran Darah : .........................................................

19. Penyakit yang pernah diderita : .........................................................

20. Kelainan Jasmani : .........................................................

21. Tinggi dan Berat Badan : .........................................................

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

22. Pendidikan sebelumnya

a. Tamatan dari : .........................................................

b. Tanggal & Nomor STTB/STL : .........................................................

c. Lama Belajar : .........................................................

23. Pindahan:

a. Dari Sekolah : .........................................................

b. Alasan Pindah : .........................................................

24. Diterima di Sekolah ini pada

a. Di kelas : .........................................................

b. Kelompok : .........................................................

c. Tanggal : .........................................................

E. KETERANGAN AYAH KANDUNG

25. Nama Lengkap : .........................................................


27. Agama : .........................................................


29. Pendidikan : .........................................................

FORMAT A

30. Pekerjaan (Sebutkan Jenisnya) : .........................................................

31. Penghasilan Per Bulan : .........................................................

32. Alamat :

a. Alamat Rumah : .........................................................

b. Nomor Telepon / HP : .........................................................

c. Alamat Kantor : .........................................................

33. Masih Hidup / Meninggal Dunia : .........................................................

F. KETERANGAN IBU KANDUNG

34. Nama Lengkap : .........................................................


36. Agama : .........................................................


38. Pendidikan : .........................................................



41. Alamat Rumah / Telp/ HP : .........................................................

42. Masih Hidup/Meninggal Dunia

G. KETERANGAN WALI

43. Nama Lengkap : .........................................................


45. Agama : .........................................................


47. Pendidikan : .........................................................



50. Alamat Rumah / Telp/ HP : .........................................................

51. Masih Hidup/Meninggal Dunia : .........................................................

H. KEGEMARAN SISWA

52. Kesenian : .........................................................

53. Olahraga : .........................................................

54. Organisasi/ Kemasyarakatan : .........................................................

55. Lain-lain : .........................................................

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

56. Menerima Bea Siswa

a. Tahun................/Kls................/Dari...........................

b. Tahun................/Kls................/Dari...........................

c. Tahun................/Kls................/Dari...........................

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI

57. Melanjutkan Pendidikan Ke :

58. Akan Bekerja Di Instansi :

59. Gaji yang diinginkan :

Mengetahui

Orang Tua/Wali Peserta Didik

................................................

Probolinggo, Juni 2020 Peserta Didik Yang bersangkutan

...................................................

FORMULIR DAFTAR ULANG

PESERTA DIDIK BARU KELAS X SMA NEGERI 2 PROBOLINGGO Jalan Ki Hajar Dewantara 1 Probolinggo 62193

1. Nama Siswa :......................................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................

3. Jenis Kelamin : ......................................................

4. Agama : ......................................................

5. Anak ke berapa : ......................................................

6. Jumlah Saudara Kandung : ......................................................

7. Jumlah Saudara Tiri (Jika Ada) : ......................................................

8. Bahasa sehari-hari : ......................................................

9. Alamat : ......................................................

10. Jarak dari rumah ke sekolah : ......................................................

11. Ke sekolah dengan (lingkari) : a. Kendaraan Umum

b. Kendaraan Pribadi

1. Mobil

2. Sepeda Motor

3. Sepeda

c. Jalan Kaki

12. Tinggi/berat badan/gol darah : ......................................................

13. Asal Sekolah : ......................................................

14. Tamat SLTP

a. Nomor STL : ......................................................

b. Jumlah NUN : ......................................................

15. Nama Orang Tua/Wali : ......................................................

16. Alamat Orang Tua/Wali : ......................................................

17. Pekerhaan Orang Tua/Wali : ......................................................

18. Penghasilan Orang Tua/wali yang

Menanggung pendidikan rata-rata

Perbulan : ......................................................

19. Keterangan lain-lain : ......................................................

Probolinggo, Juni 2020 Siswa yang bersangkutan,

.............................. Tanda tangan dan Nama Terang

FORMAT B

SPECIMEN/ CONTOH TANDA TANGAN

PESERTA DIDIK, ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK


TAHUN PELAJARAN 2020/2021

1. Nama lengkap siswa : .....................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................

3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

4. Agama : ....................................................................

5. Nama Orang Tua / Wali : ....................................................................

6. Pekerjaan Orang Tua / Wali : .....................................................................

7. Alamat Orang Tua / Wali : .....................................................................

8. Nomor Telepon / Hp :......................................................................

9. Nomor induk siswa (Diisi oleh Panitia): ...........................................................

10. Contoh Tanda tangan

TANDA TANGAN ORANG TUA

TANDA TANGAN WALI SISWA

TANDA TANGAN SISWA

AYAH : ...................................... Nama Terang

................................... Nama Terang

Ibu : .................................... Nama Terang

..................................... Nama Terang

.......................................... Nama Terang

Catatan :

1. Mohon ditulis dengan huruf balok

2. Tanda tangan di surat ijin, surat pemberitahuan yang ada hubungannya dengan tanda

tangan yang tercantum dalam specimen tersebut HARUS SAMA.

*) Coret yang tidak perlu

FORMAT C

Lampiran 1 : Edaran direktur Jendral pendidikan dasar dan menengah

Departemen pendidikan nasional

Nomor : 4484/ C/ PP/ 2000 Tanggal 12 juni 2000

SURAT PERNYATAAN

CALON PESERTA DIDIK SEKOLAH MENENGAH ATAS

1. Nama Lengkap : ....................................................................

2. Tempat Tanggal lahir : ....................................................................

3. Jenis kelamin : ....................................................................

4. Agama : ....................................................................

5. Nomor pendaftaran : ....................................................................

6. Diterima di kelas : ....................................................................

7. Nama Orang Tua : ...................................................................

8. Pekerjaan Orang Tua : ....................................................................

9. Agama Orang Tua : ....................................................................

10. Nama Wali : ....................................................................

11. Pekerjaan Orang Tua : ....................................................................

12. Hubungan Keluarga dengan Wali: .................................................................

13. Alamat Orang Tua / Wali : ....................................................................

14. No. Telp./ HP : ....................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, Menyatakan bahwa selama menjadi peserta

didik, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah

3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah,

pelaksanaan wiyata mandala, OSIS dan tata tertib sekolah

4. Akan mengikuti pendidikan agama (sesuai dengan agama yang dianut peserta didik)

5. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah

6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup

menerima sanksi, yaitu :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

b. Dikembalikan ke orang tua / wali

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta

diketahui / disetujui Orang Tua / Wali


Mengetahui / menyetujui

Orang tua / wali *) Yang Membuat Penyataan

....................................... ........................................

Nama Orang tua / Wali Nama Terang Calon Peserta Didik


FORMAT D

DATA PESERTA DIDIK UNTUK OSIS DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

SMA NEGERI 2 PROBOLINGGO TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. KETERANGAN PRIBADI

1. Nama Lengkap : ................................................................

2. Tempat, tanggal lahir : ................................................................

3. Agama : ................................................................

4. Nama Orang Tua / Wali : ................................................................

5. Alamat lengkap Peserta Didik : ............................................................

6. Alamat Kos di Prob (JIKa ada) : ............................................................

7. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ........................................................

8. Ke Sekolah dengan kendaraan : ...........................................................

B. KETERANGAN KESEHATAN

9. Berat Badan : ................................................................

10. Tinggi Badan : ................................................................

11. Golongan Darah : ................................................................

C. KETERANGAN PENDIDIKAN

12. Asal Sekolah

a. SMP/MTs : ................................................................

b. NUN : ................................................................

D. KETERANGAN KEGEMARAN / BAKAT

Pilih salah satu atau dua kegiatan ekstrakurikuler dibawah ini dengan melingkari pilihan

anda :

a. Pramuka f. Jurnalistik dan fotografi

b. PMR g. Sepak Bola/ Futsal

c. KIR h. Musik

d. Bola Voli i. Seni tari

e. Basket j. Olimpiade : Matematika Ekonomi

Fisika Astronomi

Kimia Komputer

Biologi Geografi

E. PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH SELAMA DI SMP

No JENIS KEGIATAN PERINGKAT TINGKAT

1

2

3

4


Mengetahui/Menyetujui

Orang Tua / Wali *) Peserta Didik Yang Bersangkutan

.................................... .........................................

Nama Orang tua / Wali Nama Terang Calon Peserta didik


Format E

SURAT PERNYATAAN SISWA

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA

DAN UNDANG – UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945


TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertandantangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………

NISN : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai siswa SMA Negeri 2 Probolinggo akan setia

kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945 dan cita – cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagai

syarat daftar ulang di SMA Negeri 2 Probolinggo tahun pelajaran 2020/2021.


Yang membuat pernyataan

(…………………………………..)

Materai

6000

KELENGKAPAN BERKAS



1. MENGISI FORMULIR PESERTA DIDIK

2. MENGISI FORMULIR FORMAT A

3. MENGISI FORMULIR FORMAT B

4. MENGISI FORMULIR FORMAT C

5. MENGISI FORMULIR FORMAT D

6. MENGISI FORMULIR FORMAT E

7. FOTO COPY SKHUN

8. PAS FOTO BERWARNA 3 x 4 (4 lembar)

9. DAFTAR/ SLIP GAJI/ SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

10. FOTO COPY RAPORT KELAS 7 – 9 (hanya yang berisi nilai)

11. REKOMENDASI GURU BK SMP

12. FOTO COPY KARTU KELUARGA

13. FOTO COPY KIP atau KPS (jika punya)

14. FOTO COPY AKTA KELAHIRAN

15. PRINT OUT BUKTI DITERIMA DI SMAN 2 PROBOLINGGO

Catatan:

Poin 1 s.d 6 disiapkan oleh sekolah.

Foto copy kelengkapan berkas masing-masing rangkap 1

Semua kelangkapan berkas daftar ulang dimasukkan dalam map file plastik

berwarna biru (seperti contoh)

Semua Berkas dimasukkan dalam map snail heter warna merah. Seperti contoh:

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENEGAH ATAS NEGERI 2 PROBOLINGGO

Jalan Ki Hajar Dewantara 1 Probolinggo Telp/Fax (0335) 423196

Website : www.sman2-pbl.sch.id, E-mail: [email protected]

PROBOLINGGO Kode Pos : 67213

ANGKET PERHATIAN ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK BARU

A. Pengantar

Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan harapan

peminatan belajar bagi putra-putri Bapak/Ibu. Informasi/ data ini akan dipergunakan

sebagai bahan pertimbangan penempatan pilihan peminatan bagi putra-putri Ibu Bapak

di sekolah ini. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan harapan dan

perhatian Bapak/Ibu, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir putra-

putri Bapak/Ibu dimasa yang akan datang. Semoga Tuhan Yang Maha Esa

mengabulkan harapan Bapak/Ibu .

B. Petunjuk pengisian

1. Bacalah secara teliti

2. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda.

C. Pertanyaan-pertanyaan

1. Identitas Ayah

a. Nama lengkap : ………………………………………

b. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………

c. Agama : ……………………………………

d. Alamat tempat tinggal : ………………………………………

e. Pendidikan terakhir : ……………………………………………

f. Pekerjaan : …………………………………………

g. Jabatan : ………………………………………………

2. Identitas Ibu

a. Nama lengkap : ………………………………

b. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………

c. Agama : ……………………………………

http://www.sman2-pbl.sch.id/

mailto:[email protected]

d. Alamat tempat tinggal : ……………………………

e. Pendidikan terakhir : …………………………………

f. Pekerjaan : ……………………………………

g. Jabatan : ……………………………………….

3. Identitas Wali ( penanggung biaya pendidikan)

a. Nama lengkap : ………………………………………..

b. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………..…

c. Agama : ………………………………………

d. Alamat tempat tinggal : ……………………………….………

e. Pendidikan terakhir : ……………………………………..…

f. Pekerjaan : ……………………………………..…

g. Jabatan : ……………………………………..…

4. Program peminatan yang kami harapkan adalah : (beri tanda silang yang dipilih)

4.1. Peminatan Bahasa sebagai pilihan ke ……………………………

4.2. Peminataan MIPA sebagai pilihan ke ……………………………..

4.3. Peminatan Ilmu Sosial sebagai pilihan ke………………………….

5. Setelah putra kami selesai belajar di sekolah ini, harapan kami adalah : (beri tanda

silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu),

a. bekerja sambil kuliah

b. bekerja sebagai ………………………………………………

c. kuliah di ……………………………………………………….

d. Kami serahkan sepenuhnya kepada anak kami

e. Tidak tahu apa yang akan terjadi, terserah kepada Tuhan YME.

6. Kebutuhan fasilitas belajar putra kami selama di SMAN 2 Probolinggo :

a. seluruhnya dapat kami penuhi

b. sebagian besar dapat kami penuhi

c. sebagaian kecil kami penuhi

d. kami kesulitan untuk memenuhi

7. Fasiltas belajar yang akan kami siapkan sebagai berikut :

a. Ruang belajar : ya / tidak*)

b. Buku pelajaran : ya / tidak*)

c. Bahan bacaan tambahan : ya / tidak*)

d. Alat komunikasi : ya / tidak*)

e. Laptop : ya / tidak*)

f. Jaringan internet : ya / tidak*)

g. Transpotasi ke sekolah : jalan kaki, diantar jemput, sepeda, sepeda motor,

angkutan umum*)

h. Uang saku : ya / tidak*)

i. ………………………………………………………..

*)coret yang tidak perlu

8. Selama putra kami belajar di sekolah ini, maka aktivitas belajarnya di luar sekolah,

adalah :

a. kami dampingi sendiri di rumah

b. didampingi guru privat di rumah

c. mengikuti bimbingan belajar

d. belajar mandiri

e. belajar mandiri dan kadang dengan temannya

f. ………………………………………………..

Demikian isian ini saya tulis dengan sesungguhnya sesuai dengan harapan dan keadaan

kami.

Probolinggo, ………………….

Orang tua/ wali peserta didik

( ……………………………….)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENEGAH ATAS NEGERI 2 PROBOLINGGO

Jalan Ki Hajar Dewantara 1 Probolinggo Telp/Fax (0335) 423196

Website : www.sman2-pbl.sch.id, E-mail: [email protected]

PROBOLINGGO Kode Pos : 67213

ANGKET PEMINATAN BELAJAR PESERTA DIDIK BARU

A. Pengantar.

Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda

terhadap pendidikan dan keahlian yang Anda inginkan. Informasi/ data yang anda

sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan

penempatan pilihan bidang keahlian diri Anda di sekolah ini. Untuk itu, isilah secara

hati-hati dan benar sesuai dengan diri Anda, sebab kekeliruan isian ini akan

berpengaruh terhadap karir Anda. Semoga cita-cita Anda dikabulkan oleh Tuhan

Yang Maha Esa.

B. Petunjuk Pengisian:

1. Berdo’a lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini

2. Bacalah secara teliti

3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda.

C. Pertanyaan-pertanyaan.

1. Identitas diri

a. Nama lengkap : ………………………………………………………

b. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………

c. Agama : …………………………………………………………

d. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………

e. Asal sekolah : …………………………………………………………

f. Status sekolah asal : ……………………………………………………

g. Bulan/ Tahun masuk sekollah SMP/MTs : …………………………………………

h. Bulan/ Tahun lulus sekollah SMP/MTs : …………………………………………

http://www.sman2-pbl.sch.id/

mailto:[email protected]

2. Peminatan belajar

Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1, 2 atau 3 pada kolom pilihan dan

tulislah alasan Anda memilih peminatan belajar tersebut.

Angka 1 berarti pilihan pertama,

Angka 2 berarti pilihan ke dua

No. Peminatan Pilihan Alasan memilih

1 Matematika dan Sains

(Matematika, Biologi,

Fisika,Kimia)

2 Sosial (Geografi,

Sejarah, Sosiologi

dan Ekonomi)

3 Bahasa ( Bahasa dan

Sastra Indonesia,

Bahasa dan Sastra

Inggris, Bahasa dan

Sastra Asing lainya/

Bhs. Jerman,

Antropologi)

3. Minat mata pelajaran :

Tulislah 5 (lima) matapelajaran yang disenangi (urutkan dari yang paling disenangi,

dan tidak harus 5 matapelajaran )

No. Nama Matapelajaran Alasan disenangi

1.

2.

3.

4.

5.

4. Minat Kelompok Belajar cepat (KBC)

Terkait Program Kurikulum SKS (Sistem Kredit Semester), apakah Anda

menginginkan belajar di SMA 2 Probolinggo:

A. 2 (Dua) Tahun.

B. 3 (Tiga) Tahun.

5. Minat pekerjaan :

Tulislah 3 (tiga) jenis pekerjaan yang disenangi ( urutkan dari yang paling disenangi).

No Nama pekerjaan Alasan disenangi

1.

2.

3.

6. Minat studi lanjut ke Perguruan Tinggi

Tulislah 5 (lima) nama program studi yang disenangi ( urutkan dari yang paling

disenangi dan tidak harus 5).

No. Nama Program Studi Alasan dipilih

1.

2.

3.

4.

5.

Probolinggo, ………………

Peserta didik

(…..………………………)

KELENGKAPAN BERKAS DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU … · 2 format a 3 format b 4 format c 5 format...

Documents

Transcript of KELENGKAPAN BERKAS DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU … · 2 format a 3 format b 4 format c 5 format...