BAB III edit -...

38

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan tanggal 27 Maret 2010 dengan hasil sebagai

berikut:

1) Identitas

Pasien bernama Ny.W, umur 70 tahun, beragama Islam tinggal di

Pageruyung. Pasien masuk RS sejak tanggal 27 Maret 2011 dengan nomer

register 93002. Ny W dirawat di RS dengan diagnosa medis Gastroenteritis

Dehidrasi Sedang (GEDS).

2) Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Saat pengkajian tanggal 27 maret 2011 jam 09.30 WIB. Klien

mengatakan buang air besar 5 kali, konsistensi cair dan ada ampas

sedikit.

b. Riwayat penyakit sekarang

Sebelum masuk rumah sakit, tepatnya tanggal 25 Maret 2011. Klien

buang air besar dengan frekuensi 5 kali, konsistensi cair dan ada ampas

sedikit. Karena buang air besar masih cair tanggal 27 Maret 2011 klien

dibawa ke Rumah Sakit Islam Kendal. Terapi yang sudah diberikan

adalah infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit, Cefotaxime 3x1 gram, Onetic

3x1 amp, Ranitidine 3x1 amp, Arcapec 3x1 tablet (per oral).

39

c. Riwayat perawatan dan Kesehatan dahulu

Klien mengatakan pernah mempunyai riwayat hipertensi dan klien

mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit. Apabila klien

sakit selama ini hanya berobat di puskesmas dan mantri terdekat.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Klien dan keluarga (cucu klien) mengatakan keluarganya tidak ada yang

menderita gastroentritis (diare).

3) Pengkajian pola kesehatan fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Klien

mengatakan bahwa klien tahu tentang penyakitnya yaitu diare. Apabila

klien sakit klien biasanya berobat ke puskesmas atau mantri terdekat.

Klien mengatakan bahwa dirinya sering makan–makanan yang sudah

basi di olah kembali langsung dimakan, dan klien mengatakan tidak

terlalu memperhatikan kebersihan makanan yang dimakan, terkadang

tidak mencuci tangan saat mau makan 3x sehari maupun makan cemilan.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit pola makan klien sehari 3 kali dengan

porsi habis jenis nasi, sayur, buah kadang–kadang dan lauk. Saat sakit

dan dirawat di rumah sakit klien makan 3 kali sehari dengan bubur,

sayur, lauk, buah dan terkadang mendapat snack. Dalam keadaan sakit

saat ini mempengaruhi pola makan klien karena klien tidak nafsu makan

ada keluhan mual dan muntah. Klien hanya makan 3 sendok, jadi ada

40

resiko perubahan nutrisi. Klien mengatakan sebelum sakit klien sehari

semalam minum 4 gelas (600 cc). Saat sakit klien minum 3 gelas (450

cc), dan selama dirawat di ruang Alfath klien mendapat cairan ringer

laktat 20 tetes per menit.

c. Pola Eliminasi

1) Eliminasi feses

Sebelum sakit pola buang air besar klien sehari 1 kali diwaktu pagi

hari, warna kuning kecoklatan dan lembek. Selama sakit sebelum dan

saat di rumah sakit buang air besar 5 kali dengan warna kuning, encer

cair, Ada ampas sedikit, 250 cc setiap buang air besar.

2) Eliminasi urin

Klien mengatakan sebelum sakit buang air kecil sehari 4-5 kali warna

kuning kejernihan, kira–kira sekali buang air urin satu gelas (150 cc).

Saat sakit dan dirawat di rumah sakit buang air kecil klien sehari 2-3

kali warna kuning matang setiap buang air kecil 30-100 cc.

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit aktivitas klien sehari–hari adalah membantu cucunya

nyapu rumah. Semenjak sakit klien tidak melakukan aktivitas apapun

karena klien lelah, lemah karena sering kekamar mandi akibat diare.

e. Pola persepsi sensori dan kognitif

Klien mengatakan perutnya nyeri, merasa mulas dan nyeri dirasakan

pada kuadran kanan bawah dan kiri atas.

41

Persepsi klien terhadap nyeri dan karakteristik: nyeri pada perut di

kuadran kanan bawah dan kiri atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-

tusuk dengan skala nyeri 6 dan nyeri meningkat ketika beraktivitas.

Sejak 2 hari yang lalu, nyeri perut mulai terasa karena diare, dan kira-

kira nyeri 1-2 menit, itu terus berulang. Saat pengkajian nyeri lebih dari

2 menit yaitu 4 menit.

f. Persepsi diri dan konsep diri

Klien mengatakan cemas bahwa dirinya ingin cepat sembuh dan keluar

dari rumah sakit, agar bisa berkumpul dengan keluarganya. Saat

pengkajian klien mengatakan cemas tentang penyakit yang dideritanya.

Klien bernama Ny. W jenis kelamin perempuan tinggal di desa Kebon

Gembong. Sebelum dirawat di rumah sakit status klien adalah seorang

nenek. Harapan klien nyeri pada perut berkurang dan buang air besar

normal (tidak cair lagi) agar dapat beraktivitas kembali.

4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum: Tampak lemah

b. Tingkat kesadaran: Composmentis

c. Tanda–tanda vital

Tekanan darah: 130/90 mmHg, suhu axila: 365 0C, respirasi rate: 20

x/menit, nadi: 98 x/menit

d. Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 45 kg

e. Kepala: Tidak ada luka

42

Rambut: Putih agak kehitaman, bersih

Mata: Penglihatan kurang jelas, konjungtiva anemis, cekung,

sklera tidak ikhterik, tidak ada sekret

f. Hidung : Tidak ada secret

g. Telinga : Kemampuan mendengar kurang jelas , simetris tubuh,

tidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan

h. Mulut: Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih

i. Dada dan thoraks: Pergerakan dada thorak sama

Payudara simetris (dada simetris), tidak nampak menggunakan otot

bantu pernapasan

j. Paru-paru

Inspeksi: Pergerakan dada sama, tidak ada jejas, perkusi: Sonor,

palpasi: Tidak ada nyeri tekan, auskultasi: Vesikuler.

h. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tak nampak, tidak ada jejas, pergerakan dada

simetris, perkusi: Tidak ada nyeri ketuk, palpasi: Ictus cordis

teraba di SIC V2, medial line midle costa sternum: Tidak ada nyeri

tekan, Auskultasi: Tidak ada tambahan bunyi S3, mur-mur gollop

tidak ada.

i. Abdomen

Ispeksi: Tidak ada luka, bentuk simetris, auskultasi: bising usus

>35 x/menit, perkusi: Timpani, palpasi: Adanya nyeri tekan

k. Genital: Tidak terpasang kateter

43

l. Ekstermitas: kuku bersih, turgor jelek, capillary revill > 3 detik,

Pergerakan tubuh disemua ekstermitas baik, terpasang infuse di

tangan sebelah kiri.

5. Data penunjang

a. Pemerisaan laboratorium 28 maret 2011

Hemoglobin 13,2 g% (normal 12-16 g%), Hematokrit 40 % ( normal

36-45 %), Trombosit 130.000 m/m3 (150.000-400.000 m/m3),

Leukosit 4,42 m/m3 (4.000-10.000 m/m3), Eritrosit 4.42 juta/m3 (5-5,5

juta/m3), Kimia klinik: Glukosa sewaktu 95 mg/dl (< 200 mg/dl),

Ureum 142 mg/dl ( 20-40 mg/dl), Creatinin 3,5 mg/dl (0,6-0,9 mg/dl),

Natrium 122 mmol/l (135-155 mmol/l, Kalium 3,7 mmol/l (3,6-5,5

mmol/l), Calcium 2,6 mmol/l (2,0-2,6 mmol/l), Chlotida 97 mmol/l

(95-105 mmol/l).

b. Pemeriksaan feses segar

a. Makroskopis: Warna kuning, konsistensi cair, darah tidak ada,

lendir tidak ada. Mikroskopis: Eritrosit negatif, Leukosit positif,

Amuba negatif, sisa daging negatif, sisa makanan positif, Kristal

negatif, Amilum negatif, lemak negatif.

c. Terapy

Infus Rl 20 tetes per menit, injeksi Cefotaxime 3x1 gram, Onetic 3x1

gram, Ranitidin 3x1 amp, per oral: Arcapec 3x1 tablet

d. Diit tinggi kalori protein

Bubur tempe wortel, kebutuhan 1125 kalori

44

B. Analisa data

No Data Masalah Etiologi

1 Data subyektif :

klien mengatakan buang air besar

5 kali sehari dengan konsistensi

cair dan ada ampas sedikit sejak

dua hari yang lalu.

Data obyektif:

a. Turgor jelek, konjungtiva

anemis, mata cekung, bibir

kering

b. Klien tampak lemah

c. TD 130/90 mmHg

d. Suhu 365 0C

e. Nadi 98 x/menit

f. Capillary refill > 3 detik,

Intake

Minum 450 ml

Makan 3 sendok

Infus 400 ml

853 ml

g. Output

BAB 250 ml

BAK 200 ml

IWL 196,875

Muntah 20 ml

538, 44 ml

Balance cairan = 853 ml –

538,44 ml = 314,56 ml

Defisit volume

cairan

Output yang

berlebihan

45


2. Data Subyektif :

Klien mengatakan perutnya nyeri

seperti ditusuk-tusuk, nyeri perut

di kuadran kanan bawah dan kiri

atas. Nyeri skala nyeri 6. Nyeri

meningkat ketika beraktivitas.

Sejak 2 hari yang lalu, nyeri perut

mulai terasa karena diare, nyeri 1-

2 menit,. Saat pengkajian nyeri

lebih dari 2 menit yaitu 4 menit.

Data obyektif :

a. Nadi 98 x/mnt

b. Tampak menahan rasa nyeri

c. Peristaltik usus > 35 kali/mnt

Gangguan rasa

nyaman : nyeri

Hiperperistaltik

usus, kram

abdomen

3. Data subyektif :

a. Klien mengatakan saat sakit

tidak nafsu makan. Klien

makan hanya 3 sendok

b. Klien mengatakan sebelum

sakit berat badannya 47 kg

dan saat sakit turun 45 kg

Data obyektif

a. Klien terlihat lemas, mukosa

bibir kering

b. Mual, muntah

c. Konjungtiva anemis

d. Berat badan 45 kg

Perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

Nafsu makan

menurun

46


4. Data subyektif:

Selama sakit sebelum dan saat di

rumah sakit buang air besar 5 kali

dengan warna kuning, encer cair,

ada ampas sedikit, 250 cc setiap

buang air besar.

Pemeriksaan laboratorium feses

konsistensi cair, darah tidak ada,

lendir tidak ada.

Data obyektif:

BAB: Warna kuning, encer cair

250 cc, tidak ada lendir, ampas

sedikit.

Gangguan

eliminasi BAB:

Diare

Hiperperistaltik

usus karena

infeksi

5. Data subyektif:

klien mengatakan cemas tentang

penyakit yang dideritanya.

Data obyektif:

Klien tampak cemas

Cemas Krisis situasi

karena

perubahan status

kesehatan

6. Data subyektif:

Klien mengatakan tidak tahu apa

penyebab dari sakit yang di

deritanya sekarang. Klien

mengatakan sering makan

makanan yang sudah basi diolah

lalu dimakan lagi dan terkadang

tidak mencuci tangan saat akan

makan 3x sehari maupun makan

cemilan.

Kurang

pengetahuan

Kurangnya

paparan

informasi

47

Klien menanyakan apa penyebab

dari penyakit yang dideritanya

dan bagaimana cara

mengatasinya.

49

D. Diagnosa keperawatan

Pada tanggal 27 maret 2011 telah ditemukan diagnosa keperawatan yaitu:

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder

akibat diare ditandai dengan BAB 5 kali sehari.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kram abdomen dan

hiperperistaltik usus sekunder akibat gastroentritis ditandai dengan

adanya bising usus > 35 x/menit.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake

tidak adekuat, anoreksia, mual muntah, tidak adekuatnya absorbsi usus

terhadap zat gizi ditandai dengan kurangnya nafsu makan, makan

hanya 3 sendok.

4. Gangguan eliminasi BAB: diare berhubungan hiperperistaltik usus

karena infeksi ditandai dengan BAB 5 kali sehari, warna kuning, encer

cair.

5. Cemas berhungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit

ditandai dengan klien tampak kebingungan.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan

informasi tentang penyakit yang diderita ditandai pasien bertanya

tentang penyakitnya.

E. Intervensi , implementasi dan evaluasi

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder

akibat diare

a. Intervensi keperawatan

50

1) Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,

diharapkan dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan

elektrolit dengan kriteria hasil: Turgor baik, mukosa lembab,

tidak pucat, TD 130/90 mmHg, waktu pengisian kapiler < 3

detik, balance cairan 2,5 liter.

2) Intervensi:

a) Kaji tanda–tanda dehidrasi

b) Pantau tanda vital tiap satu jam

c) Monitor intake dan output tiap satu jam

d) Anjurkan klien untuk minum setelah buang air besar,

minum yang banyak

e) Pertahankan cairan parentral dengan elektrolit

f) Kolaborasi berikan infus sesuai program RL 20 tetes

permenit.

b. Implementasi dan evaluasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi

masalah defisit cairan adalah: Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

meliputi: turgor kulit kering, mukosa bibir kering, konjungtiva

anemis, mata cekung menganjurkan klien untuk banyak minum,

apalagi setelah buang air besar, monitor (menghitung) intake dan

output tiap. Tindakan lainya adalah memepertahankan cairan

parentral RL sesuai program dengan mengganti yang baru ketika

51

habis. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu 3 hari

mulai tanggal 27-29 Maret 2011.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya

dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 30 Maret 2011. Evaluasi

diperoleh data subyektif klien mengatakan buang air besar sudah

tidak encer (normal), warna kuning kecoklatan, klien mengatakan

makan sudah habis satu porsi. Sedangkan data obyektif diperoleh

data balance cairan 581,56 ml, turgor baik, tekanan darah130/90

mmHg, mukosa lembab, konjungtiva anemis, mata tidak cekung

waktu pengisian kapiler > 3 detik. Berdasarkan data tersebut dapat

dianalisa bahwa masalah teratasi sehingga rencana berikutnya

pertahankan cairan parentral sesuai program.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik

usus, kram abdomen


1) Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 2 x 24 jam

diharapkan rasa nyeri klien hilang, nyaman terpenuhi dengan

kriteria hasil: klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2,

nadi 85 x/menit.

2) Intervensi

a) Kaji karakteristik nyeri yang dialami klien

b) Monitor perubahan tanda vital karena nyeri

52

c) Ubah posisi klien bila terjadi rasa nyeri, arahkan posisi

yang paling nyaman

d) Beri kompres hangat di perut

e) Kolaborasi untuk mendapatkan obat penurun asam lambung

yaitu Ranitidine 3x1 amp

b. Implementasi dan Evaluasi


masalah gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

kehilangan sekunder akibat diare adalah: Mengkaji karakteristik

nyeri yang dialami klien, mengubah posisi klien bila terjadi rasa

nyeri, arahkan posisi yang paling nyaman, memberi kompres

hangat di perut. Penulis juga memberikan obat untuk menurunkan

asam lambung yaitu Ranitidine 3x1 amp.



diperoleh data subyektif klien mengatakan nyeri menjadi 2,

Sedangkan data obyektifnya diperoleh data : Nadi 86 x/mnt, klien

tampak tidak menahan rasa sakit. Berdasarkan data tersebut dapat


pertahankan intervensi monitor tanda vital.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

nafsu makan menurun

a. Intervensi Keperawatan

53

1) Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil:

berat badan bertambah, nafsu makan meningkat, tidak mual,

tidak muntah.

2) Intervensi

a) Timbang berat badan setiap hari

b) Beri makan klien sedikit tapi sering

c) Anjurkan klien makan dalam keadaan hangat

d) Kolaborasi pemberian obat antiemetic: Onetic 3x1 amp

e) Berikan obat menurunkan asam lambung: Ranitidine 3x1

amp

f) Implementasi dan Evaluasi


masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan nafsu makan menurun adalah: Menimbang

berat badan setiap hari, untuk memberi makan pasien sesuai diit,

menganjurkan klien makan dalam keadaan hangat,tindakan lain

memberi obat antiemetic yaitu onetic 3x1 amp dan Ranitidine 3x1

amp. Tindakan dilakukan selama 3 hari mulai tanggal 27-29 Maret

2011.



54

diperoleh data subyektif klien mengatakan nafsu bertambah dari 3

sendok menjadi setengah porsi. Sedangkan data obyektif klien

terlihat tidak lemas, mukosa bibir lembab, klien tidak mual dan

muntah, konjungtiva anemis, berat badan 45 kg. Berdasarkan data

tersebut dapat dianalisa bahwa masalah teratasi sehingga rencana

berikutnya pertahankan intervensi: Timbang berat badan setiap

hari, beri makan klien sedikit tapi sering, anjurkan klien makan

dalam keadaan hangat, kolaborasi pemberian obat antiemetik.

4. Gangguan eliminasi BAB: diare berhubungan hiperperistaltik usus

karena infeksi


1) Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24

jam diharapkan BAB berkurang dengan kriteria hasil: BAB 5 x

menjadi 2 x sehari, tidak encer.

2) Intervensi

a) Kaji input dan output

b) Kaji konsistensi BAB

c) Pertahankan cairan parentral

d) Monitor tanda-tanda vital

e) Berikan obat antidiare sesuai advis: Arcapec 3x1 tablet

f) Berikan obat antibiotik sesuai advis: Cefotaxime 3x1 amp

55



masalah gangguan eliminasi BAB: diare berhubungan

hiperperistaltik usus karena infeksi adalah: Mengkaji input dan

output, mengkaji konsistensi BAB, mempertahankan cairan

parentral, memonitor tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan

dilakukan sesuai tujuan yaitu 3 hari mulai tanggal 27-29 Maret

2011.



diperoleh data subyektif klien mengatakan BAB warna kuning

kecoklatan dan tidak cair, BAB sehari 1 kali pagi hari bangun tidur.

Sedangkan data obyektif BAB klien warna kuning kecoklatan dan

tidak cair. Sedangkan data obyektif BAB warna kuning kecoklatan

dan tidak cair, klien tampak ngobrol dengan keluarga. Berdasarkan

data tersebut dapat dianalisa bahwa masalah teratasi sehingga

rencana berikutnya hentikan intervensi: Kaji input dan ouput, kaji

konsistensi BAB, pertahankan cairan parentral, monitor tanda-

tanda vital.

5. Cemas berhungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit


1) Tujuan:

56

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 Jam

diharapkan klien tidak cemas lagi dengan kriteria hasil: dari

cemas berkurang menjadi kecemasannya dengan penyakit yang

diderita.

2) Intervensi

a) Kaji tingkat kecemasan klien

b) Beri support pada klien

c) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

d) Motivasi klien untuk berdo’a

e) Anjurkan klien unuk banyak istirahat



masalah cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

tentang penyakit adalah: Mengkaji tingkat kecemasan klien,

memberi support pada klien. Penulis juga menciptakan lingkungan

yang nyaman dan tenang dengan cara memberi tahu pada keluarga

agar keluarga tidak ngajak pasien ngobrol terus dan membatasi

pengunjung. Tindakan lain adalah memotivasi klien untuk berdo’a

dan menganjurkan klien untuk banyak istirahat. Tindakan

keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu 3 hari mulai tanggal 27-

29 Maret 2011.



57

diperoleh data subyektif klien mengatakan sekarang tidak begitu

takut lagi dengan penyakit yang dideritanya, klien mengatakan saya

akan lebih berhati-hati lagi dengan makanan yang mau di makan.

Sedangkan data obyektif klien tampak tidak cemas lagi, klien

sedang sholat. Berdasarkan data tersebut dapat dianalisa bahwa

masalah teratasi sehingga rencana berikutnya pertahankan

intervensi: motivasi klien tetap berdo’a dan banyak istirahat.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan

informasi.


1) Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

diharapkan klien tahu tentang penyakit yang dideritanya,

dengan kriteria hasil: dari belum tahu tentang penyakitnya

menjadi tahu, dapat menyebutkan penyebab dan

penanganannya gastroentritis.

2) Intervensi

a) Kaji tingkat pengetahuan pasien

b) Beri informasi dan edukasi tentang perawatan dan

pencegahan gastroentritis

c) Beri semangat pada klien

d) Beri kesempatan bertanya kepada pasien/keluarga tentang

penyakit yang diderita pasien

58



masalah kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

paparan informasi adalah: Mengkaji pengetahuan pasien tentang

gastroentritis dengan menanyakan pemahaman pasien tentang

pengertian, penyebab dan pencegahan penyakit gastroentritis dan

perawatanya. Tindakan berikutnya memberikan informasi tentang

gastroentritis, memberikan kesempatan pada pasien untuk

bertanya. Penulis juga memberikan semangat pada klien.



diperoleh data subyektif klien mengatakan sudah tahu tentang apa

penyebab yang dideritanya, klien mengatakan bisa mengatasi

caranya agar tidak terjadi gastroentritis. Sedangkan data obyektif

klien menyebutkan penyebab dari gastroentritis, klien sedang

ngobrol dengan keluarganya. Berdasarkan data tersebut dapat


adalah motivasi pasien untuk berperilaku hidup sehat.

BAB III edit -...

Documents

Transcript of BAB III edit -...