1

LAPORAN KASUS VESIKOLITIASISAnida Shofiana / 09711203

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN2013

2

Nama : Tn RP

Usia : 70 tahun

Jenis kelamin : laki –laki

Alamat : Tegalrejo Mondokan Sragen

Pekerjaan : Petani

Suku : Jawa

Agama : Islam

Bangsal : Mawar

No CM : 375297

Tanggal MRS : 10 Juli 2013

I. Identitas pasien

3

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnessis di bangsal Mawar RSUD SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN pada tanggal 10 Juli- 23 Juli 2013 setiap pukul 06.00

Keluhan Utama : pasien susah BAK, urine keluar sedikit-sedikit berwarna kemerahan

II. Anamnesis

4

Riwayat penyakit sekarang

Onset : sejak 3 hari yang lalu.Kualitas : pasien harus mengedan utk BAK, namun merasa kesulitas sehingga pasien merasa VU nya penuhKuantitas : keluhan ini dirasakan sangat menganggu pasien shg tdk dapat melakukan aktifitas sehari-hari

Faktor memperberat : tidak adaFaktor memperingan : tidak ada

Gejala penyerta : nyeri perut (+), nyeri saat BAK (+),urine berwarna kemerahan, pancaran BAK lemah sering berhenti sendiri kadang-kadang dan tiba-tiba jadi lancar, BAK tidak tuntas, tdk ada batu atau pasir yg keluar saat BAK, air kencing serasa tertahan (+)

5

Kronologi

± 20 SMRS, pasien mengeluh sulit BAK dan pancaran BAK melemah, sering terhenti tiba-tiba dan menjadi lancar, ketika selesai BAK masih ada air kencing yang menetes, tidak ada batu atau pasir yg keluar saat BAK, tdk terdpt nyeri pinggang, pasien datang ke igd dan saat di igd hendak dipasang selang urine tdk bs keluar shg segera dilakukan sistotomi suprapubik utk mengeluarkan urine.

6

Riwayat Penyakit Dahulu

UMUM

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama, sering kambuh-kambuhan namun tidak diindahkanRiwayat trauma pd perut disangkalRiwayat batu saluran kencing disangkalRiwayat hipertensi (+)Riwayat asam urat disangkalRiwayat Diabetes Melitus disangkal

RPD

7

TUJUAN PENELITIANRiwayat Penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

8

Riwayat sosial, ekonomi, lingkungan

Pasien memiliki kebiasaan jarang minum air putih, mengaku sering minum teh dan kopi. Pasien sering menahan BAK saat bekerja, pasien mengaku menyukai makan makanan bersantan dan jeroan. Sumber air minum pasien berasal dari sumur yang tidak keruh. Pasien bekerja sebagai petani, tempat tinggal pasien di daerah perkampungan. Biaya perawatan pasien selama dirawat di Rumah sakit dibantu sepenuhnya oleh pemerintah melalui JAMKESMASKesan ekonomi : kalangan menengah kebawah

9

Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalisata1. Keadaan umum : baik2. Kesadaran : GCS E4M5V6, compos mentis3. Tanda Vital :

• Tekanan darah : 160/90 mmHg (HT grade II)• Nadi : 75x/menit,tekanan cukup, reguler• Suhu : 36,5°c (aksila)• Respirasi : 22x/menit

4. Kepala : rambut putih +, jejas -, krepitasi-5. Leher : pembesaran limfonodi -6. Mata : CA(-/-), SI(-/-), pupil isokor d=2mm/2mm7. Hidung : nafas cuping hidung(-/-), sekret (-/-)8. Telinga : sekret (-/-), simetris (-/-), deformitas (-/)

10

Cont’

9. Mulut : bibir berdarah (-/-), gusi berdarah (-/-)10. Thorax :

• Pulmo• Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, retraksi (-/-)• Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)• Perkusi : sonor (+) pada pulmo dextra dan sinistra• Auskulitasi : vesikuler pd kedua lapang paru, ronkhi

halus (-/-), wheezing (-/-)• Cor

• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak• Perkusi : batas atas ICS II linea parasternal sinistra

batas pinggang ICS III parasternal sinistra batas kananICS V parasternal dextra

batas kiri ICS V 2cm medial linea midclavicula sinistra

11

Cont’

• Palpasi : thrill (-), ictus cordis tidak kuat angkat• Auskultasi : s1-s2 reguler, bising (-)

11. Abdomen :• Inspeksi : jejas (-), bekas operasi (-)• Auskultasi : peristaltik (+) 7x/menit• Perkusi : timpani (+), nyeri ketok (-)• Palpasi : nyeri tekan (+), massa (-)• Terpasang DC urine keluar kemerahan

12. Inguinal : tidak terdapat benjolan maupun pembesaran KGB13. Ekstremitas : oedema (-), akral dingin (-), sianosis (-)

12

Data Abnormalitas

Dari data anamnesis didapatkan :1. Susah BAK

• Pancaran BAK lemah• BAK terputus,• Nyeri saat BAK• Air kencing menetes setelah BAK• Kandung kemih terasa penuh• Menyangkal adanya trauma dibagian perut• Jarang minum air putih• Kebiasaan menahan air kencing• Suka makan makanan gorengan

2. Nyeri perut3. Abdomen : nyeri tekan suprapubis, perabaan suprapubis tegang

Terpasang DC di suprapubis, urine sehari semalam 1500 ml

13

RETENSI URINE

Problem

14

Initial Plan

1. Retensi urineAssesment etiologi : batu saluran kemih (vesikolitiasis )Assesment komplikasi : hematuriaTerapi :Non farmakologi : pasang DC ukuran 16 di suprapubis (sistotomi)

vesikolitotomiFarmakologi :

RL 20tpminj ketorolacinj Ranitidineinj Ceftriaxone

Edukasi : mjlskn pd pasien tntng kemungkinan penyakitnyajlskn tindakn yg akan dilakukanmenyarankan banyak minum air putih 2-3 liter/hari

15

HASIL

1. Retensi urineAssesment etiologi : batu saluran kemih (vesikolitiasis )Assesment komplikasi : hematuriaTerapi :Non farmakologi : pasang DC ukuran 16 di suprapubis (sistotomi)

vesikolitotomiFarmakologi :

RL 20tpminj ketorolacinj Ranitidineinj Ceftriaxone

Edukasi : mjlskn pd pasien tntng kemungkinan penyakitnyajlskn tindakn yg akan dilakukanmenyarankan banyak minum air putih 2-3 liter/hari

16

Follow up

S : perut diatas simpisis pubis sudah tidak nyeri , kencing sudah lancar sejak dilakukan sistotomiO : KU : baik, tdk kesakitan abdomen : nyeri tekan (-)

17

Pemeriksaan penunjang

1. Foto BNO 2 posisi

18

Pemeriksaan penunjang

• Tampak opasitas bentuk bulat pada kavum

pelvis• Tak tampak distensi dan dilatasi usus• Tampak gambaran opak berbatas tegas,

bulat pada vesika urinaria• Kesan : vesikolitiasis

19

Pemeriksaan Laboratorium

hemoglobin : 12.6 g/dl (12.5-18.1)Eritrosit : 3.75 (4.04-6.13)MCV : 100.8 ( 80-98)MCH : 33.6 (27-31.2)Neutrofil : 80.3 (37-80)Limfosit : 11.4 (19-48)Kesan : tidak ada kelainan

20

Cont’

A : vesikolitiasisP :vesikolitotomi, ESWL, LitotripsiPersiapan : cek elektrolit, tanda vital, puasa 6 jam sebelum operasi, konsul anestesi

21

prognosis

ad vitam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonamAd fungsional : dubia ad bonam