BAB III LAPORAN TUGAS AKHIR - repository.poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/999/6/BAB...

35

BAB III

LAPORAN TUGAS AKHIR

A. Pengkajian Keperawatan

1. Identifikasi

Kamar/ruang : Bedah RSD Mayjen HM Ryacudu

Tgl Masuk RS : 12 Mei 2018 (Pukul 19.21 WIB)

No rekam medis : 01.12.99

Nama inisial klien : Ny. S

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Suku : Serang

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat rumah : Madukoro

Sumber biaya : BPJS

Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2019

Waktu Pengkajian : 15.25 WIB

2. Data Medik

a. Dikirim oleh : Instansi Gawat Darurat (IGD)

b. Diagnosa medis : Fraktur incomplete Tibia dextra

37

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit

Klien dikirim dari Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit

Mayjend HM Ryacudu pada tanggal 12 Mei 2019 pukul 21.00 WIB,

diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dan

terdapat luka pada kulit area tibia akibat terjatuh di teras rumahnya.

Klien mengatakan terjatuh pada tanggal 08 Mei 2019 sebelum klien

dibawa ke rumah sakit klien dibawa berobat ke bidan desa dan

dilakukan tindakan heting dan pemberian obat. Setelah 3 hari dari

pengobatan luka menjadi memerah, bengkak dan bernanah.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Keluhan Utama : Nyeri pada daerah Tibia dextra

a) Provokatif : Saat kaki digerakkan

b) Paliatif : Saat di beri obat pengurang nyeri

c) Quality : Nyeri seperti berdenyut-denyut

d) Quantity : Nyeri sedang

e) Region : Nyeri dirasakan pada kaki kanan bagian

tibia.

f) Radiation : Nyeri dirasakan hanya di daerah tibia pada

kaki kanan , kepala dan pinggang

g) Severity : Klien tidak dapat beraktifitas seperti biasa

h) Scale : Skala nyeri yang dirasakan 7 (0-10)

i) Time :Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri

dirasakan apabila ada pergerakan

38

2) Keluhan Penyerta

Klien mengatakan takut terhadap pembedahan yang akan

dilakukan, klien mengatakan lemas.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan. Klien

memiliki hipertensi.

4. Riwayat Psikososial-Spiritual

a. Sumber Stress : Penyakit yang diderita

b. Kebiasaan Menghadapi Stress : Beristirahat

c. Support Sistem : Keluarga memberikan dukungan

penuh dalam kesehatan klien

d. Komunikasi : Klien dapat berkomunikasi dengan

baik

e. Sistem Nilai Kepercayaan : Klien percaya terhadap agama yang

dianutnya.

5. Lingkungan

a. Rumah

Klien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih, bebas polusi

dan aman

b. Pekerjaan

Klien mengatakan lingkungan kerjanya bersih.

6. Pola Kebiasaan Sehari-hari Saat Sebelum Sakit dan Saat Sakit

a. Pola Nutrisi dan Cairan

1) Pola Nutrisi

39

a) Sebelum Sakit

Klien mengatakan asupan makanan sebelum sakit baik,

Frekuensi makan 3x sehari, nafsu makan baik dan tidak ada

alergi pada makanan.

b) Saat Sakit

Asupan nutrisi klien saat sakit baik, frekuensi makan 3x sehari.

Klien mengatakan selalu menghabiskan makanannya yang telah

disiapkan oleh rumah sakit

2) Pola Cairan

a) Sebelum Sakit

Klien mengatakan mengkonsumsi air putih 6-8 gelas perhari.

b) Saat Sakit

Pada saat pengkajian klien mengkonsumsi air putih 6-8 gelas

perhari dan asupan cairan parenteral. Infus Ringer Laktat 500

cc/8 jam 20 tpm.

b. Pola Eliminasi

1) Buang Air Kecil

a) Sebelum Sakit

Klien mengatakan pada saat sebelum sakit buang air kecil 3-4

kali sehari, warna urine kuning jernih, bau khas urine, klien

melakukan buang air kecil secara mandiri serta pasien tidak

mengalami gangguan saat buang air kecil.

40

b) Saat Sakit

Pada saat pengkajian klien buang air kecil 3-4 kali perhari,

warna urine kuning jernih, bau khas urine, klien melakukan

buang air kecil dibantu keluarga , klien tidak mengalami

gangguan saat buang air kecil.

2) Buang Air Besar

a) Sebelum Sakit

Klien mengatakan sebelum sakit Buang Air Besar sehari 1 kali,

klien melakukan buang air besar secara mandiri serta klien tidak

mengalami gangguan dalam buang air besar.

b) Saat Sakit

Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam buang air besar,

tetapi klien selalu dibantu dalam buang air besar.

c. Pola personal Hygine

1) Sebelum Sakit

Klien mengatakan mandi 2 kali perhari pada waktu pagi dan sore

hari, klien menggosok gigi 2 kali sehari pada saat mandi , klien

juga mencuci rambut 3 kali dalam seminggu.

2) Saat Sakit

Klien mengatakan selama di rumah sakit 2 kali dalam sehari

membersihkan mulutnya dan mandi dengan dilap menggunakan

handuk dan air hangat oleh anaknya, rambut klien tampak kotor.

41

d. Pola Istirahat dan Tidur

1) Sebelum Sakit

Lama klien tidur setiap hari ± 8 jam perhari, klien tidur siang ± 2

jam dan malam ± 6 jam. Tidak ada kebiasaan mengkonsumsi obat

tidur dan klien tidak memiliki gangguan tidur.

2) Saat Sakit

Pada pengkajian klien mengatakan tidur ± 2 jam perhari, klien

tidur malam ± 2 jam dan klien tidak tidur siang. Klien mengatakan

sulit untuk tidur dan merasa tidak cukup beristirahat, klien tampak

sering menguap dan lesu, klien tampak sulit berkonsentrasi.

e. Pola Aktivitas dan Latihan

1) Sebelum Sakit

Sebelum sakit klien tidak memiliki kesulitan dalam beraktivitas.

Dalam melakukan aktivitas makan , minum, menggunakan

pakaian, mandi, buang air kecil, buang air besar klien

melakukannya secara mandiri.

2) Saat Sakit

Klien tidak melakukan pekerjaan selama sakit, klien memiliki

keterbatasan saat melakukan aktivitas karena adanya nyeri pada

kaki kanan klien, pinggang, dan kepala klien. Dalam hal makan,

minum , menggunakan pakaian, mandi, buang air kecil dibantu

oleh keluarga klien.

42

7. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Composmentis dengan GCS = EସVହM

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 78 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,8 ºC

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 62 kg

b. Pemeriksaan Fisik Persystem

1) Sistem Penglihatan

Saat pengkajian mata klien terlihat simetris, klien mengatakan

dapat melihat dengan jelas , konjungtiva tidak anemis, pergerakan

bola mata normal, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya

normal, lapang pandang baik dan tidak menggunakan alat bantu

pengelihatan, terdapat kantung mata.

2) Sistem Pendengaran

Klien dapat mendengar dengan baik, telinga klien simetris, tidak

ada tanda peradangan pada telinga klien , klien tidak menggunakan

alat bantu pendengaran.

3) Sistem Wicara

Pada saat pengkajian klien tidak mengalami gangguan atau

kesulitan dalam berbicara.

43

4) Sistem Pernafasan

Jalan nafas klien bersih dan klien tidak mengalami sesak nafas,

klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada secret,

frekuensi pernafasan 20 x/menit, irama nafas teratur, suara nafas

vesikuler.

5) Sistem Kardiovaskuler

Denyut nadi klien 78 x/menit, iramanya teratur, tidak ada kelainan

bunyi jantung, pengisian kapiler (CRT ) < 3 detik.

6) Sistem Neurologi

Kesadaran klien composmentis dengan (GCS) EସVହM,

7) Sistem Pencernaan

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam menelan, klien

memiliki gigi yang berlubang dan tidak ada masalah dengan mulut,

klien mengatakan tidak ada masalah pada buang air besar, bising

usus 15x/menit.

8) Sistem Immunologi

Pada saat pengkajian klien tidak mengalami pembesaran kelenjar

getah bening

9) Sistem Endokrin

Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid. Saat pengkajian

gula darah sewaktu klien 154 mg/Dl.

44

10) Sistem Urogenital

Klien tidak terpasang kateter, klien mengatakan buang air kecil 3-

4 x/hari, klien mengatakan tidak ada nyeri saat berkemih.

11) Sistem Integumen

Pada saat pengkajian keadaan rambut klien tampak kotor, kekuatan

rambut baik, warna rambut sudah beruban, keadaan kuku bersih.

Terdapat luka pada kulit kaki area tibia dextra, jahitan luka

sepanjang ± 15 cm, luka mengeluarkan pus/nanah.

12) Sistem Muskuloskeletal

Pada saat pengkajian klien tampak dibantu dalam beraktivitas,

klien tampak tirah baring, klien tampak lemah, terdapat kemerahan

disekitar luka, saat diraba daerah disekitar luka terasa hangat,

terdapat edema disekitar luka, tidak terdapat

krepitasi, tidak terdapat deformitas, kekuatan otot

8. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medis yang diberikan pada Ny.S tertera pada tabel berikut :

Tabel 3.1 Penatalaksanaan medis pada Ny. S di Ruang Bedah RSD Mayjen HM

Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

13 Mei 2019 14 Mei 2019 15 Mei 2019 16 Mei 2019 Ceftriaxone 2 x 1gram / intravena Ketorolac 3 x 30mg/ intravena Ranitidin 2 x 25 mg/ intravena

Ceftriaxone 2 x 1gram / intravena Ketorolac 3 x 30mg/ intravena Ranitidin 2 x 25 mg / intravena

Ceftriaxone 2 x 1gram / intravena Ketorolac 3 x 30mg/ intravena Ranitidin 2 x 25 mg / intravena

Ceftriaxone 2 x 1gram / intravena Ketorolac 3 x 30mg / intravena Ranitidin 2 x 25 mg / intravena

5555 5555

3334 5555

45

Ringer Laktat 500 cc/8 jam 20 tpm




Pada klien Ny.S dilakukan pembedahan debridement pada tanggal

14 Mei 2019 pukul 08.00 WIB dan selesai pada pukul 09.30 WIB. Jenis

anastesi yang digunakan spinal.

9. Pemeriksaan Penunjang

1. Rongent thorax : Normal

2. Rongent Lumbal : Normal

3. Rongent Ankel : Fraktur Incomplete tibia

4. EKG : Sinus Rhythm

10. Hasil Laboratorium

Hasil laboratorium pada Ny. S dengan fraktur incomplete tibia dextra

adalah sebagai berikut :

Tabel 3.2

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. S di Ruang Bedah RSD Mayjen HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

No Nama Pemeriksaan Hasil Normal 1. Leukosit 10,98 x10^3/uL 4,00 – 10,00 2. Neutrofil 8,49 x10^3/uL 2,00 – 7,00 3. Limfosit 16,0 % 20,0 – 40,0 4. Glukosa sewaktu 154 mg/dl 100 – 200 5. SGOT 36 U/L 5 – 40 6. SGPT 24 U/L 5 – 41 7. Ureum 15 mg/dl 15 – 39

46

B. Data Fokus

Data fokus pada Ny.S dengan kasus fraktur incomplete tibia dextra sebagai

berikut :

Tabel 3.3 Data Fokus yang didapatkan pada Ny.S di ruang Bedah RSD Mayjed HM

Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

8. Kreatinin 0,6 0,6 – 1,1 9. Golongan darah B 10. Rhesus + (Positif) 11. Waktu Perdarahan 4 menit 1 – 7 menit 12. Waktu Pembekuan 6 menit 30 detik 9 – 15 menit 13. HBSAG Non reaktif

Data Subjektif Data Objektif 1 2

1. Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan daerah tibia

2. Klien mengatakan nyeri bertambah ketika digerakkan

3. Klien mengatakan nyeri berkurang bila diberi obat pengurang nyeri

4. Klien mengatakan nyeri seperti berdenyut-denyut

5. Skala nyeri 7 (0-10) 6. Klien mengatakan badannya

terasa lemah 7. Klien mengatakan sulit

menggerakkan kaki kanannya

8. Klien mengatakan sulit tidur

1. Terdapat luka fraktur incomplete tibia dextra pada kaki klien.

2. Rongen Ankel: fraktur incomplete tibia dextra

3. Klien tampak meringis mengekspresikan nyeri

4. Pemberian terapi injeksi Ketorolax 30mg/8jam Ranitidine 25mg/12jam Ceftriaxone 2 x 1gram

5. Terdapat edema pada daerah sekitar luka klien

6. Tekanan Darah : 160/100 mmHg

7. Jahitan luka sepanjang ±15 cm

47

1 2 9. Klien mengatakan hanya

tidur 2-3 jam di malam 10. Klien mengatakan sering

terbangun pada malam hari 11. Klien mengatakan sulit tidur

karena merasakan nyeri fraktur

12. Klien merasa tidak cukup beristirahat.

13. Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti mandi, makan, buang air kecil, berhias secara mandiri.

14. Klien mengatakan takut terhadap pembedahan yang akan dilakukan

15. Klien mengatakan badannya terasa lemah

8. Terdapat kemerahan disekitar luka klien

9. Luka pada kaki klien tampak mengeluarkan pus/nanah

10. Saat diraba daerah di sekitar luka klien terasa hangat

11. Leukosit 10,98 x10^3/uL 12. Klien tampak tirah baring 13. Aktivitas klien seperti

makan, mandi, buang air kecil, di lakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga

14. Rambut klien tampak kotor 15. Kekuatan otot

5555 5555 3334 5555

16. Klien tampak lemah 17. Klien tampak sering

menguap 18. Terdapat kantung mata 19. Klien tampak lesu 20. Klien tampak sulit tidur (±2

jam/hari) 21. Klien tampak sulit

berkonsentrasi.

48

C. Analisa Data

Analisa data pada Ny.S dengan fraktur incomplete tibia dextra sebagai

berikut:

Tabel 3.4 Analisa data pada Ny.S dengan fraktur incomplete tibia dextra

No Data Masalah Etiologi 1 2 3 4 1. DS :

1. Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan pada daerah tibia

2. Klien mengatakan nyeri bertambah ketika kaki digerakkan

3. Klien mengatakan nyeri berkurang ketika diberi obat pengurang nyeri

4. Klien mengatakan nyeri seperti berdenyut-denyut

5. Skala nyeri 7 (0-10) 6. Klien mengatakan sulit

tidur (±2 jam/hari) DO : 1. Terdapat luka fraktur

incomplete tibia dextra 2. Rongen Ankel : Fraktur

Incomplete Tibia Dextra 3. Klien tampak meringis

mengekspresikan nyerinya

4. Terdapat edema pada kaki kanan bawah klien

5. Pemberian terapi injeksi Keterolax 30mg/8jam, Ranitidine 25mg/12jam

6. Tekanan Darah : 160/100 mmHg


Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik (trauma)

49

1 2 3 4 2. DS :

1. Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan bawah

DO: 1. Terdapat luka pada kulit

kaki area tibia dextra 2. Terdapat edema pada

daerah sekitar luka 3. Luka pada kaki klien

tampak mengeluarkan pus/nanah



6. Saat diraba daerah disekitar luka klien terasa hangat

7. Leukosit 10,98 x10^3/ul

Gangguan Integritas Jaringan

Faktor mekanis (trauma)

3 DS: 1. Klien mengatakan takut

terhadap pembedahan yang akan dilakukan

DO : 1. Klien tampak sulit

tidur(±2 jam/ hari) 2. Klien tampak sulit

berkonsentrasi.

Ansietas Pembedahan

4. DS : 1. Klien mengatakan

nyeri seperti berdenyut-denyut

2. Klien mengatakan tidak dat melakukan aktivitas

3. Klien mengatakan badannya terasa lemah

4. Klien mengatakan sulit menggerakkan kaki kanannya

Gangguan Mobilitas Fisik

Nyeri

50

1 2 3 4 DO :

1. Klien tampak tirah baring Aktivitas klien seperti makan, mandi, BAK, di lakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga

2. Kekuatan otot

5555 5555 3334 5555

5. Klien tampak lemah


sulit tidur 2. Klien mengatakan

hanya tidur 2-3 jam di malam

3. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari

4. Klien mengatakan sulit tidur karena merasakan nyeri fraktur

DO : 1. Klien tampak sering

menguap 2. Terdapat kantung

mata 3. Klien tampak lesu

Gangguan pola tidur

Nyeri


tidak dapat melakukan aktivitas seperti mandi, makan, berhias

Defisit perawatan diri

Gangguan muskuloskeletal

51

D. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan berdasarkan data hasil analisa

terhadap Ny.S adalah sebagai berikut :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) ditandai

dengan klien mengatakan nyeri

2. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan factor mekanik

(trauma)

3. Ansietas berhubungan dengan proses pembedahan

4. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan

adanya fraktur pada kaki kanan bawah klien

5. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan

mengeluh sulit tidur

6. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

ditandai dengan klien tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke

toilet/berhias secara mandiri.

1 2 3 4 secara mandiri.

DO : 1. Aktivitas klien seperti

makan,mandi, di lakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga

2. Rambut klien tampak kotor

52

Diagnosa keperawatan prioritas yang di tegakkan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) ditandai

dengan klien mengatakan nyeri

2. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan factor mekanik

(trauma)

3. Ansietas berhubungan dengan proses pembedahan

E. Rencana Keperawatan

Rencana keperawatan pada klien dengan fraktur incomplete tibia dextra

dengan gangguan aman nyaman adalah sebagai berikut :

Tabel 3.5 Rencana Keperawatan pada 3 diagnosa prioritas pada Ny.S

No Diagnosa

Keperawatan Tujuan Rencana

Keperawatan 1 2 3 4

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) DS :


2. Klien mengatakan nyeri bertambah ketika kaki digerakkan

3. Klien mengatakan nyeri berkurang ketika diberi obat pengurang nyeri

4. Klien mengatakan nyeri seperti

Kontrol Nyeri Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan 3 X 24 jam diharapkan nyeri akut teratasi dengan criteria hasil :

1. Mengenali kapan nyeri terjadi

2. Melaporkan gejala yang tidak terkontrol pada professional kesehatan

3. Melaporkan nyeri yang terkontrol

Manajemen Nyeri

1. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat, dan traksi.

2. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif /aktif.

3. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi)

4. Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai kebutuhan.

5. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

53

1 2 3 4 berdenyut-

denyut DO :

Terdapat fraktur pada kaki kanan bawah

1. Klien tampak meringis mengekspresikan nyerinya

2. Skala nyeri 7 (0-10)

3. Terdapat edema pada kaki kanan bawah klien

6. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri.

Pemberian Analgesik 1. Jelaskan efek terapi

dan efek samping obat

2. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,sesuai indikasi

3. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik

2. Gangguan integritas

jaringan berhubungan dengan factor mekanik (trauma) DS :


DO: 1. Terdapat luka

pada kulit kaki area tibia dextra

2. Terdapat edema pada daerah sekitar luka

3. Luka pada kaki klien tampak mengeluarkan pus/nanah


Integritas jaringan: kulit &membran mukosa Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 X 24 jam diharapkan gangguan integritas jaringan teratasi dengan criteria hasil : 1. Suhu kulit pada

luka tidak mengganggu

2. Lesi pada kulit tidak ada

3. Pigmentasi abnormal tidak ada

Perawatan luka

1. Monitor karakteristik luka ( misal drainase,warna, ukuran ,bau)

2. Pasang balutan sesuai jenis luka

3. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

4. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

5. Jadwalkan perubahan posisi setiap2 jam atau sesuai kondisi klien

6. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

7. Kolaborasi prosedur debridement

8. Kolaborasi pemberian antibiotik

54

1 2 3 4 5. Rongen Ankel :

Fraktur Incomplete Tibia Dextra.


7. Saat diraba daerah disekitar luka klien terasa hangat

8. Leukosit 10,98 x10^3/ul

3. Ansietas berhubungan dengan proses pembedahan DS:

1. Klien mengatakan takut terhadap pembedahan yang akan dilakukan

DO : 1. Klien tampak

gelisah 2. Klien tampak

sulit tidur 3. Klien tampak

sulit berkonsentrasi

Tingkat Kecemasan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 X 24 jam diharap kan ansietas berkurang dengan criteria hasil :

1. Tidak ada perasaan gelisah

2. Wajah tidak tampak tegang

3. Tidak terjadi distress

Reduksi Ansietas 1. Identiifikasi saat

tingkat ansietas berubah ( mis. Kondisi, waktu,stressor)

2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan

3. Dengarkan dengan penuh perhatian

4. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien

5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

Persiapan pembedahan

1. Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau bulu tubuh.

2. Puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan

3. Pastikan kelengkapan dokumen-dokumen perioperasi (mis surat persetujuan

55

1 2 3 4 operasi, hasil

radiologi , hasil laboratorium)

4. Transfer ke kamar operasi dengan alat transfer yang sesuai (mis. Kursi roda, tempat tidur)

5. Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi.

6. Koordinasi dengan perawat kamar bedah

Koordinasi praoperasi

1. Pastikan informed consent telah dilakukan

2. Koordinasikan penjadwalan operasi jika persiapan operasi telah dipenuhi

Edukasi preoperasi 1. Jelaskan pentingnya

ambulasi dini 2. Ajarkan teknik

mobilisasi di tempat tidur

3. Ajarkan teknik batuk dan nafas dalam

F. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi dan evaluasi pada Ny.S dengan kasus perioperatif fraktur

incomplete tibia dextra adalah seperti berikut:

56

Tabel 3.6 Implementasi dan evaluasi 3 diagnosa prioritas pada Ny.S 13 – 16 Mei

2019

Hari/ Tanggal

NoDx

Implementasi Evaluasi

1 2 3 4 Senin, 13 Mei 2019

1 Tanggal 13 Mei 2019 Pukul 15.25 WIB Memberikan kompres

dingin lembab pada daerah yang edema

Pukul 15.40 WIB Membantu klien

melakukukan gerakan pasif

Pukul 15.50 WIB

Memantau perubahan nyeri skala nyeri

Pukul 16.00 WIB

Mengajarkan teknik manajemen nyeri dengan relaksasi nafas dalam

Pukul 20.00 WIB Memberikan terapi

injeksi Ketorolac 30mg dan Ranitidine 25 mg

Pukul 19.45 WIB

Mengukur tanda-tanda vital

Pukul 22.30 WIB Mengukur tanda-tanda

vital

Tanggal 13 Mei 2019 S : Pukul 15.30 WIB Klien mengatakan nyeri

masih terasa Pukul 15.45 WIB Klien mengatakan nyeri

bertambah ketika kaki di gerakkan

Pukul 15.55 WIB

Klien mengatakan nyeri hilang timbul

Pukul 16.30 WIB Klien mengatakan nyeri

sedikit berkurang Pukul 20.30 WIB

Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah diberi terapi injeksi ketorolac 30mg

O : Pukul 19.55 WIB

TD : 160/90 mmHg RR : 22 x/menit Suhu : 37 °C Nadi : 80 x/menit

Pukul 22.40 WIB TD : 150/90 mmHg RR : 20 x/menit Suhu : 37 °C Nadi : 85 x/menit

57

1 2 3 4 Pukul 15.50

Skala nyeri 7 (0-10) A : Nyeri akut belum teratasi P : Lanjut Intervensi

Mengukur skala nyeri Monitor klien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam

Lakukan tindakan masase untuk meningkatkan kenyamanan.

Mengukur tanda-tanda vital Memberi obat terapi injeksi

ketorolac 30mg dan ranitidine 25 mg (Diah Pratiwi)

Selasa, 14 Mei 2019

1 Tanggal 14 Mei 2019 Pukul 05.00 WIB Melakukan masase

untuk memberikan kenyamanan.

Pukul 05.45 WIB



injeksi Ketorolac 30mg dan Ranitidine 25 mg / iv

Pukul 07.00 WIB

Mengajarkan teknik manajemen nyeri dengan relaksasi nafas dalam


injeksi Ketorolac 30mg

Tanggal 14 Mei 2019 S : Pukul 05.05 WIB Klien mengatakan merasakan

nyaman setelah dimasase. Pukul 06.30 WIB Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah diberi terapi injeksi ketorolac 30mg Pukul 07.10 WIB Klien mengatakan sudah

mengerti teknik nafas dalam Pukul 22. 30 WIB Klien mengatakan nyerinya

berkurang. O : Pukul 20.35 WIB TD : 150/90 mmHg RR : 20 x/menit Suhu : 37 °C

58

1 2 3 4 Pukul 15.40 WIB

Memantau skala nyeri yang di rasakan.

Pukul 20.30 WIB Mengukur tanda-tanda

vital. Pukul 22.00 WIB Memberikan terapi

injeksi Ketorolac 30mg dan Ranitidine 25 mg / iv

Nadi : 85 x/menit Pukul 15.45 Skala nyeri 7 (0-10)

A : Nyeri akut belum teratasi P : Lanjut Intervensi

Mengukur skala nyeri Monitor klien menggunakan

teknik relaksasi nafas dalam Mengukur tanda-tanda vital Memberi obat terapi injeksi

iv ketorolac 30mg/8 jam, ranitidine 25mg/12 jam

Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

(Diah Pratiwi) Rabu, 15 Mei 2019

1 Tanggal 15 Mei 2019 Pukul 06.00 WIB Memberikan terapi

injeksi Ketorolac 30mg, ranitidine 25 mg

Pukul 07.00 WIB Memantau skala nyeri Pukul 11.00 WIB Menganjurkan klien

untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam

Pukul 12.00 WIB


Tanggal 15 Mei 2019 S: Pukul 06.30 WIB Klien mengatakan nyeri

berkurang saat diberi obat pengurang nyeri

Pukul 11.30 WIB

Klien mengatakan sudah mengerti teknik nafas dalam

59

1 2 3 4 Pukul 14.00 WIB

Memberikan terapi injeksi

ketorolac 30mg Pukul 15.00 WIB Menganjurkan klien

untuk tidur untuk mengurangi nyeri.

Pukul 20.00 WIB Memonitor tanda-

tanda vital klien Pukul 22.00 WIB Memberikan terapi

injeksi ketorolac 30mg, ranitidine 25 mg


sedikit berkurang setelah diberi terapi injeksi

Pukul 19.30 WIB Klien mengatakan dapat tidur

dengan nyenyak Pukul 22.05 WIB Klien mengatakan nyeri

berkurang saat diberi obat pengurang nyeri.

O : Pukul 07.00 WIB

Skala nyeri 5 (0-10) Pukul 12.05 WIB

TD : 150/90 mmHg RR : 20 x/menit Suhu : 36,9 °C Nadi : 85 x/menit

Pukul 20.05 WIB

TD :130/80 mmHg RR : 22 x/menit Suhu : 37,0 °C Nadi : 80 x/menit

A : Nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi

Memantau skala nyeri Memonitor klien melakukan

teknik manajemen nyeri dengan relaksasi nafas dalam

Mengukur tanda-tanda vital Memberikan obat terapi

injeksi iv Ketorolac 30 mg/8 jam, Ranitidine 25 mg/12 jam

60

1 2 3 4

(Diah Pratiwi) Kamis, 16 Mei 2019

1 Tanggal 16 Mei 2019 Pukul 06.00 WIB Memberikan terapi

injeksi Ketorolac 30mg, Ranitidine 25mg

Pukul 07.00 WIB Memantau skala nyeri

Pukul 08.00 WIB Menganjurkan klien

untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat terasa nyeri.

Pukul 09.00 WIB


Tanggal 16 Mei 2019 S: Pukul 06.30 WIB Klien mengatakan nyerinya

sudah tidak mengganggu Pukul 07.30 WIB Nyeri yang dirasakan hilang

timbul Pukul 08.10 WIB Klien mengatakan mengerti

dan bisa mendemonstrasikannya.

O : Pukul 07.00 WIB

Skala nyeri 3 (0-10) Pukul 09.05 WIB

TD : 130/80 mmHg RR : 22 x/menit Suhu : 36,5 °C Nadi : 87 x/menit

A : Nyeri akut teratasi P : Hentikan Intervensi

Rutin kontrol ke rumah sakit

(Diah Pratiwi)

61

1 2 3 4 Senin, 13 Mei 2019

2 Tanggal 13 Mei 2019 Pukul 16.00 WIB Memberikan

perawatan kulit pada daerah edema dengan mengompres menggunakan kompres dingin

Pukul 16.20 WIB

Mengganti balutan pada luka klien

Mempertahankan teknik steril pada pembalutan luka

Pukul 16.20 WIB Memonitor

karakteristik luka ( misal drainase,warna, ukuran , bau)

Pukul 18.00 WIB Memberikan obat

terapi injeksi Ceftriaxon 1gr

Pukul 22.00 WIB

Menganjurkan klien melakukan perubahan posisi di tempat tidur selama 2 jam

Tanggal 13 Mei 2019 S : Pukul 16.15 WIB Klien mengatakan nyeri pada

luka dan masih ada pembengkakan

O : Pukul 16.30 WIB Terdapat edema pada kaki

kanan klien Luka pada kaki klien tampak

mengeluarkan pus/nanah Saat diraba luka klien terasa

hangat Luka tampak berwarna

merah A : gangguan integritas jaringan belum teratasi P : Lanjut intervensi Melakukan kompres dingin

pada daerah edema Anjurkan perubahan posisi 2

jam sekali Berikan antibiotic

Kolaborasi tindakan debridement

(Diah Pratiwi) Selasa, 14 Mei 2019

2 Tanggal 14 Mei 2019 Pukul 06.00 WIB Memberikan obat

terapi injeksi Cefotaxim 1gr

Tanggal 14 Mei 2019 S : Pukul 06.30 WIB

Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanannya

62

1 2 3 4 Pukul 07.00 WIB

Mempersiapkan klien ke ruang operasi untuk dilakukan tindakan debridemen

Pukul 07.30 WIB Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam Pukul 08.00 WIB Mengantarkan klien

ke ruang operasi untuk dilakukan tindakan debridemen



Pukul 22.00 WIB Melakukan kompres

dingin pada daerah edema

Pukul 07.05 WIB Klien mengatakan takut

untuk melakukan operasi. Pukul 07.40 WIB Klien mengatakan merasa

lebih tenang Pukul 18.30 Klien mengatakan nyeri

sedikit berkurang. O : Pukul 09.30 WIB Klien kembali dari ruang

operasi masih dalam pengaruh anastesi

Pukul 23.00 WIB Masih terdapat edema di

kaki kanan bawah klien

A : Gangguan integritas jaringan belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi Melakukan kompres dingin

pada daerah edema Melakukan ganti balutan Monitor karakteristik luka Anjurkan perubahan posisi

2 jam sekali Berikan antibiotic

(Diah Pratiwi) Rabu, 15 Mei 2019


terapi injeksi Cefotaxim 1g

Tanggal 15 Mei 2019 S :


berkurang

63

1 2 3 4

Pukul 09.00 WIB Memberikan

perawatan kulit pada daerah edema dengan mengompres menggunakan kompres dingin

Pukul 09.20 WIB Mengganti balutan

pada luka klien Mempertahankan

teknik steril pada pembalutan luka

Pukul 09.30 Memonitor

karakteristik luka ( misal drainase,warna, ukuran , bau)


melakukan posisi duduk di tempat tidur selama 2 jam


terapi injeksi Ceftriaxon 1gr

Pukul 22.00 WIB Kompres dingin kering

pada daerah yang edema.


berkurang Pukul 22.10 WIB Klien mengatakan kakinya

masih terdapat edema O : Pukul 09.25 WIB Masih terdapat edema di

kaki kanan bawah klien Pukul 15.10 WIB Luka pada kaki klien tidak

tampak mengeluarkan pus/nanah

Saat diraba daerah di sekitar luka klien terasa hangat

Luka tampak berwarna merah

A : Gangguan Integritas jaringan belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi Melakukan kompres dingin

pada daerah edema Melakukan ganti balutan Monitor karakteristik luka Anjurkan perubahan posisi

2 jam sekali Berikan antibiotic

(Diah Pratiwi)

64

1 2 3 4 Kamis, 16 Mei 2019



Pukul 09.45 WIB Mengajarkan cara

merawat luka sendiri Pukul 10.00 WIB Monitor karakteristik

luka Pukul 10.00 WIB Menganjurkan makan

makanan yang tinggi kalori dan protein

Tanggal 16 Mei 2019 S : Pukul 07.00 WIB Klien mengatakan nyerinya

berkurang O :

Pukul 09.50 WIB Klien tampak mengerti

dengan materi cara merawat luka sendiri

Pukul 10.10 WIB Tidak terdapat edema pada

kaki kanan klien Luka pada kaki klien tidak

mengeluarkan pus/nanah Saat diraba luka klien tidak

terasa hangat Pukul 10.10 WIB Klien mengerti dengan yang

di jelaskan oleh perawat. A : Gangguan integritas jaringan teratasi sebagian P : Hentikan Intervensi Rutin kontrol ke rumah sakit

(Diah Pratiwi) Senin, 13 Mei 2019

3 Pukul 16.00 WIB Mengidentifikasi

tingkat kecemasan yang dirasakan klien


S: Pukul 16.00 WIB Klien mengatakan takut

terhadap pembedahan Pukul 16.30 WIB Klien mengatakan mengerti

65

1 2 3 4 untuk mengungkapkan

kecemasan yang dirasakan.

Pukul 16.10 WIB Mendengarkan dengan

penuh perhatian Pukul 16.20 WIB Membersihkan area

kulit yang akan diopersi dari rambut

Pukul 16.30 WIB Jelaskan pentingnya

ambulasi dini Pukul 16.35 WIB Membantu mobilisasi

di tempat tidur Pukul 22.00 WIB Mempuasakan klien 6

jam sebelum pembedahan.

tentang penjelasan yang dijelaskan perawat

Pukul 22.00 WIB Klien mengatakan akan

mulai berpuasa. O: Pukul 16.20 WIB Luka pada kulit kaki area

tibia dextra bersih dari bulu atau rambut

Pukul 16.35 WIB Klien tampak bisa melakukan

miring kanan dan kiri A: Ansietas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Ajarkan teknik batuk dan

nafas dalam Mempastikan kelengkapan

document-dokumen perioperasi

Memastikan informed consent telah dilakukan

Menjelaskan prosedur, lama dan waktu pembedahan.

Berkoordinasi dengan perawat kamar bedah

Mengantarkan klien ke kamar operasi dengan brankar.

(Diah Pratiwi) Selasa, 14 Mei 2019

3 Pukul 05.00 WIB Mengajarkan teknik

nafas dalam Pukul 05.30 WIB Mempastikan

kelengkapan document-dokumen

S: Pukul 05.00 WIB Klien mengatakan mengerti

teknik nafas dalam Klien dapat

mendemonstrasikan teknik nafas dalam

Pukul 05.30 WIB

66

1 2 3 4 perioperasi

Memastikan informed consent telah dilakukan

Pukul 05.40 WIB Menjelaskan prosedur,

lama dan waktu pembedahan.

Pukul 07.00 WIB Berkoordinasi dengan

perawat kamar bedah Menemani klien untuk

mengurangi kecemasan

Pukul 08.00 WIB Mengantarkan klien ke

kamar operasi dengan brankar.

Dokumen perioperasi klien sudah lengkap

Informed consent telah dilakukan

Pukul 05.40 WIB Klien mengatakan mengerti

prosedur pembedahan yang akan dilakukan

Pukul 09.30 Klien keluar dari kamar

operasi A: Ansietas teratasi P: Hentikan Intervensi

(Diah Pratiwi)

BAB III LAPORAN TUGAS AKHIR - repository.poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/999/6/BAB...

Documents

Transcript of BAB III LAPORAN TUGAS AKHIR - repository.poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/999/6/BAB...