BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian ini dilakukan pada hari Selasa tanggal 27 April 2010 pukul 10.00

WIB di Ruang Mata ( A4 ) RSUP Dr. Kariadi Semarang.

1. Identitas Klien

Nama : Tn.M

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Purwosari Comal, Pemalang

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pendidikan : SMA

Tanggal masuk : 23 April 2010

No. Register : 6276455

Diagnosa Medis : Post Op.Katarak Sinilis matur hari ke 1

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 43 tahun

1

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Purwosari Comal, Pemalang

Hubungan dengan Anak : Istri

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Nyeri post operasi hari petama pada mata sebelah kiri.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Kurang lebih 5 bulan yang lalu yaitu pada bulan September 2009

klien mengeluh kedua matanya kabur seperti tertutup oleh kabut putih dan

makin lama semakin kabur. Tajam penglihatannya terus menurun.Keluhan

tidak disertai mual, terasa kemeng atau nyeri di bawah mata. Kemudian

klien memeriksakan ke RSUP Dr. Kariadi Semarang, oleh dokter klien

didiagnosa katarak dan disarankan untuk melakukan operasi.

Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada mata kiri Post

Operasi hari 1,karena pada tanggal 26 April 2010 jam 09.15 WIB klien

menjalani operasi katarak (EKEK dan IOL ). Klien mengatakan badannya

terasa panas, klien tampak gelisah

Post Op hari ke 1.Pada saat pengkajian klien mendapatkan therapy :

1. C. xitrol : 6 x 9 tetes (os)

2. Amoxilin : 3 x 500 mg

3.Asam Mefenamat : 3 x 500 mg

2

4. Vit BC : 3 x 1 tablet

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

± Sejak tahun 2002 klien mulai menggunakan kacamata di

karenakan pandangan klien mulai kabur. Kemudian sebanyak 4-5 kali

ganti kacamata sampai bulan September 2009.

Klien tidak mempunyai penyakit DM, hipertensi, jantung,trauma.

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti

TBC,hepatitis, PMS dll.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien menagatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit

katarak yaitu bibi klen. Klien juga mengatakan tdak ada anggota

keluarganya yang mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi, asma, dan

penyakit menular lainnya seperti hepatitis, TBC dll.

Genogram :

Tn.M Ny.S

Nn.M Tn.Y Nn.W Nn.D

3

Keterangan :

: Meninggal

: Laki- Laki

: Perempuan

: Klien

: Keluarga klien yang mengalami katarak

: Tinggal serumah

Klien mengatakan tinggal serumah dengan istri dan keempat anaknya.

4. Pola Kesehatan (Gordon)

a. Persepsi terhadap Kesehatan

Biasanya jika klien sakit seperti batuk, pilek terbiasa pergi ke

mantri atau jika kecapekan klien pergi ke tukang pijit dan klien jarang

untuk membeli obat-obatan di warung.

b. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk rumah sakit klien dapat melakukan aktivitas secara

mandiri klien bekerja di pabrik tekstil.

Selama di RS post Op hari ke 1, Klien dan keluarga mengatakan

klien harus bedrest total selama 24 jam, klien juga mengatakan takut

beraktivitas.Klien sangat membutuhkan bantuan untuk aktivitas terutama

pada saat BAK dan BAB, klien membutuhkan pengawasan dari keluarga

atau perawat, karena mata kiri klien diperban. Klien lebih sering di tempat

tidur.

4

c. Pola Istirahat Tidur

Sebelum di RS klien mengatakan selalu dapat tidur dengan

nyenyak. Klien biasanya tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00

WIB. Klien terkadang tidur siang jika tidak sibuk di pabrik.

Selama di RS klien mengatakan meskipun di RS klien masih dapat

tidur dengan nyenyak. Biasanya klien tidur pada pukul 22.00 WIB dan

bangun pukul 04.00 WIB dan klien juga dapat tidur siang tetapi kadang-

kadang klien tidak biasa siang tidur karena merasa nyeri pada luka post.op.

d. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum dirawat di RS pola makan klien teratur sehari 3x.Klien

tidak mempunyai makanan berpantang.

Untuk pengkajian nutrisi klien mengatakan tidak ada gangguan

dalam nafsu makannya. Porsi makan yang disediakan RS habis dalam 1

porsi. Klien mendapatkan diit TKTP.

e. Pola Eliminasi

Sebelum sakit klien biasa BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi

lembek, warna kuning, bau khas. Klien BAK 5-6x/ hari, ± 1500 cc dengan

bau khas, warna kuning jernih.

Selama di RS klien mengatakan BABhanya 1x dalam 2 hari

dengan konsistensi lunak, bau khas. Klien BAK 5-6 x perhari dengan bau

khas, kuning jernih, ± 1500 cc.

5

f. Pola Konsep Diri

Klien mengatakan merasa sedih dan minder dengan keadaanya

yang sekarang karena matanya tidak dapat berfungsi dengan normal lagi.

Klien lebih sering diam dan jarang berkomunikasi dengan perawat.

g. Pola Reproduksi seksual

Klien mempunyai 1 orang istri dan 4 orang anak.

h. Pola Persepsi Sensori dan kognitif

Pengkajian nyeri :

P : Nyeri terjadi pada saat istirahat dan beraktivitas

Q : Nyeri cekot-cekot

R : Mata kiri

S : 5

T: Nyeri dirasakan terus-menerus

Klien mengeluh penglihatannya terganggu tidak nyaman dengan

adanya balutan dan mengeluh ada benda yang mengganjal pada mata

sebelah kiri. Klien juga mengatakan belum mengetahui hal- hal yang

dilarang setelah proses pembedahan.Klien tampak bingung dan cemas.

Klien mengatakan nyeri berkurang ketika dialihkan dengan berbincang

bersama anggota keluarga.

i. Pola Mekanisme Koping

Jika klien mempunyai masalah biasanya klien berdiskusi dan

meminta nasehat istri dan anak-anaknya. Selama di RS klien lebih banyak

berdoa serta lebih banyak diam.

6

j. Pola Peran Berhubungan

Selama di RS klien lebih banyak diam dan jarang berkomunikasi

dengan klien lain.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit klien sangat rajin beribadah.

Selama di RS klien masih tetap menjalankan sholat walaupun

sholatnya dengan berbaring. Klien menganggap sakitnya yang dialami

adalah ujian dari Allah dan klien bersabar serta ikhlas menghadapinya.

5. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 27 April 2010 pukul 10.00 WIB

a. Keadaan Umum

- Kesadaran : Composmenthis

- Keadaan : Sadar, baik

b. Tanda- tanda Vital ( Tanggal 27 April 2010 pukul 10.00 )

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 80x / menit

RR : 24x / menit

Suhu : 36,4 º C

c. Pemeriksaan Fisik

1) Rambut : hitam, bersih, tidak berbau

2) Kepala : mesocephal

Pemeriksaan Oftalmologi sebelum operasi :

OD : VOD : 3/60

7

Palpebra : Oedem (-), Spasme (-)

Konjungtiva : Hiperemis (-)

Lensa : Keruh tak rata

OS : VOS : 1/60

Palpebra : Oedem (-), Spasme (-)

Konjungtiva : Hiperemis (-)

Lensa : Keruh tak rata

3) Mata :Tidak ada lesi, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak

anemis.

Kondisi mata kiri post op. katarak hari 1 :

- Tidak kemerahan, panas di sekitar mata (+), drainase (-), tampak

secret pada daerah sekitar mata kiri, terpasang balutan dan dop, ada

luka jahitan di kornea, tampak oedem.

4) Telinga : simetris, sistem pendengaran baik,

5) Hidung : simetris, tidak ada kotoran dan nafas cuping hidung (-)

6) Leher : tidak ada pembengkakan leher, kel. Tyroid tidak teraba

7) Rongga mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran

tonsil,bibir tidak sianosis, simetris, mukosa bibir

merah muda.

8) Thorak dan abdomen :

a) Paru

Inspeksi : simetris, otot bantu nafas (-)

Palpasi : tidak ada benjolan

8

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru, suara

nafas tambahan (-)

b) Jantung

Inspeksi : tidak ada lesi, ictus cordis tidak tampak

Palpasi : teraba IC pada inter costa ke 5 sinistra mid

clavikula

Perkusi : redup

Auskultasi : S1 dan S2 reguler.

c) Abdomen

Inspeksi :tidak ada hematom, luka, jejas maupun asites

Auskultasi : terdengar peristaltik usus, 8x/ menit

Perkusi : tympani

Palpasi : nyeri tekan (-)

d) Genetalia : tidak ada kelainan, tidak terpasang DC

e) Ekstremitas : oedem (-),sianosis (-),akral hangat,

f) Integumen : Kulit tampak bersih, warna sawo matang,

turgor kulit baik, CRT < 3 detik

Kuku klien tampak sedikit kotor & panjang

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 April 2010 jam 07:10 WIB

Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal Ket

9

Hematologi Paket

Hemoglobin 13.80 gr % 13.00-16.00

Hematokrit 39.3 % 40.0 – 54.0 L

Eritrosit 4.78 juta/mmk 4.50 – 6.50

MCH 28.90 pg 27.00-32.00

MCV 82.30 fl 76.00–96.00

MCHC 35.20 g/dl 29.00-36.00

Lekosit 10.86 ribu/mmk 4.00 – 11.00

Trombosit 269.0 ribu/mmk 15.0 - 400.0

RDW 14.40 % 11.60-14.80

MPV 8.20 fl 4.00- 11.00

Hitung Jenis

Eosinofil 1 % 1-3

Basofil 0 % 0-2

Batang 1 % 2-5

Segmen 74 % 47-80

Limfosit 19 % 20-45

Monosit 5 % 2-10

Plasma Protombin Time

Waktu 10.2 detik 10.0-15.0

PPT Kontrol 10.0 detik -

Partial Trombop Lastin Time

Waktu 28.1 detik 23.4-36.8

10

APPT Kontrol 29.1 detik -

Kimia Klinik

Gula Puasa 97.0 mg/dl 80.0-100.0

b. Diit yang diperoleh : TKTP

c. Program therapy yang diperoleh tanggal 27 April 2010

1) Obat Topikal :

a. Cendo Xitrol 6 x 9 tetes

2) Obat Per Oral :

a. Amoxilin 3 x 500 mg

b. Asam mefenamat 3 x 500mg

c. Vit BC 3 x 1 tablet

B. Analisa Data

11

12

No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 Senin

26/4/10

10.00

WIB

DS : - Klien mengeluh nyeri

pada mata kiri

Pengkajian nyeri

P :

1) Provokatif : Nyeri terjadi

pada saat istirahat dan

beraktivitas

2) Paliatif : Nyeri berkurang

saat klien berbincang

dengan anggota

keluarga.

Q : Nyeri cekot- cekot

R : Mata kiri post operasi

S : 5

T : Terus - menerus

DO:- Mata kiri klien Post

Operasi hari 1,karena

pada tanggal 26 April

2010 jam 09.15 WIB

klien menjalani

operasi katarak

(EKEK dan IOL ).

-Ekspresi wajah klien

gelisah

Terputusnya

incontinuitas jaringan

Gangguan rasa

nyaman nyeri

2 Senin

26/4/10

10.00

WIB

DS : - Klien mengatakan

badannya terasa panas

DO: - Klien tampak gelisah

-Post Op hari ke 1

dengan:

- Suhu : 36,4° C

-Kuku klien tampak

sedikit kotor dan

panjang

-Kondisi mata kiri :

-Kemerahan (-), panas

di sekitar mata (+),

drainase (-), tampak

secret pada daerah

sekitar mata kiri, tampak

Efek peningkatan

pemaparan jaringan

tubuh

Resiko infeksi

C. Pathways Kasus post Operasi

Proses penuaan, trauma,penyakit sistemik ( DM), defek kengenital

Perubahan komposisi dan molekul

Pada lensa

Denaturasi protein peningkatan cairan

(ca dan sodium)

Kekeruhan Lensa

( katarak )

Pembedahan

13

Masalah psikososial

Kurang pengetahuan

Resiko injuri

Ada informasi tapi salahInformasi kurang adekuat

Post. Operasi

katarak

Luka terbuka Rupturnya sekresi mata Organ mata

incontinuitas terganggu

Port de entry jaringan penurunan humor

Mikroorganisme sekunder aquos penerimaan

merangsang sensori terganggu

Resti Infeksi noaceptor Peningkatan TIO

keterbatasan

Nyeri tegangnya pada penglihatan

Jahitan

D. Diagnosa Keperawatan

1. Ganguan rasa nyaman (nyeri) b/d incontinuitas jaringan

2. Resti infeksi b/d efek pemaparan jaringan tubuh

3. Resiko injuri b/d keterbatasan penglihatan

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan

dengan kurangnya informasi

14

Sumber : Marlyn E. Doengoes 1999, Barbara Engram 2000

15

E. Intervensi Keperawatan

16

17

Tgl/JamNo

DxDiagnosa Keperawatan

Rencana IntervensiRasional TTdTujuan Tindakan Keperawatan

26 April

2010

11.00

1 Ganguan rasa nyaman

(nyeri) b/d terputusnya

incontinuitas jaringan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

1x30 menit diharapkan

klien tidak mengalami

nyeri dengan kriteria

hasil :

- Skala nyeri

berkurang

- Klien dalam

posisi dan ekspresi

rileks

- Klien

mengatakan nyeri

berkurang

Kaji dan catat skala nyeri,

intensitas, lokasi, lama

dan karakteristik nyeri

Anjarkan cara

menurunkan nyeri

dengan tindakan non

farmakologis dengan

cara teknik relaksasi

nafas dalam dan

distraksi dalam

menurunkan nyeri.

Jelaskan bahwa nyeri

dapat akan terjadi

sampai beberapa jam

setelah pembedahan

Beri tindakan kenyamanan

dengan mengatur posisi

yang nyaman

Monitor tanda-tanda vital

Anjurkan klien istirahat

a. Nyeri merupakan

pengalaman subyektif dan

harus dikaji pada klien

untuk menentukan

intervensi yang sesuai.

b. Dengan melakukan

tindakan non farmakologis

menghindari efek dan

dengan teknik ini dapat

menurunkan nyeri.

c.Meningkatkan

pengetahuan klien tentang

resiko pembedahan.

a. Menurunkan tegangan otot

dan meningkatkan

relaksasi.

b. Dengan adanya

nyeri dapat mempengaruhi

hemodinamika.

c.Menurunkan stimulasi

F. Implementasi Keperawatan

18

19

Tgl No Dx TINDAKAN Respon Pasien TTD

Senin

26 April

2010

11.00

11.35

11.40

11.50

12.00

1

1

1

2

2

3

Mengkaji intensitas, tempat

penyebab dan skala nyeri

- Mengajarkan pada klien

teknik relaksasi dan distraksi

- Mengukur tanda-tanda vital

- Menjelaskan pentingnya

untuk tidak menyentuh

mata/ mengucek mata,

menunduk melebihi

pinggang

- Memberikan terapi

amoxicillin 500 mg, asam

mefenamat 500 mg, BC

- Menciptakan lingkungan

yang aman

S :

1) Provokatif :Nyeri terjadi

pada saat beraktifitas atau

istirahat

2) Paliatif : Nyeri berkurang

ketika dialihkan dengan

berbincang bersama anggota

keluarga.

Q : Cekot-cekot

R : Mata sebelah kiri ( Post

Op )

S : 5

T : Klien tampak meringis

dan memegangi kepalanya.

O : Klien tampak meringis

dan memegangi kepalanya

S : Klien mengatakan saat

melakukan relaksasi nyeri

berkurang

O : Klien tampak melakukan

teknik relaksasi.

S : -

O : TD : 120/70 mmHG

N : 80 x / menit

RR : 24 x / menit

S : 36,4 º C

S : Klien mengatakan

mengerti dengan penjelasan

yang diberikan.

O : Klien tampak

mengangguk-angguk.

S : -

O : Obat masuk per oral,

tidak ada syok anapilaktik

S : - Klien mengatakan ingin

tidur.

O : Pagar tempat tidur

G. Evaluasi Keperawatan

TglNo

DxEvaluasi TTD

26 April

2010

12.00

1 S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang saat

melakukan relaksasi nafas dalam

O : Skala nyeri 2-3, Klien tampak tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

21-12-05

12.00

2 S : Klien mengatakan sedikit lemas, bengkak disekitar

mata sedikit berkurang

O : Tanda- tanda infeksi (-),didapatkan data sclera

tidak kemerahan, bersih

A : Masalah teratasi sebagian

P : Ulangi intervensi

- Pantau jika ada tanda- tanda infeksi

-Ganti balutan setiap hari dan tekankan

pentingnya tidak menyentuh atau menggaruk

mata yang dioperasi.27 April

2010

3 S : Klien mengatakan selalu dibantu oleh anak dan

20

12.00

27 April

2010

14.00

4

istrinya dalam melakukan aktivitas.

Klien mengatakan tidak pernah jatuh

O : Tidak ada tanda- tanda injuri, jahitan pada kornea

rapat dan masih terpasang baik di mata sebelah kiri

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

-Beri posisi nyaman

-Bantu pasien dalm berjalan ke kamar mandi

karena takut jatuh serta ingatkan pasien untuk

menghindari batuk, bersin dan membungkuk.

S : Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti

tentang hal- hal yang tidak boleh dilakukan setelah

operasi

O : Klien tampak mengerti dan menggangguk- angguk

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

21

22