Bedside Teaching

Pterygium Nasalis Primer Grade III OS + Pterygium Nasalis Primer

Grade I OD

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Merta Aulia, S.Ked

04054821618013

Pembimbing:

dr. Alie Solahuddin, Sp.M(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2016

STATUS PASIEN

1. Identitas PasienNama : Tn. Imam Taufik

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Kontraktor

Alamat : Jl. Sirna Raga RT 16, Palembang

No Reg : 124113

Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 31 Maret 2016

2. Anamnesis (Autoanamnesis)

a. Keluhan Utama

Rasa mengganjal di mata kiri

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien bekerja sebagai kontraktor sejak ± 2 tahun yang lalu mulai merasakan

adanya selaput berwarna kemerahan pada mata kirinya. Awalnya selaput

berukuran kecil akan tetapi terus menerus membesar hingga mencapai hitam

mata. Sejak ± 1 bulan yang lalu pasien merasa seperti ada yang mengganjal

pada mata kiri. Pasien mengeluhkan sering mengalami mata merah, berair,

dan gatal yang berulang, kabur (-), nyeri (-). Pasien juga merasakan adanya

selaput yang sama pada mata kanan namun tidak merasakan keluhan apa-apa.

Pasien kemudian berobat ke RSKM Palembang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)

Riwayat memakai kacamata (-)

Riwayat trauma pada mata (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat pengobatan (+)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kontak dengan penderita yang sama (-)

Riwayat memakai obat tetes mata (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan umum : pasien tampal baikKesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 90/60mmHg

Nadi : 80 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 18 kali/menit

Suhu : 36,5o C

b. Status Oftalmologis

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/6 6/6

Tekanan intraokular

P = N+0 P = N+0

KBM Ortoforia

GBM

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva

Tampak jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga di daerah nasal

dengan puncak mencapai limbus

Tampak jaringan fibrovaskular berbentuk

segitiga di arah nasal dengan puncak >2 mm dari limbus

Kornea Jernih Jernih

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Pupil Bulat, Central, Refleks Cahaya (+), diameter 3 mm

Bulat, Central, Refleks cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Keruh, Keruh,

Segmen

Posterior

Refleks

Fundus

RFOD (+) RFOS (+)

Papil Bulat, batas tegas, warna merah (N), c/d 0,3 a:v 2:3

Bulat, batas tegas, warna merah (N), c/d 0,3 a:v 2:3

Makula RF (+) RF (+)

Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik

4. Pemeriksaan Penunjang

Slitlamp

5. Diagnosis banding

Pterygium Nasalis Primer Grade III OS + Pterygium Nasalis Primer Grade I OD

Pseudopterygium ODS

6. Diagnosis Kerja

Pterygium Nasalis Primer Grade III OS + Pterygium Nasalis Primer Grade I OD

7. Tatalaksana

o Informed consent

Menjelaskan kepada pasien, karena sudah terdapat keluhan penglihatan

kabur dan selaput yang tumbuh di mata pasien sudah menutupi hitam mata

dan mengganggu penglihatan pasien, maka akan dilakukan tindakan

operasi.

o KIE

Menganjurkan kepada pasien untuk menghindari paparan terhadap sinar

matahari dengan cara mengurangi aktivitas pada siang hari di luar rumah

Menganjurkan kepada pasien untuk menggunakan kaca mata pelindung

UV, dan dianjurkan untuk menggunakan topi jika sedang beraktivitas di

luar pada siang hari

Menjaga kebersihan diri, hindari menggosok-gosok mata dan mencuci

tangan

o Farmakologi

Artificial tears 4 gtt 1 ODS

o Non Farmakologi

Rujuk ke Sp.M

Pro konsul ke bagian Subdivisi Rekonstruksi Pro eksisi pterygium +

autograft konjungtiva

8. Prognosis

• Okuli Dekstra

o Quo ad vitam : bonam

o Quo ad functionam : bonam

• Okuli Sinistra

o Quo ad vitam : bonam

o Quo ad functionam : bonam

LAMPIRAN