BAB III

TINJAUAN KASUS

A. BIODATA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

: Status Perkawinan

: Agama

:

Pendidikan

: Pekerjaan

: Alamat

:

No.Register

: Ruangan/Kamar

: Golongan Darah

: Tanggal Pengkajian

: Tanggal Oprasi

:

Diagnosa Medis

: 2. PENANGGUNG JAWAB

Nama

:

Hubungan Dengan Pasien: Umur

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Suku bangsa

:

Alamat

: B. KELUHAN UTAMAC. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG1. Provocative / Palliative

a. Apa penyebabnyab. Hal-hal yang memperbaiki keadaan2. Quantity / Quality

a. Bagaimana dirasakanb. Bagaimana dilihat

3. Ragion

a. Dimana lokasinyab. Apakah menyebar4. Savetity (menggunakan aktivitas)5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU1. Penyakit yang pernah dialami2. Pengobatan / tindakan yang dilakukan3. Pernah dirawat / dioperasi

4. Lamanya

5. Alergi

6. Imunisasi

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAA. Orang Tua

B. Saudara KandungC. Penyakit keturunan yang adaD. Anggota keluarga yang meninggalE. Penyebab meninggalF. Genogram

53 thn

Keterangan :

Laki laki hidup

Umur / umur : Pasien

Perempuan hidup

------------------: Tinggal serumah

Laki-laki meninggal

Perempuan meninggal

F. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOSOSIAL1. Bahasa yang digunakan2. Persepsi pasien tentang penyakitnya

3. Konsep diri :

1. Body Image: 2. Ideal diri

: 3. Harga diri

: 4. Personal diri: 5. Personal Identity: 4. Keadaan Emosi5. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara

6. Hubungan dengan keluarga7. Hubungan dengan orang lain8. Kegemaran

9. Mekanisme pertahanan diri

G. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan UmumTB

: BB

: B. Tanda-tanda Vital

Suhu Tubuh:

TD

:

Nadi

: RR

:

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala, rambut dan leher

a. Kepala

: Bentuk : Ubun-ubun: Kulit kepala:

b. Rambut

: Penyebaran dan keadaan rambut: Bau

:

Warna kulit

:

c. Wajah

:

Warna kulit

: 2. Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan

: b. Pelbera

: c. Konjungtiva

: d. Selera

: e. Pupil

: f. Cornea dan iris

: g. Visus

: h. Tekanan bola mata

: 3. Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum: b. Lubang hidung

: c. Cuping hidung

: d. Fungsi penciuman

: 4. Telinga

a. Bentuk telinga

: b. Ukuran telinga

: c. Lubang telinga

: d. Ketajaman pendengaran

: 5. Mulut dan Faring

1. Keadaan bibir

: 2. Keadaan gusi dan gigi

: 6. Leher

a. Posisi trachea

: b. Thyroid

: c. Suara

: d. Kelenjar limfe

: e. Vena jugularis

: f. Denyut nadi karotis

: D. Pemeriksaan Integuman

1. Kebersihan

: 2. Kehangatan

: 3. Warna

: 4. Turgor

: 5. Kelembaban

: 6. Kelainan pada kulit

: E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

1. Ukuran dan bentuk payudara: 2. Warna payudara dan areola: 3. Kelainan payudara dan puting: 4. Aksila dan clavikula

: F. Pemeriksaan Thoraks dan Dada

1. Infeksi Thoraks

a. Bentuk Thoraks

: b. Pernafasan

: Frekuensi

: Irama

:

c. Tanda kesulitan

: 2. Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara

: b. Perkusi

: c. Auskultasi

Suara nafas

: Suara tambahan

: 3. Pemeriksaan jantung

a. Infeksi

: b. Palpasi

:

Pulsasi

: Ictus cordis

: c. Perkusi

:

Batas jantung

: d. Auskultasi

Bunyi jantung I

: Bunyi jantung II

: Bunyi jantung tambahan: Mur-mur

: Frekuensi

: G. Pemeriksaan Abdomen

1. Infeksi

:

a. Bentuk abdomen

: b. Benjolan / massa

: c. Bayangan pembuluh darah: 2. Auskultasi

:

a. Peristaltik usus

: 3. Palpasi

:

a. Benjolan / massa

: b. Tanda ascites

: c. Hepar

: d. Lien

: e. Titik mc. Burney

: 4. Perkusi

:

a. Suara abdomen

: b. Pemeriksaan ascites

: H. Pemeriksaan Muskulosklrtal/Ekstremitas

1. Ekstremitas Atas

:

a. Kesimetrisan otot

: Kiri

Kanan

b. Edema (derajat)

: c. Kekuatan Otot

: d. Kelainan pada ekstremitas: 2. Ekstremitas bawah

:

a. Kesimetrisan Otot

: Kiri

Kanan

b. Edema

: c. Kekuatan Otot

: e. Kekuatan pada ekstremitas: d. Varises

: H. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARIA. Pola Tidur :a. Sebelum Sakit Waktu tidur

: Waktu bangun

:

Masalah tidur

: Hal-hal yang memperngaruhi tidur: Hal-hal yang mempermudah tidur: b. Selama Sakit Waktu tidur

:

Waktu bangun

:

Masalah tidur

: Hal-hal yang memperngaruhi tidur: Hal-hal yang mempermudah tidur:

B. Pola Eliminasia. Sebelum sakit1. BAB Pola BAB

: Karakteristik Fases

Warna

: Konsistensi

: Bau

: Penggunaan Laksatif: BAB terakhir

: Riwayat perdarahan: 2. BAK Pola BAK

: Karaketer urine

: Nyeri/kesulitan BAK: Inkontinentia

: Penggunaan deuretik: Riwayat penyakit ginjal: Berat Jenis

: b. Selama sakit1. BAB Pola BAB

: Karakteristik Fases: Warna

: Kosistensi

: Bau

: Penggunaan Laksatif: BAB terakhir

: Riwayat pendarahan: 2. BAK Pola BAK

: Karakter urine

: Nyeri/kesulitan BAK: Inkontinentia

: Retensi

:

Penggunaan deuretik: Riwayat penyakit ginjal: Berat jenis

: C. Pola Makan dan Minuma. Sebelum sakit1. Pola makan Diet (type)

: Jumlah / porsi

: Pola diet

: Anoreksia

: Mual- muntah

: Nyeri ulu hati

: Alergi makanan

: BB biasa (Sebelumnya): 2. Tanda objek BB sekarang

: TB

: Bentuk Tubuh

: 3. Waktu pemberian makanan: 4. Masalah makanan

: Kesulitan mengunyah: Kesulitan menelan

: Tidak dapat makan sendiri: 5. Pola minum

: Jumlah / porsi

: Kesulitan menelan

: b. Selama sakit1. Pola makan

: Diet (type)

: Jumlah/porsi

: Pola diet

: Anoreksida

: Mual muntah

: Nyeri ulu hati

: Alergi makanan

: BB biasa (Sebelumnya): 2. Tanda Objek

BB sekarang

: TB

: Bentuk tubuh

: 3. Waktu pemberian makanan: 4. Masalah makanan

Kesulitan mengunyah: Kesulitan menelan

: Tidak dapat makan sendiri: 5. Pola minum Jumlah/porsi

: Kesulitan menelan

: D. Kebersihan Diri / Personal Hygienea. Sebelum sakit

1. Pemeliharaan badan

: 2. Pemeliharaan gigi dan mulut: 3. Pemeliharaan kuku

: b. Selama sakit1. Pemeliharaan badan

: 2. Pemeliharaan gigi dan mulut: 3. Pemeliharaan kuku

: E. Pola Kegiatan / Aktivitasa. Sebelum sakitb. Selama sakitF. Kebiasaan Ibadaha. Sebelum sakitb. Selama sakitI. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSIK

1. LaboratoriumNoNilaiNilai Rujukan

2. USG

3. EKG 4. Rongent5. Lain-lain

J. PENATALAKSANAAN DANTERAPINONAMA OBATDOSISEFEK SAMPINGHARI

K. ANALISI DATANODATAPENYEBABMASALAH

L. PERIORITAS MASALAH1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri pada bagian kepala2. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan nyeri kepalaM. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NoDiagnosa KeperawatanTujuan/kriteria HasilIntervensi

keperawatanRasionalisasi

NoDiagnossa KeperawwatanImplementasiEvaluasi (SOAP)

N. IMPLEMENTASIO. EVALUASI

NoTanggal/hari/jamCatatan Perkembangan (SOAP-SOAPIE)Paraf