BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori Tentang Penyakit 1. Penyakit Tuberkulosisa. Pengertian Penyakit Tuberkulosis Penyakit Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkrim paru. Tuberkulosis dapat ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meninges, ginjal, tulang, dan nodus limfe. Agen infeksius utama, Mycobacterium tuberculosis yang menjadi bakteri penyebab penyakit tuberkulosis atau TBC telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia. (Smeltzer, 2002)Tuberkulosis pada manusia ditemukan dalam dua bentuk yaitu :1) Tuberkulosis primer, jika terjadi pada infeksi yang pertama kali2) Tuberkulosis sekunder, kuman yang dorman (tertidur/ tidak aktif) pada tuberkulosis primer akan aktif setelah bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa. Mayoritas terjadi karena adanya penurunan imunitas, misalnya karena malnutrisi, penggunaan alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, dan gagal ginjal. (Somantri, 2009)

b. Etiologi Penyakit ini disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Bakteri atau kuman ini berbentuk batang, dengan ukuran panjang 1- 4 m dan tebal 0,3-0,6 m. Sebagian besar kuman berupa lemak/ lipid, sehingga kuman tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap kimia atau fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob yang menyukai daerah dengan banyak oksigen, dan daerah yang memiliki kandungan oksigen tinggi yaitu apikal/ apeks paru. Daerah ini menjadi predileksi pada penyakit tuberkulosis. (Somantri, 2009)c. Patofisologi Ketika seorang klien TBC paru batuk, bersin, atau berbicara, maka secara tidak sengaja keluarlah droplet nuklei dan jatuh ke tanah, lantai, atau tempat lainnya. Akibat terkena sinar matahari atau suhu udara yang panas, droplet nuklei tadi menguap. Menguapnya droplet bakteri ke udara dibantu dengan pergerakan angin akan membuat bakteri tuberkulosis yang terkandung dalam droplet nuklei terbang ke udara. Apabila bakteri ini terhirup oleh orang sehat, maka orang itu berpotensi terkena infeksi bakteri tuberkulosis. Penularan bakteri lewat udara disebut dengan istilah air-borne infection. Bakteri yang terhisap akan melewati pertahanan mukosilier saluran pernafasan dan masuk hingga alveoli. Pada titik lokasi dimana terjadi implantasi bakteri, bakteri akan menggandakan diri. Bakteri tuberkulosis dan fokus ini disebut fokus primer atau lesi primer atau fokus Ghon. Reaksi juga terjadi pada jaringan limfe regional, yang bersama dengan fokus primer disebut dengan kompleks primer. Dalam waktu 3-6 minggu, inang yang baru terkena infeksi akan menjadi sensitif terhadap protein yang dibuat bakteri tuberkulosis dan bereaksi positif terhadap test tuberkulin atau test Mantoux. Berpangkal dari kompleks primer primer, infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui berbagai jalan, yaitu:1) Percabangan bronkusPenyebaran lewat percabangan bronkus dapat mengenai area paru atau melalui sputum menyebar ke laring (menyebabkan ulserasi laring), maupun ke saluran pencernaan.2) Sistem saluran limfePenyebaran lewat saluran limfe menyebabkan adanya regional limfadenopati atau akhirnya secara tak langsung mengakibatkan penyebaran lewat darah lewat duktus limfatikus dan menimbulkan tuberkulosis milier. 3) Aliran darahAliran vena pulmonalis yang melewati lesi paru membawa atau mengangkut material yang mengandung bakteri tuberkulosis dan bakteri ini dapat mencapai berbagai organ melalui aliran darah, yaitu tulang, ginjal, kelenjar adrenal, otak, dan meningen.

4) Reaktivasi infeksi primer (pasca-primer)Jika pertahanan tubuh (inang) kuat, maka infeksi primer tidak berkembang lebih jauh dan bakteri tuberkulosis tak dapat berkembang biak lebih lanjut dan menjadi dorman atau tidur. Ketika suatu saat kondisi inang melemah akibat sakit lama/ keras atau memakai obat yang melemahkan daya tahan tubuh terlalu lama, maka bakteri tuberkulosis yang dorman dapat aktif kembali. Inilah yang disebut reaktivasi infeksi primer atau infeksi pasca-primer. Infeksi ini dapat terjadi bertahun-tahun setelah infeksi primer terjadi. Selain itu, infeksi pasca primer juga dapat diakibatkan oleh bakteri tuberkulosis yang baru masuk ke tubuh (infeksi baru), bukan bakteri dorman yang aktif kembali. Biasanya organ paru tempat timbulnya infeksi pasca-primer terutama berada di daerah apeks paru. (Muttaqin, 2008)41

10

d. Tanda dan gejala Tuberkulosis paru sebagian besar pasien menunjukkan demam tingkat rendah, keletihan, anoreksia, penurunan berat badan, berkeringat malam, nyeri dada, dan batuk menetap. Batuk pada awalnya mungkin nonproduktif, tetapi dapat berkembang ke arah pembentukan sputum mukopurulen dengan hemoptisis. Tuberkulosisis dapat mempunyai manifestasi atipikal pada lansia, seperti perilaku tidak biasa dan perubahan status mental, demam, anoreksia, dan penurunan berat badan. Basil TBC dapat bertahan lebih dari 50 tahun dalam keadaan dorman. (Smeltzer, 2002)e. Komplikasi Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut.1) Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis, usus2) Komplikasi lanjut: Obstruksi jalan nafas, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkrim berat, SOPT/fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal nafas dewasa (ADRS), sering terjadi pada TBC milier dan kavitas TBC. (Sudoyo, 2006)f. PencegahanCara pencegahan Tuberkulosis Paru:1) Pemeriksaan kontak, yaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul erat dengan penderita tuberkulosis paru BTA positif. Pemeriksaan meliputi tes tuberkulin, klinis, dan radiologis. Bila tes tuberkulin positif, maka pemeriksaan radiologis foto thoraks diulang pada 6 dan 12 bulan mendatang. Bila masih negtif, diberikan BCG vaksinasi. Bila positif, berarti terjadi konservasi hasil tes tuberkulin dan diberikan konservasi hasil tes tuberkulin dan diberikan kemoprofilaksis.2) Mass chest X-ray, yaitu pemerikasaan massal terhadap kelompok-kelompok populasi tertentu misal :a) Karyawan rumah sakit/ Puskesmas/ Balai pengobatan.b) Penghuni rumah tahanan.c) Siswa-siswi pesantren.3) Vaksinasi BCG4) Kemoprofilaksis dengan menggunakan INH 5 mg/kgBB selama 6-12 bulan dengan tujuan menghancurkan dan mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit. Indikasi kemoprofilaksis primer atau utama ialah bayi yang menyusu pada ibu dengan BTA positif, sedangkan kemoprofilaksis sekunder diperlukan bagi kelompok berikut :a) Bayi di bawah lima tahun dengan hasil tes tuberkulin positif karena risiko timbulnya TBC milier dan meningitis TBC.b) Anak dan remaja di bawah 20 tahun dengan hasil tes tuberkulin positif yang bergaul erat dengan penderita TBC yang menular.c) Individu yang menunjukkan konversi hasil tes tuberkulin dari negatif menjadi positif.d) Penderita yang menerima pengobatan steroid atau obat imunosupresif jangka panjang.e) Penderita diabetes mellitus.5) Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) tentang penyakit Tuberkulosis kepada masyarakat di tingkat Puskesmas maupun di tingkat rumah sakit oleh petugas pemerintah maupun petugas LSM. (Muttaqin, 2008)g. Pemerikasaan penunjang1) Kultur sputum : menunjukkan hasil positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada stadium aktif.2) Ziehl Neelsen (Acid-fast Staind applied to smear of body fluid) : positif untuk bakteri tahan asam (BTA)3) Skin test (PPD, Mantoux, Tine, Vollmer Patch): reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih, timbul 48-72 jam setelah injeksi antigen intradermal) mengindikasikan infeksi lama dan adanya antibody tetapi tidak mengindikasikan penyakit sedang aktif.4) Foto rontgen dada (chest x-ray): dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal di bagian paru-paru bagian atas, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik atau cairan pada efusi. Perubahan mengindikasikan TBC yang lebih berat, dapat mencakup area berlubang dan fibrosa.5) Histologi atau kultur jaringan (termasuk kumbah lambung, urine dan CSF, serta biopsi kulit): menunjukkan hasil positif untuk Mycobacterium tuberculosis.6) Needle biopsi of lung tissue: positif untuk granuloma TBC, adanya sel-sel besar yang yang mengindikasikan nekrosis.7) Elektolit: mungkin abnormal bergantung pada lokasi dan beratnya infeksi, misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, mungkin ditemukan pada TBC paru kronik lanjut.8) ABGs: mungkin abnormal, bergantung pada lokasi, berat, dan sisa kerusakan paru.9) Bronkografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena TBC.10) Darah: leukosit, laju endap darah (LED) meningkat11) Tes fungsi paru: VC menurun, dead space meningkat, TLC meningkat, dan saturasi oksigen menurun yang merupakan gejala sekunder dari fibrosis/ infiltrasi parenkim paru dan penyakit pleura. (Somantri, 2009)

h. Penaganan/ penatalaksanaan medis Penatalaksanaan yang diberikan bisa berupa metode preventif dan kuratif yang meliputi cara-cara seperti berikut ini:1) Penyuluhan2) Pencegahan3) Pemberian obat-obatan, seperti:a) OAT (Obat Anti-Tuberkulosis) :i. Isoniazid (INH/H)Dosis : 5 mg/kgBB, per oralEfek Samping : peripheral neuritis, hepatitis, dan hipersensitivitas ii. Ethambutol Hydrochloride (EMB/E)Dengan dosis sebagai berikut:Dewasa : 15 mg/kgBB per oral, untuk pengobatan ulang mulai dengan 25 mg/KgBB/hari selama 60 hari, kemudian diturunkan sampai 15 mg/KgBB/ hari.Anak (6-12 tahun): 10-15 mg/KgBB/hari.Efek samping : optic neuritis (efek buruk adalah kebutaan) dan skin rash.iii. Rifampin/Rifampisin (RFP/R)Dosis: 10 mg/KgBB/hari per oral.Efek Samping: hepatitis, reaksi demam, purpura, nausea, dan vomiting.iv. Pyrazinamide Dosis: 15-30 mg/KgBB per oral.Efek Samping: hiperurisemia, hepatotoxycity, skin rash, atralgia, distress gastrointestinalb) Bronkodilatorc) Ekspektorand) OBH dane) Vitamin4) Fisioterapi dan rehabilitasi5) Konsultasi secara teratur. (Somantri, 2009)2. Penyakit Efusi Pleuraa. Pengertian Penyakit Efusi Pleura Efusi pleura, merupakan pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak di antara permukaan viseral dan parietal, adalah proses penyakit primer yang jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5-15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa friksi. (Smeltzer, 2002)

b. Etiologi Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi lagi menjadi transudat, eksudat, dan hemoragi.1) Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindrom nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis), sindrom vena kava superior, tumor, dan sindrom Meigs.2) Eksudat disebabkan oleh infeksi, TBC, pnemonia, tumor, infark paru, radiasi, dan penyakit kalogen.3) Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, dan tuberkulosis.Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabkan akan tetapi efusi bilateral ditemukan pada penyakit kegagalan jantung kongestif, sindrom nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus sistemis, tumor, dan tuberkulosis. (Muttaqin, 2008)c. Patofisiologi Efusi dapat terdiri atas cairan yang secara relative jernih, yang mungkin transudat atau eksudat atau dapat mengandung darah atau purulen. Transudat (filtrasi plasma yang mengalir tembus dinding kapiler yang utuh) terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan reabsorbsi cairan pleura terganggu, biasanya oleh ketidakseimbangan tekanan hidrostatik dan onkotik. Transudat menandakan bahwa kondisi seperti asites atau penyakit sistemik seperti gagal jantung kongestif atau gagal ginjal mendasari penumpukan cairan. Eksudat (ekstravasesi cairan kedalam jaringan atau kavitas) biasanya terjadi akibat inflamasi oleh produk bakteri atau tumor yang mengenai permukaan pleura. (Smeltzer, 2002)

Pathways

Ketidakseimbangan tekanan hidrostatik & onkotikAdanya bakteri atau tumor pada permukan pleura

Nyeri akutInflamasi rongga pleuraReabsorbsi pleura terganggu

EksudatTransudat

Kelebihan volume cairanGagal jantung & gagal ginjal

Kelebihan volume cairanPola nafas tidak efektifPenumpukan cairan

AnoreksiaIntoleransi aktifitasEfusi Pleura

Ketidakseimbangan nutrisi kurangResiko Kerusakan integritas kulit

Terapi Pengobatan

Terapi diuretik

TorakosentesisRadiasi dinding dadaPleurektomi

Resiko Ketidakseimbangan volume cairan & elektrolitHipertermiNyeri

Resiko InfeksiNyeri

Resiko Kerusakan integritas Jaringan/kulit

Bagan 2.1 : Pathways Efusi Pleurad. Tanda dan Gejala Biasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan oleh penyakit dasar. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara efusi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala. Efusi pleura yang luas akan menyebabkan sesak nafas. Area yang mengandung cairan atau menunjukkan bunyi nafas minimal atau tidak sama sekali menghasilkan bunyi datar, pekak saat diperkusi. Egofoni akan terdengar di atas area efusi. Deviasi saat trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. Bila terdapat efusi pleural kecil sampai sedang, dipsnea mungkin saja tidak terdapat. Keberadaan cairan dikuatkan dengan rontgen dada, ultrasound, pemeriksaan fisik, dan torakosentesis. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan Gram, basil tahan asam (untuk tuberkulosis), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amilase, laktat dehidrogenase atau LDH, protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH. Biopsi pleura juga dilakukan. (Smeltzer, 2002)

e. Komplikasi1) Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)2) Hemotoraks (darah di dalam rongga pleura) karena trauma pada pembuluh darah interkostalis atau biasanya terjadi karena cedera di dada.(http://www.ilmukeperawatanku.com)f. Pencegahan Pencegahan efusi pleura lebih ditujukan pada pencegahan penyakit dasar. Karena efusi pleura bukanlah diagnosis dari suatu penyakit, melainkan hanya gejala atau komplikasi dari suatu penyakit. (Muttaqin, 2008) Dan selama ini tidak ada pencegahan untuk efusi pleura, karena efusi pleura adalah efek sekunder dari kondisi yang berbeda, kunci untuk mencegah itu adalah segera mendiagnosa penyakit utama dan memberikan pengobatan yang efektif. Tepat waktu pengobatan infeksi seperti tuberkulosis. (Sumber: Gale Encyclopedia of Medicine)g. Pemeriksaan penunjangPemerikasaan diagnostik yang dibutuhkan:1) Pemeriksaan radiologi atau foto thoraks.2) Biopsi pleura untuk mengambil spesimen jaringan pleura.3) Pengukuran fungsi paru (spirometri) untuk mengetahui adanya penurunan kapasitas vital, peningkatan rasio udara residual ke kapasitas total paru, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronis tahap lanjut.4) Pemeriksaan laboratorium untuk memeriksa cairan pleura. (Muttaqin, 2008)Dan ditambah lagi dengan:1) Sinar tembus dada.2) Torakosentesis untuk mengambil cairan pleura sebagai sarana diagnostik dan terpeutik.3) Bronkoskopi : pada kasus-kasus neoplasma, korpus alieneum, abses paru.4) Scanning isotop : pada kasus-kasus dengan emboli paru.5) Torakoskopi (fiber-optic pleuroscopy) : pada kasus-kasus dengan neoplasma atau TBC. (Somantri, 2009)h. Penanganan/penatalaksanaan medis Pengelolaan efusi pleura ditujukan untuk pengobatan penyakit dasar dan pengosongan cairan (thorakosentesis). Indikasi untuk melakukan thorakosentesis adalah:1) Menghilangkan sesak nafas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga pleura.2) Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.3) Bila terjadi reakumulasi cairan. Pengambilan pertama cairan pleura, tidak boleh lebih dari 1000 cc, karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan syok pleural atau edema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Edema Paru terjadi karena paru-paru terlalu cepat mengembang.Kerugian thorakosentesis adalah:1) Dapat menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.2) Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.3) Dapat terjadi pneumothoraks. (Muttaqin, 2008)

B. Konsep Teori Proses Keperawatan Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, teknik dan ketrampilan interpersonal dan ditunjukan intuk memenuhi kebutuhan klien atau keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang meliputi: pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Nursalam, 2008)1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistemis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2008)Pengkajian yang dilakukan menurut NANDA-I yaitu pengkajian dengan 13 Domain NANDA-I dengan sub domainnya, yaitu :a. Domain 1 : Peningkatan Kesehatan Suatu kesadaran dalam fungsi normal atau tingkat sejahtera dan strategi yang digunakan untuk memelihara control kesehatan dan pengingkatan kesehatan dalam fungsi normal atau sejahtera.Domain 1 terdiri dari 2 kelas yaitu :1) Kesadaran kesehatan2) Manajemen kesehatanb. Domain 2 : Nutrisi Aktivitas dalam mengambil mengasimilasi dan menggunakan nutrient untuk tujuan pemeliharaan jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi energi.Domain 2 terdiri dari 5 kelas yaitu :1) Ingesti 2) Digesti3) Absorbsi4) Metabolisme5) Hidrasic. Domain 3 : Eliminasi/ pelepasanSekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh.Domain 3 terdiri dari 4 kelas yaitu :1) Sistem urinari2) Sistem gastrointestinal3) Sistem integument4) Sistem pulmunald. Domain 4 : Aktivitas/ istirahatProduksi, koservasi, pengeluaran atau keseimbangan energi.Domain 4 terdiri dari 4 kelas :1) Tidur/ istirahat2) Aktifitas/ latihan3) Keseimbangan energi4) Respon kardiovaskuler/ pulmonal5) Perawatan dirie. Domain 5 : Persepsi/ kognisiSistem dalam memproses informasi termasuk perhatian, orientasi, sensasi, persepsi, kognisi, dan komunikasi.Domain 5 terdiri dari 5 kelas yaitu :1) Perhatian2) Orientasi3) Sensasi/ persepsi4) Kognisi5) Komunikasi f. Domain 6 : Persepsi diriKesadaran terhadap diriDomain 6 terdiri dari 3 kelas :1) Konsep diri2) Harga diri3) Gambaran dirig. Domain 7 : Peran HubunganHubungan atau asosiasi yang positif dan negatif antara manusia atau kelompok dan arti dari hubungan tersebut didemonstrasikan atau ditunjukkan.Domain 7 terdiri dari 3 kelas :1) Peran pemberi layanan2) Hubungan keluarga3) Penampilan peran h. Domain 8 : SeksualitasIdentitas seksual, fungsi seksual dan reproduksi.Domain 8 terdiri dari 3 kelas yaitu :1) Identitas seksual2) Fungsi seksual3) Reproduksi i. Domain 9 : Koping/ toleransi terhadap stressDaya tamping terhadap peristiwa atau proses kehidupan.Domain 9 terdiri dari 3 kelas yaitu :1) Respon post trauma2) Respon koping3) Stress neurobehavioralj. Domain 10 : Prinsip HidupPrinsip yang mendasari kondusi, pikiran dan perilaku dalam bertindak, beraktifitas atau adat yang tampak benar atau mempunyai nilai hakiki.Domain 10 terdiri dari 3 kelas yaitu :1) Nilai 2) Kepercayaan3) Nilai/ kepercayaan/ tindakan sesuai.k. Domain 11 : Keselamatan/ proteksiBebas dari rasa bahaya, cedera fisik, kerusakan system imun, penjagaan dari kehilangan, perlindungan keselamatan dan keamanan.Domain 11 terdiri dari 6 kelas yaitu :1) Infeksi2) Cedera fisik3) Kekerasan4) Lingkungan berbahaya5) Proses bertahan6) Termoregulasil. Domain 12 : KenyamananPerasaan sejahtera dan tentram.Domain 12 terdiri dari 3 kelas yaitu :1) Kenyaman fisik2) Kenyaman lingkungan3) Kenyamanan sosialm. Domain 13 : Pertumbuhan/ perkembanganPenambahan dimensi fisik, maturasi dari sistem organ, dan atau progresif melalui perkembangan yang berarti sesuai dengan pertambahan usia.Domain 13 terdiri dari 2 kelas yaitu :1) Pertumbuhan2) Perkembangan2. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik mengenai respon individu tentang masalah kesehatan, aktual atau potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewewenangan perawat. (NANDA-I, 2011) Menurut NANDA-I, NOC, NIC diagnosa keperawatan adalah sebuah label singkat, menggambarkan klien yang di observasi, kondisi ini dapat berupa masalah-masalah aktual atau potensial. Bagian diagnosa keperawatan NANDA-I :a. DefinisiPengertian untuk masing-masing diagnosa keperawatan yang membantu klien dalam verifikasi sebuah diagnosa keperawatan tertentu.b. Batasan KarakteristikMerupakan tanda yang menggambarkan tingkah laku klien baik yang diobservasi oleh perawat (obyektif) maupun dikatakan oleh klien atau keluarga (subyektif). Biasanya 2 atau 3 batasan karakteristik untuk membuktikan suatu diagnosa keperawatan.c. Faktor yang berhubungan Menyimpulkan suatu hubungan dengan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi apa yang diubah pada klian agar kembali kedalam kesehatan yang optimal dan membantu perawat untuk memilih intervensi yang efektif.

Ada beberapa tipe diagnosis keperawatan diantaranya tipe aktual, risiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera (welfare), dan sindrom.a. Diagnosis keperawatan aktualDiagnosis keperawatan aktual menurut NANDA-I adalah menyajikan keadaan secara klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasikan. Diagnosis keperawatan aktual penulisannya adalah adanya pernyataan masalah (P), adanya pernyataan evaluasi (E), dan adanya pernyataan tanda dan gejala (Simptom)1) Menentukan Problem (P)Dalam menentukan pernyataan problem atau masalah keperawatan, dapat ditentukan dari data yang terkumpul yang telah divalidasi dan diidentifikasi pola.2) Menentukan Etiologi (E)Untuk menentukan etiologi dalam pernyataan diagnosis keperawatan adalah dengan cara menghubungkan faktor yang berhubungan dengan masalah keperawatan yang dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan atau dapat digunakan dalam etiologi terdiri dari empat komponen diantaranya:a) Patofisiologi (biologi atau psikologi)b) Tindakan yang berhubunganc) Situasional (lingkungan, personal)d) Maturasional3) Menentukan Simptom (S)Dalam menentukan simptom yang merupakan tanda dan gejala dari masalah keperawatan yang terjadi dapat diperoleh dari hasil pengelompokan data yaitu data subjektif dan data objektif dengan memperhatikan batasan karakteristik dari pernyataan masalah (diagnosis keperawatan).b. Diagnosis keperawatan risiko atau risiko tinggi Menurut NANDA-I adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas, sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Diagnosis keperawatan ini menganti istilah diagnosis keperawatan potensial dengan menggunakan risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap. Validasi untuk menunjang diagnosis risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.Penulisannya adalah PE (Problem+ Etiologi)c. Diagnosis keperawatan kemungkinanMenurut NANDA-I adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan, dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama faktor risiko.d. Diagnosis keperawatan Sehat-Sejahtera (wellness)Menurut NANDA-I diagosis keperawatan sehat adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatannya dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sehat menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.e. Diagnosis keperawatan SindromMenurut NANDA-I diagnosis keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

3. Rencana tindakan keperawatan (NOC) Rencana tindakan keperawatan merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau menguragi masalah-masalah klien. Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses keperawatan. Ada tiga komponen dalam tahap ini: (Hidayat, 2008)a. Penentuan prioritas diagosisPenentuan prioritas diagnosis ini dilakukan untuk mengetahui diagnosis mana yang akan dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang segera dilakukan. Dalam menentukan prioritas terdapat beberapa pendapat urutan prioritas, diantaranya: 1) Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)a) Prioritas tinggi, mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti membersihkan jalan nafas.b) Prioritas sedang, menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan. c) Prioritas rendah, menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau lainnya.2) Berdasarkan kebutuhan Maslow Untuk prioritas diagnosis yang akan direncakan, Maslow membagi urutan tersebut berdasarkan kebutuhan dasar manusia diantarannya:a) Kebutuhan fisiologis, meliputi respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas, eliminasi.b) Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.c) Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok, hubungan antar manusia.d) Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respek dari keluarga, perasaan menghargai diri sendiri.e) Kebutuhan aktualisasai diri, meliputi masalah kepuasan terhadap lingkungan. (Chayatin, 2008)

b. Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan (NOC) NOC adalah standar klasifikasi klien Out Come komprehensif yang dibuat untuk mengevaluasi efek dari intervensi keperawatan. Hasil yang disarankan ini sensitif terhadap kebutuhan perawat yaitu dapat mempengaruhi asuhan keperawatan yang diberikan untuk suatu diagnosis keperawatan yang diakui oleh NANDA-I. (Wilkinson, 2007) NOC terdiri dari label atau judul, definisi, indikator atau skala, penggunaan NOC hanya disarankan untuk mengambil satu atau dua indikator yang paling sesuai yang dapat digunakan untuk menilai klien atau perkembangan dari hari ke hari. (Wilkinson, 2007) Menentukan kriteria hasil (outcome) harus berpedoman pada SMART yaitu :S : Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)M : Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien : dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau)A : Achievable (tujuan harus dapat dicapai)R : Reasonable (tujuan harus dipertanggungjawabkan secara ilmiah)T : Time (Tujuan harus mempunyai batasan waktu yang jelas). (Nursalam, 2008) c. Penentuan rencana tindakan Langkah dalam tahap ini dilaksanakan setelah menentukan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan dengan menentukan rencana tindakan apa yang akan dilaksanakan dalam mengatasi masalah klien. Dan NIC (The Nursing Inteventions Clasifikation) adalah standarisasi intervensi yang dilakukan perawat secara komprehensif, berdasarkan riset NIC berguna untuk dokumentasi klinik, komunikasi lintas care. Setiap NIC mempunyai label spesial, definisi serta aktivitas untuk pencapaian intervensi masalah klien bisa diintervensikan menggunakan NIC. Intervensi NIC dikembangkan dan dikaitkan dengan kategori NANDA-I oleh tim peneliti, dengan menggunakan proses multimetode yang melibatkan pengambilan keputusan para ahli dalam riset dan praktik keperawatan. Klasifikasi Intervensi Keperawatan (The Nursing Inteventions Clasifikation, NIC) mengkategorikan aktivitas keperawatan dengan menggunakan bahasa baku. (Wilkinson, 2007)

4. Implementasi (NIC) Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditujukan pada nursing orders Untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana Intervensi yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. (Nursalam, 2008) Dan jenis tindakan keperawatan yang tercantum dalam langkah atau tahap pelaksanaan tersebut terdapat dua jenis yaitu tindakan keperawatan mandiri atau dikenal dengan tindakan independent dan tindakan kolaborasi atau dikenal dengan tindakan interdependent. (Hidayat, 2008)5. Evaluasi Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai. (Nursalam, 2008)Kriteria evaluasi ada dua yaitu :a. Evaluasi prosesMenilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan sesuai dengan situasi kondisi dan kebutuhan pasien.b. Evaluasi hasilMenilai hasilhasil keperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan tingkah laku, mengacu pada rencana tujuan.