BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada Bayi Ny.TW dengan Bayi Berat Lahir Rendah

(BBLR) di Ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten

Jawa Tengah

PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama Bayi : By.Ny. TW BB/PB : 2100 gr / 42 cm

Jenis Kelamin : Laki-laki APGAR Score : 8 / 10

Tanggal/Usia : 4 Desember 2012 / 1 Hari

DATA ORANG TUA

IBU BAPAK

Nama Ny.TW Tn.MA

Pekerjaan Buruh Swasta

Pendidikan SLTP SLTA

Alamat Tonayan, Tambakboyo, Pedan, Klaten Tonayan, Tambakboyo, Pedan, Klaten

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama:

Bayi dengan riwayat bayi berat lahir rendah (2100 gr), terlihat takipnea (RR: 65-70 x/menit).

Riwayat Kesehatan Sekarang:

Bayi baru lahir di tempat bidan dan dirujuk ke Rumah Sakit pada tanggal 4 Desember 2012 dengan

BBLR (2100 gr) dari ibu P1A0 dengan usia kehamilan 29 Minggu (riwayat prematur). Riwayat

persalinan spontan dengan APGAR Score: 8 / 10 dengan jenis kelamin bayi laki-laki. Saat ini bayi

dirawat di R.Bakung (Perinatologi) RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Keadaan umum bayi

terlihat lemah, bayi terpasang infus D5 % (5 cc/jam), terpasang O2 dengan headbox 8

L/menit, terpasang OGT dan mendapatkan terapi Cefotaxime (95 mg/12 jam) dan Amikacin

(35 mg/24 jam).

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Reflek

Moro Menggenggam Menghisap (Reflek hisap lemah)

2. Tonus/Aktifitas

a. Aktif Letargi Kejang

b. Menangis Keras Lemah Melengking Sulit Menangis

3. Kepala/Leher

a. Fotanel Anterior : Lunak Tegas Datar

Menonjol Cekung

b. Sutura Sagitalis : Tepat Terpisah Menjauh

c. Gambaran Wajah : Simetris Asimetris

d. Molding : Caput Succedanum Cephalohematoma

Mesochepal

4. Mata : Bersih Sekresi

5. THT Telinga : Normal Abnormal

Hidung : Normal Abnormal

6. Abdomen

a. Lunak Tegas Datar Kembung

b. Lingkar Perut : 28 cm

c. Liver Kurang 2 Cm Lebih 2 Cm

7. Toraks

a. Simetris Asimetris

b. Klavikula : Normal Abnormal

8. Paru-Paru

a. Suara Nafas Kanan Dan Kiri : Sama Asimetri

b. Bunyi Nafas Di Semua Lapang Paru : Terdengar Tidak Terdengar

Menurun

C. Suara Nafas : Bersih Ronchi Rales

Sekresi

D. Respirasi : Spontan Alat Bantu (dengan headbox 8 L/menit)

9. Jantung

A. Bunyi : Normal Sinynus Rhytm (NSR) , HR: 120 x/menit

Murmur

PMI

b. Waktu Pengisian Kapiler: < 2 detik

10. Ekstremitas :

A. Gerakan Bebas ROM Terbatas Tidak Terkaji

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Teraba

Brakhial Kanan

Brakhial Kiri

Femoral Kanan

Femoral Kiri

c. Ekstremitas Atas : Normal Abnormal

d. Ekstremitas Bawah : Normal Abnormal

Tidak Terkaji

11. Umbilikus

Normal Abnormal Inflamasi Drainase

Jumlah Pembuluh Darah

12. Genital

Perempuan Normal Laki-Laki Normal Abnormal

13. Anus : Paten Imperforata

14. Spinal : Normal Abnormal

15. Kulit

a. Warna Pink Pucat Jaundice

b. Sianosis Pada Kuku Sirkumoral Periorbital

Seluruh Tubuh Tidak Ada

c. Kemerahan (Rash): Ada Tidak Ada

d. Tanda Lahir : Ada Tidak Ada

16. Suhu

a. Lingkungan : Penghangat Radian Pengaturan Suhu

Inkubator Suhu Ruang Boks Terbuka

b. Suhu Kulit : 36,5 °C

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah Kunjungan: 12 kali

2. Bidan/Dokter: Bidan

3. Pendidikan Kesehatan yang Didapat:

Trimester I: Diet menu seimbang.

Trimester II: Diet menu seimbang dan istirahat cukup.

Trimester III: Senam hamil, pantau gerakan janin, tanda-tanda inpartu.

4. HPHT: 28 April 2012

5. Kenaikan BB Selama Hamil: 10 kg (dari 55 kg menjadi 65 kg)

6. Komplikasi Kehamilan: Tidak Ada

7. Komplikasi Obat: Tidak Ada

8. Obat-Obatan yang Didapat:

Trimester I: Vitamin B1, Vitamin C.

Trimester II: Vitamin B1, Vitamin C, Fe, SF, Imun TT.

Trimester III: Vitamin B1, Vitamin C, Fe, SF.

9. Riwayat Hospitalisasi: Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah masuk / dirawat di Rumah

Sakit.

10. Golongan Darah Ibu Hamil: A

11. Kehamilan Direncanakan / Tidak: Direncanakan

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

Rubella Hepatitis Chlamida VDRL GO HIV Herpes

Tidak Pernah

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal Persalinan: Jam 09.45, Tanggal 4 Desember 2012

2. Lama Persalinan: ± 30 menit

3. Komplikasi Persalinan: Tidak Ada

4. Terapi Yang Diberikan

- Jenis dan Jumlah: Inj.Oksitosin 10 unit i.m.m dan Inj.Vitamin K (di tempat bidan).

- Lama Pemberian: Tidak Terkaji

5. Lama Antara Rupture Vagina Dan Saat Partus: Tidak Terkaji

6. Jumlah dan Warna Cairan Ketuban: Tidak terkaji, air ketuban berwarna jernih.

7. Anastesi yang Diberikan: Tidak Terkaji

8. Mekonium/Tidak: Tidak Terkaji

RIWAYAT KELAHIRAN

1. Indikasi Dilakukan Monitoring : BBLR

2. Pola FHR ( Fetal Heart Rate ) : 120 x/menit (normal)

3. Analisa Gas Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan darah arteri

4. Lama Kala II : ± 30 menit

5. Cara Melahirkan : Pervaginam

Bantuan Forcep / Vacum Ekstrasi

Cesar

6. Tempat Melahirkan : di Tempat Bidan Praktek

7. Presentasi : Kepala

RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha Nafas : Dengan Bantuan Tanpa Batuan

2. APGAR SKORE : Menit 1 (8), Menit 5 (10)

3. Kebutahan Resusitasi : Tidak Terkaji

4. Adanya Trauma Lahir : Tidak Ada

5. Adanya Narcosis : Tidak Ada

6. Respon Fisiologis atau Perilaku yang Bermakna : Tidak Terkaji

7. Prosedur yang Dilakukan : Tidak Terkaji

RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur Keluarga ( Genogram )

Keterangan:

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis keturunan

: Garis perkawinan

: Tinggal dalam satu rumah

2. Antisipasi vs Pengalaman Nyata Kelahiran

3. Budaya

a. Suku : Jawa

b. Agama : Islam

c. Bahasa Utama : Jawa, Indonesia

4. Perencanaan Makanan Bayi: ASI Ekslusif.

5. Problem Sosial Yang Penting

Kurang Sistem Pendukung Sosial

Perbedaan Bahasa

Riwayat Penyalah Gunaan Zat Adiktif

Lingkungan Rumah Yang Kurang Memadai

Keuangan

Lain–lain: Tidak Ada

6. Hubungan Orang Tua dan Bayi

Tingkah Laku Ibu Ayah

Menyentuh -

Memeluk -

Berbicara -

Berkunjung -

Memanggil Nama -

Kontak Mata -

7. Orang Tua Berespon Terhadap Penyakit : YA TIDAK

Respon : Orang tua menanyakan perkembangan anaknya selama dirawat di Ruang Perawatan

bayi.

8. Orang Tua Berespon Terhadap Hospitalisasi : YA TIDAK

Respon : Orang tua menghendaki agar bayinya dirawat sampai sembuh atau kondisi anaknya

sampai membaik.

9. Anak Lain: Tidak Ada (Bayi Ny.TW merupakan anak pertama dari Tn.MN & Ny.TW.

RINGKASAN RIWAYAT PERAWATAN: Saat ini bayi dirawat di R.Bakung (Perinatologi) RSUP

Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Keadaan umum bayi terlihat lemah, bayi terpasang infus D5

% (5 cc/jam), terpasang O2 dengan headbox 8 L/menit, terpasang OGT dan mendapatkan

terapi Cefotaxime (95 mg/12 jam) dan Amikacin (35 mg/24 jam).