BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Kandung kemih merupakan organ otot berongga yang berfungsi sebagai tempat

penyimpanan urin. Kandung kemih terdiri dari dua bagian utama yaitu korpus dan leher.

Kemudian terdapat otot polos yang disebut otot detrusor. Ketika berkontraksi otot detrusor

dapat meningkatkan tekanan di dalam kandung kemih hingga 40 – 60 mmHg. Jadi kontraksi

otot detrusor merupakan tahapan utama pada proses pengosongan kandung kemih.

Panjang leher kandung kemih adalah 2 – 3 cm, dan dindingnya tersusun atas otot

detrusor dan jaringan elastis. Otot di daerah ini disebut sfingter interna dan lapisan otot

didaerah setelah uretra posterior disebut sfingter eksterna.

Persyarafan Kandung Kemih

Kandung kemih mendapat persyarafan utama dari syaraf-syaraf pelvis yang

berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan

S2 dan S3 dari medulla spinalis. Selain saraf pelvis, terdapat jenis persyarafan lain untuk

mengatur fungsi kandung kemih yaitu syaraf pudendus dan syaraf simpatis yang

berhubungan dengan segmen L2 dari medulla spinalis.

Pengisian Kandung Kemih

Kandung kemih orang dewasa biasanya memiliki kapasitas 400 – 500 ml. Pada saat

tidak ada urin tekanan di dalam kandung kemih sekitar 0, tetapi bila urin yang terkumpul di

dalam kandung kemih lebih banyak dari 300 – 400 ml akan menyebabkan peningkatan secara

cepat.

Proses miksi

Ketika kandung kemih terus terisi, refleks miksi menjadi semakin sering dan

menyebabkan kontraksi otot detrusor yang lebih kuat. Sinyal sensorik dari reseptor regang

kandung kemih dikirimkan ke segmen sakralis dari medulla spinalis melalui syaraf pelvis dan

kemudian dikembalikan secara refleks ke kandung kemih melalui serabut saraf parasimpatis.

Jadi reflex miksturi merupakan sebuah siklus yang lengkap yang terdiri dari

1. Kenaikan tekanan secara cepat dan progresif

2. Periode tekanan menetap

3. Kembalinya tekanan kandung kemih ke nilai tonus basal.

Bila reflek miksturi sudah cukup kuat, akan memicu reflex lain yang berjalan melalui

saraf pudendus ke sfingter eksterna untuk menghambatnya.

DEFINISI

Vesikolitiasis adalah merupakan gangguan saluran kemih yang ditandai dengan

adanya batu di kandung kemih. Batu kandung kemih dapat berasal dari batu ureter yang turun

ke kandung kemih atau batu yang terbentuk di kandung kemih akibat obstruksi infravesika,

terbentuk karena adanya benda asing yang berada di kandung kemih sebagai inti batu, atau

batu endemik.

ETIOLOGI

Mineralisasi di seluruh sistem biologi menjadi latar belakang terjadinya kristal dan

matriks yang saling terkait. Batu salurah kemih tidak terkecuali,terdapat agregasi polikristalin

yang terdiri dari berbagai jumlah dari matriks kristaloid dan organik. Pembentukan batu

saluran kemih membutuhkan superaturasi. Keadaan supersaturasi tergantung pada pH urin,

kekuatan ion, konsentrasi zat terlarut, dan kompleksasi. Kekuatan ion ditentukan terutama

oleh konsentrasi relatif dari ion monovalen. Seiring dengan peningkatan kekuatan ion, terjadi

penurunan aktivitas koefisien. Koefisien aktivitas mewakili ketersediaan ion tertentu.

Peran konsentrasi zat terlarut jelas: Semakin besar konsentrasi 2 ion, semakin besar

kemungkinan mereka untuk mengendap. Rendah konsentrasi ion menghasilkan saturasi

rendah dan kelarutan meningkat. Seperti peningkatan konsentrasi ion, produk aktivitas yang

mencapai titik tertentu disebut produk kelarutan (Ksp). Konsentrasi di atas titik ini mampu

memulai pertumbuhan kristal dan nukleasi heterogen. Sebagai solusi menjadi lebih

terkonsentrasi, produk aktivitas akhirnya mencapai pembentukan produk (Kfp). Tingkat

supersaturasi melampaui titik tersebut tidak stabil dan dapat terjadi nukleasi homogen

spontan.

Kompleksasi juga mempengaruhi ketersediaan ion tertentu. Sebagai contoh, kompleks

natrium dengan oksalat dan penurunan pembentukan ion bebas, sedangkan kompleks sulfat

dengan kalsium. Pembentukan kristal dapat diubah oleh berbagai zat antara lain yang

ditemukan di saluran kemih, termasuk magnesium, sitrat, pirofosfat, dan berbagai jejak

logam.

Teori Nukleasi

Menunjukkan bahwa batu saluran kemih berasal dari kristal atau benda asing yang

mengendap di urine. Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu

(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated)

akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat

berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.

Teori kristal inhibitor

Menyatakan bahwa batu terbentuk karena ketiadaan atau rendahnya konsentrasi

inhibitor batu alami. Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal,

antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar

salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam

saluran kemih.

a) Komponen Kristal : Batu terdiri atas suatu komponen dari kristal yang ukuran cukup

dan transparan mudah diidentifikasi di bawah mikroskop polarisasi. Difraksi sinar-X

lebih disukai untuk menilai arsitektur dan ilmu ukur suatu batu. Beberapa tahap yang

terjadi pada pembentukan kristal meliputi nukleasi, pertumbuhan,dan agregasi.

Nukleasi menginisiasi terjadinya pembentukan batu dan mengurangi pembentukan

substansi yang bervariasi meliputi matrix protein, kristal, zat asing jaringan partikel

yang lain.

b) Komponen matrix: dalam bentuk noncrystalline, komponen matriks dari berbagai

macam tipe batu saluran kemih berat umumnya berkisar 2-10%. Yang tersusun atas

dominasi kandungan protein dalam bentuk kecil dari hexose dan hexosamin. Pada tipe

yang jarang disebut kalkulus matriks yang berkaitan dengan pembedahan ginjal

sebelumnya atau infeksi kronik saluran kemih yang mempunyai textur gelatin. Peran

matrix dalam menginisiasi pembentukan batu tidak diketahui. Hal ini mungkin terjadi

karena agregasi kristal atau penempelan alami kristal kecil dan dengan demikian

menyumbat jalur traktus urinarius. Singkatnya, peran matrix menghambat terjadinya

pembentukan batu.

Ion di dalam urin:

Kalsium: Kalsium adalah ion utama yang terdapat dalam kristal urin. 50% kalsium

plasma terionisasi di filtrasi di gromerulus, lebih dari 95 % kalsium di filtrasi di

gromerulus lalu diserap kembali di tubulus proksimal dan tubulus distal dan

jumlahnya terbatas dalam tabung pengumpul. Kurang 2 % diekskresikan dalam urin.

Banyak faktor yang mempengaruhi ketersediaan kalsium dalam larutan, kompleksasi

sitrat, fosfat dan sulfat. Peningkatan monosodium urat dan penurunan pH urin lebih

lanjut, ini akan mengganggu

Oxalate : Merupakan metabolisme normal dan relatif tidak larut. Biasanya 10-15 %

oksalat ditemukan dalam urin. Setelah diserap dari usus kecil, oksalat tidak

dimetabolisme dan diekskeresikan oleh tubulus proksimal. Adanya kalsium dalam

lumen usus akan mempengaruhi jumlah oksalat yang diserap. Ekskresi normal

berkisar 20-45 ml/hari, tidak ada perubahan yang signifikan dengan usia.

Fosfat : Fosfat merupakan penyangga dan kompleks yang penting dengan kalsium

dalam urin. Ekskresi fosfat pada orang dewasa normal terkait dengan jumlah fosfat

makanan (terutama daging, produk susu dan sayuran). Dalam jumlah kecil fosfat

filtrasi di glomerulus dan di reabsorbsi di tubulus proximal ,paratiroidhormon

menghambat reabsorbsi ini.pada keadaan lebih dominan ditemukan pada keadaan

hyperparathyroidism

Asam urat : Adalah hasil metabolisme purin. Meningkatnya pH maka asam urat juga

akan meningkat hasil metabolism purin. Sekitar 10 % asam urat yang disaring keluar

melalui urin. Gangguan metabolisme purin dapat menyebabkan penyakit batu kemih.

Peningkatan xanthin dan penumpukan dalam urin menghasilkan pembentukan batu.

Sodium : Diet tinggi sodium akan meningkatkan ekskresi kalsium dalam urin akan

mengurangi kemampuan urin untuk menghambat kalsium oksalat. Efek ini karena

sodium bikarbonat meningkat serum bikarbonat menurun dan sebaliknya. Penurunan

diet sodium membantu mengurangi nefrolitiasis kalsium berulang

Sitrat : Sitrat adalah faktor yang mempengaruhi perkembangan kalsium.

Kekurangannya dikaitkan dengan pembentukan batu pada diare kronis atau asidosis

tubular ginjal. Estrogen meningkatkan ekskresi sitrat dan mungkin merupakan faktor

yang menurunkan kejadian batu pada wanita

Magnesium : Diet kekurangan magnesium dikaitkan dengan peningkatan penyakit

batu kemih. Magnesium komponen dari batu struvite. Kurangnya diet magnesium

dikaitkan dengan meningkatnya kalsium pembentukan batu oksalat dan kalsium

oksalat kristaluria.

Sulfat : Sulfat yang terkandung di dalam urin dapat mencegah timbulnya batu saluran

kemih.

MACAM – MACAM BATU SALURAN KEMIH

Batu kalsium

hiperkalsiuria absorptif : terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium

melalui usus

hiperkalsiuria resorptif : terjadi karena adanya peningkatan respon kalsium tulang,

yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid

hiperkalsiuria renalis : terjadi karena adanya gangguan kemampua rearbsorbsi

kalsium melalui tubulus ginjal

hiperoxaluria kalsium : ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram per hari.

Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus

sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi

makanan yang kaya oksalat, diantaranya adalah : teh, kopi instan, soft drink, dan

sayuran berwarna hijau terutama bayam.

hiperurikosuria kalsium : kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850/24

jam. Asam urat yang berlebihan didalam urine bertindak sebagai inti batu/nidus

untuk terbentuknya batu kalsium oksalat.

hipositraturia kalsium : di dalam urine sitrat akan bereaksi dengan kalsium

membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat.

Hipomagnesiuri : magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu

kalsium, karena di dalam urine meagnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi

magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.

Batu non kalsium

Struvit : Batu yang berasal dari infeksi saluran kemih

Asam urat

Sistin

Xanthin

GAMBARAN KLINIK

A. Nyeri

Batu saluran kemih biasanya menyebabkan rasa sakit. Karakter rasa sakit tergantung

lokasinya. Untuk vesikolitiasis gejala khas berupa gejala iritasi:

Nyeri saat berkemih

Perasaan tidak enak sewaktu berkemih

Berkemih tiba-tiba berhenti dan lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh

B. Hematuri

Urinalisis lengkap membatu mengkonfirmasi diagnosis dari batu saluran kemih

dengan nilai hematuria dan kristaluria dan hasil pH urin. Pasien sering mengaku gross

hematuri kadang-kadang urin berwarna seperti teh (darah tua). Kebanyakan pasien

microhematuria minimal.

C. Urgensi

Gejala ini mungkin dapat menggambarkan ketika batu berada di lower ureter dan

kandung kemih.

D. Infeksi

Batu magnesium amonium fosfat (struvite) identik dengan batu infeksi. Umumnya

terkait dengan Proteus, Pseudomonas,Klebsiella, dan staphylococcus. Jarang

berhubungan dengan infeksi E.coli. Batu kalsium fosfat adalah variasi kedua batu

yang terkait dengan infeksi . batu kalsium fosfat dengan pH urine < 6,6 sering disebut

batu brushite. Sedangkan pH > 6,6 jarang.

E. Demam

Asosiasi batu saluran kemih merupakan keadaan darurat yang relative.

F. Mual dan muntah

Gejala ini merupakan reflek alami dari pasien untuk menggambarkan derajat nyeri.

FAKTOR RESIKO

Kristaluria

Kristaluria merupakan faktor risiko untuk terjadinya batu. Pembentuk batu, terutama

mereka dengan batu kalsium oksalat, yang sering mengeluarkan kristal kalsium

oksalat lebih banyak, dan kristal-kristal lebih besar dari normal> 12 m.

Faktor sosial ekonomi

Batu ginjal lebih sering terjadi masyarakat sosial ekonomi menengah ke atas.

Diet

Diet mungkin memiliki dampak yang signifikan terhadap kejadian batu saluran

kemih. Fakta ini telah menjadi data, bahwa diet yang mengandung lemak minimal

dan protein mengakibatkan insiden penurunan batu. Vegetarian mungkin memiliki

insiden penurunan batu kemih.

Pekerjaan

Pekerjaan dapat berdampak pada timbulnya batu kemih. Individu yang terkena suhu

tinggi dapat meningkatkan konsentrasi zat terlarut yag lebih tinggi karena dehidrasi,

yang mungkin berdampak pada insiden terjadinya batu.

Iklim

Individu yang tinggal di iklim panas rentan terhadap dehidrasi, yang menghasilkan

sebuah peningkatan kejadian batu kemih, terutama batu asam urat.

Riwayat keluarga

Mereka dengan riwayat keluarga batu mengalami peningkatan kejadian beberapa

kambuh dan awal, ini mungkin berhubungan dengan faktor lingkungan atau makanan.

Obat-obatan

Obat antihipertensi triamterene ditemukan sebagai komponen dari beberapa obat,

termasuk Dyazide, yang dikaitkan kejadian batu dengan meningkatnya frekuensi

kencing. Jangka panjang penggunaan antasida yang mengandung silika telah dikaitkan

dengan perkembangan batu silikat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Polos Abdomen

Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih.

Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak. Sedangkan

batu asam urat bersifat non opak (radiolusen)

Intravenous pyelography

Untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat

mendeteksi adanya batu semiopak ataupun batu non opak yang tidak dapat

terlihat oleh foto polos abdomen.

Ultrasonografi

Dilakukan jika pasien tidak dapat menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada

keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal menurun, dan wanita hamil.

Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang

ditunjukkan sebagai echoic shadow).

PENATALAKSANAAN

• Bedah terbuka

Ada 2 indikasi pembedahan :

1) Batu terlalu besar untuk keluar spontan (diameter > 1 cm) dan dapat menjadi

penyebab obstruksi atau episode nyeri berulang

2) Batu tersebut dapat menyebabkan infeksi

• Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy(ESWL)

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) adalah prosedur yang paling

sering digunakan untuk pengobatan batu ginjal. ESWL merupakan prosedur yang

dilakukan tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Pada ESWL,

gelombang kejut dibuat di luar tubuh kemudian masuk melalui kulit dan jaringan

tubuh sampai mengenai batu padat. Kemudian batu dipecah menjadi fragmen-

fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang

pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan

menyebabkan hematuria. Namun sebelum dilakukan prosedur ESWL harus

dipastikan terlebih dahulu bahwa tidak terdapat obstruksi atau sumbatan di daerah

lain yang bisa menghambat pengeluaran batu yang telah dipecahkan.

• Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan minimal invasive untuk mengeluarkan batu

saluran kemih yang terdiri tas memecah batu dan kemudian mengeluarkannya dari

saluran kemih melalui alat yang dimasukkan ke dalam saluran kemih.

DAFTAR PUSTAKA

Emil A. Tanagho, MD , Jack W. McAninch, MD. Smith’s General Urology, 16th Edition.

2003,chapter 16.

Schwart’z : Principles of Surgery 8th ed. New York. McGraw-Hill Companies.2007, chapter

39.

Faiz, omar. Anatomy at Glance. USA: Blackwell Science.2002.pg.48