BED SITE TEACHING

NAMA PEMERIKSA : ADI GUNAWAN YUSUP & ELVITA ASRILTANGGAL PEMRIKSAAN : 05 Februari 2009

1. IDENTITAS PASIEN

1

Nama : Nn. Aida Putri

Umur : 16 th

Alamat : Bandar Lampung

Agama : Islam

Status : Belum Kawin

Pekerjan : Pelajar

Suku bangsa : Jawa

Dirawat yang ke : -Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2009

2. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK (Autoanamnesa dan Alloanamnesa)

Seorang wanita berusia 16 tahun datang ke poliklinik penyakit saraf RSUDAM dengan

keluhan sering pinsan disertai dengan kaku otot seluruh tubuh. Gejala ini timbul jika pasien

berada dalam kondisi kelelahan dan banyak fikiran. Sebelum pinsan pasien merasakan

kepalanya pusing seperti berputar, pasien tidak melihat, mendengar, mengecap ataupun

membau sesuatu sebelum terjadi serangan. Kaku otot terjadi bersamaan dengan terjadinya

pinsan. Kaku otot ini terjadi kurang lebih 5 menit, pinsan terjadi kurang lebih 15 menit.

Setelah serangan pasien dapat langsung mengenali keadaan sekitarnya tetapi badannya terasa

lemas. Pasien mengalami hal ini sejak kelas lima SD dan serangan-serangan berikutnya terjadi

bila pasien berada dalam kondisi lelah dan banyak pikiran. Frekuensi terjadinya serangan

tidak bisa diramalkan secara pasti, bisa satu kali per bulan, bisa setiap tiga bulan. Pasien

diizinkan untuk tidak mengikuti upacara bendera, olahraga, dan kegiatan ekstrakurikuler di

sekolah karena pasien sering mendapat serangan bila melakukan kegiatan tersebut. Pasien

pernah mengalami bebas serangan selama 7 bulan namun pada bulan Desember 2008 pasien

kembali mengalami serangan yang sama tetapi kaku otot hanya sebentar kurang lebih 1 menit.

Hal ini terjadi karena pasien tidak teratur minum obat. Pasien mengalami pinsan terakhir pada

saat pasien berada di poliklinik penyakit saraf bulan januari 2009 ketika dilakukan tes gerak

bola mata. Pinsan ini terjadi tanpa kaku otot. Sewaktu berusia satu tahun pasien beberapa kali

mengalami kejang demam.

St. present :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Kedaan Umun : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6 = 15(pasien kooperatif)

Tanda Vital

TD : 110/80 mmHg

N : 70 x/ menit

2

RR : 18 x/ menit

Suhu : 36,5 C

St. Generalis : dalam batas normal

St. neurologist : dalam batas normal

3. DIAGNOSIS

Klinis : Epilepsi umum tipe tonik

Topis : Gelombang paku di daerah sentrotemporal (Childhood epilepsi with

Sentrotemporal spikes)

Etiologi : Idiopatik

Banding : Vertigo, sinkope hipotensi, gangguan aliran darah ke otak

4. PENATA LAKSANAAN

1. Umum

o Pantau tanda vital dan neurologi

2. Medikamentosa

o Phenitoin 125 mg 2x1

o Asam Folat 1x1 tablet

3. Perawatan dan Rehabilitasi

o Psikoterapi suportif :

Meyakinkan pasien agar mulai aktif berpartisipasi bersamaan dengan kondisi

medis yang membaik dan belajar melakukan aktivitas sehari-hari semampu

pasien.

o Edukasi pada pasien dan keluarga :

Gaya hidup sehat:

▪ Mengatur pola makan yang sehat

▪ Menghindari faktor pencetus, seperti: kelelahan

▪ Melakukan olah raga ringan yang teratur

▪ Menghindari stres dan beristirahat yang cukup

▪ Mengurangi frekuensi kegiatan yang berhubungan dengan gelombang

elektromagnetik yang dapat memicu timbulnya loncatan listrik di otak seperti

menonton TV terlalu lama, penggunaan telpon genggam berlebihan.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3

Laboratorium tgl 4 Desember 2008

Hb : 13,7 gr/dl

LED : 12 mm/jam

Leukosit : 8200 /iu

Diff count : 0/1/0/66/28/5

6. PEMERIKSAAN ANJURAN

EEG

Pemeriksaan Lab untuk GDS, elektrolit (Na, K, Ca, Cl, ureum, creatinin)

CT-Scan Kepala

7. PROBLEM PASIEN

o Pemeriksaan penunjang (CT Scan dab EEG) belum dilakukan

o Pengobatan belum tuntas

8. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungtionam : ad bonam

Quo ad snationam : ad bonam

9. DOKTER BANGSAL/ SPESIAL SYARAF :

NAMA : Dr. Suryakanto, Sp.S. Tanda Tangan

TANGGAL : 07 Februari 2009

4