PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

GAGAL NAFAS e.c PPOK DAN PNEUMONIA

Nama : Jemirda Sundari Y

NPM : 0806334003

Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Indonesia

2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan

rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan makalah ilmiah ini. Penulisan makalah

ilmiah ini dilakukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan mata

kuliah kegawatdaruratan. Saya menyadari bahwa dengan bantuan dan bimbingan

dari berbagai pihak, saya bisa menyelesaikan makalah ilmiah ini.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada Ibu Tuti Herawati S. Kp., M.N., selaku

koordinator mata ajar KGD dan teman-teman FIK UI yang telah memberi

semangat dan masukan berharga dalam penulisan makalah ilmiah ini. Berkat

dukungan dan kerja sama yang baik, makalah ilmiah ini dapat diselesaikan.

Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan memberikan segala

kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga makalah ilmiah ini

membawa manfaat bagi pengembangan ilmu.

Depok, 17 Maret 2013

Penulis

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................ii

DAFTAR ISI.................................................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN...........................................................................................1

1.1 Latar Belakang........................................................................................................1

1.2 Tujuan Penulisan.....................................................................................................2

1.3 Metode Penulisan....................................................................................................2

1.4 Sistematika Penulisan.............................................................................................3

BAB 2 TINJAUAN TEORI........................................................................................4

2.1 Pengertian Gagal Nafas, PPOK, dan Pneumonia....................................................4

2.2 Patofisiologi Pasien Gagal Nafas ec PPOK dan Pneumonia.................................6

2.3 Pengkajian dan Manifestasi Klinis Gagal Nafas.....................................................7

2.4 Penatalaksanaan pada Pasien Gagal Nafas ec PPOK dan Pneumonia....................8

2.4.1 Penatalaksanaan medis.........................................................................................8

2.4.2 Penatalaksanaan keperawatan..............................................................................9

BAB 3 PENUTUP.......................................................................................................12

3.1 Kesimpulan.............................................................................................................12

3.2 Saran.......................................................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................13

iii

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ilmu pengetahuan dan teknologi yang berkembang semakin pesat

menyebabkan kebutuhan hidup manusia semakin meningkat. Persaingan yang

muncul dalam usaha memenuhi kebutuhan hidup manusia menuntut agar manusia

mampu meningkatkan produktifitas kerjanya semaksimal mungkin. Usaha untuk

memenuhi kebutuhan hidup yang dilakukan dengan kerja keras yang berlebihan

sehingga dapat menimbulkan stress fisik maupun emosional. Selain itu juga,

terjadi peningkatan jumlah pabrik dan berbagai kendaraan. Asap dari pabrik,

kendaraan, dan rokok merupakan suatu polutan dalam udara. Bila tidak diimbangi

dengan penghijauan, maka sistem tubuh yang pertama terganggu adalah sistem

pernapasan. Karena manusia bernapas membutuhkan pertukaran gas, dimana

menghirup oksigen dan mengeluarkan karbondioksida hasil dari sisa metabolisme.

Bila udara yang dihirup tidak bersih maka akan mengakibatkan gangguan

pernapasan.

Survey Kesehatan Rumah Tangga yang dilakukan pada tahun 1996, menurut

Dirjen Pelayanan Medik (YANMED) Departemen Kesehatan; Sri Astuti

Supartono mengatakan bahwa penyakit yang menyebabkan sesak nafas seperti

bronchitis, emfisema, dan asma merupakan penyebab kematian ketujuh di

Indonesia. Bronkitis dan emfisema merupakan penyakit paru obstruktif kronik.

Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut : kebiasaan merokok

yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %, pertambahan penduduk,

industrialisasi, dan polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di

pertambangan (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003).

Penyakit paru obstuktif kronis (PPOK) masih merupakan komplikasi penting

dari gagal napas. Dasar fisiologis kegagalan pernapasan akut pada PPOK

sekarang jelas. Ketidakcocokan ventilasi/perfusi yang signifikan dengan

peningkatan relatif ruang mati menyebabkan hiperkapnia dan asidosis karenanya.

Selain PPOK, pneumonia juga merupakan infeksi penapasan bawah akut yang

banyak ditemukan. Jurnal medika tahun 2011 menyebutkan bahwa seringkali sulit

1

membedakan pneumonia dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Bisa

dikatakan bahwa pneumonia adalah suatu penyakit penyerta atau faktor risiko

untuk terjadinya suatu eksaserbasi dari PPOK.

PPOK adalah penyebab utama umum dari kegagalan pernapasan (Hudak dan

Gallo, 1997). Gagal nafas merupakan masalah keupayaan untuk bernafas tetapi

bukan sesuatu penyakit. Gagal nafas dapat didefinisikan sebagai ketidakmampuan

sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2),

eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah

ventilasi difusi atau perfusi (Hairina, 2011). Gagal nafas juga menjadi sebagai

masalah pengobatan seumur hidup (life-threatening) yang dimana telah

mewujudkan konsep pengobatan intensif (Intensive care unit-ICU) di rumah sakit

utama. ICU menyediakan peralatan untuk mensuport untuk mempertahankan

fungsi vital pada pasien gagal nafas.

Penanganan gagal nafas harus dilakukan dengan segera karena risiko kematian

lebih tinggi. Selain itu, gagal nafas juga berisiko menyebabkan multipel gagal

organ yang lain. Untuk itu, tujuan penulisan makalah ilmiah ini dilakukan adalah

untuk membahas mengenai penatalaksanaan pasien gagal nafas ec PPOK dan

Pneumonia.

1.2 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ilmiah ini adalah:

1. Mengetahui definisi PPOK, Pneumonia, dan Gagal Nafas

2. Mengetahui patofisiologi pada pasien gagal nafas ec PPOK dan

pneumonia

3. Mengetahui tanda dan gejala gagal nafas

4. Mengetahui penatalaksanaan pada pasien gagal nafas ec PPOK dan

pneumonia

1.3 Metode Penulisan

Metode penulisan pada makalah ini adalah deskriptif dengan teknik studi

pustaka dengan menggunakan berbagai literature yang terdiri dari buku, jurnal,

dan artikel.

2

1.4 Sistematika Penulisan

Penulisan makalah ilmiah ini, secara sistematis disusun menjadi empat bab

dan masing-masing bab terdiri dari sub bab yaitu sebagai berikut :

BAB 1 : Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode

dan teknik penulisan, serta sistematika penulisan.

BAB 2 : Tinjauan teori, yang terdiri dari pengertian PPOK, pneumonia, dan gagal

nafas; patofisiologi pasien gagal nafas ec PPOK dan pneumonia; tanda

dan gejala gagal nafas; penatalaksanaan pasien gagal nafas ec PPOK dan

pneumonia

BAB 3 : Penutup, yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

3

BAB 2TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian PPOK, Pneumonia, dan Gagal Napas

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru yang ditandai

oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel

atau reversibel parsial (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003). PPOK terdiri

dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkitis kronik

merupakan peradangan salluran udara (bronkus) yang ditandai oleh batuk

berdahak selama minimal 3 bulan dalam setahun pada 2 tahun berturut-turut.

Emfisema yaitu perubahan anatomic paru yang ditandai dengan melebarnya

secara abnormal saluran udara bagian distal bronkus terminalis, yang disertai

kerusakan dinding alveolus (Hudak dan Gallo, 1997). Jurnal medika tahun 2011

menyatakan penyakit penyerta atau faktor risiko untuk terjadinya suatu

eksaserbasi dari PPOK adalah pneumonia.

Pneumonia secara klinis didefinisakan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, dan parasit) (Nuryasni,

2009). Menurut Hudak dan Gallo (1997), pneumonia adalah infeksi akut dari

parenkim paru dari distal sampai bronkiolus terminalis. PPOK dan pneumonia

dapat menyebabkan gagal nafas pada penderitanya.

Gagal nafas adalah tidak berfungsinya pernapasan pada derajat dimana

pertukaran gas tidak adekuat untuk mempertahankan analisa gas darah normal,

dengan kata lain PO2 < 50 mmHg dan PCO2 > 50 mmHg (Hudak dan Gallo,

1997). Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk

mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida

(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau

perfusi (Susan Martin T, 1997 dalam Hairina, 2011). Gagal nafas adalah

kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan

karbon dioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada

kehidupan (RS Jantung Harapan Kita, 2001). Gagal nafas terjadi bilamana

pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat

memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-

sel tubuh sehingga menyebabkan tekanan oksigen kurang dari 50 mmHg

4

(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg

(hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2001).

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik

dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut

adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural

maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas

kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis

kronik dan emfisema.

5

Kerusakan Pertukaran Gas

Kerusakan difusi O2

Pasien PPOK Kerusakan jaringan paru : Penyempitan saluran nafas dan fibrosisDestruksi parenkimHipersekresi mukus

Etiologi Primer : Infeksi trakeobronkial Etiologi Sekunder : pneumonia

Eksaserbasi akut

Sesak bertambah Produksi sputum

Dinding alveoli rusak akibat infeksi

Area permukaan alveolar yang kontak langsung dengan kapiler paru secara kontinu

ruang rugi

Hipoksemia

Eliminasi CO2 mengalami kerusakan

PaCO2 (hiperkapnia)

Gagal Napas

Edema pulmonal

Peningkatan tekanan hidrostatik pulmonal

Peningkatan aliran limpatik

Cairan transudat ke alveolus

2.2 Patofisiologi Pasien Gagal Nafas ec PPOK dan Pneumonia

Sumber : (Hudak and Gallo, 1997; Smeltzer, and Bare, 2001; Black and Jane, 2002; Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003; Katyal, P and ognjen, 2006).

6

Bersihan Jalan nafas tidak efektif

2.3 Pengkajian dan Manifestasi Klinis Gagal Nafas

Menurut Black and Jane (2002), Pengkajian gagal nafas terdiri dari :

1. Airway : Peningkatan sekresi pernapasan; bunyi nafas krekels, ronki dan

wheezing.

o Produksi sputum : catat perubahan warna sputum klien, bau, kualitas,

dan kuantitas. Normalnya, trakeobronkial memproduksi 3 ons mucus

per hari sebagai bagian mekanisme pembersihan yang normal.

o Krekels. Bunyi ini terdengar bila terbukanya saluran udara kecil yang

berisi cairan. Krekels selalu terdengar selama inspirasi dan tidak hilang

dengan batuk.

o Ronki. Timbul akibat udara yang melewati cairan. Suara ini ada pada

klien dengan produksi mukus berlebih. Ronki selalu terdengar saat

ekspirasi dan hilang dengan batuk.

o Wheezing. Bunyi ini timbul karena adanya udara yang lewat pada jalan

napas yang sempit. Wheezing terdengar selama inpirasi dan ekspirasi.

Wheezing yang parah akan terdengar tanpa menggunakan stetoskop.

2. Breathing : Distress pernapasan :pernapasan cuping hidung,

takipneu/bradipneu, retraksi; menggunakan otot aksesori pernapasan;

kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis.

o Dispnea.salah satu manifestasi pasien dengan gangguan paru dan

jantung. Ini adalah gejala subyektif dan refleksi dari penilaian klien

terhadap kerja napasnya.

3. Circulation : takikardia; sakit kepala; gangguan tingkat kesadaran : ansietas,

gelisah, kacau mental, mengantuk; penurunan haluaran urine.

Tanda yang menunjukkan bahwa seseorang mengalami gagal nafas yaitu :

aliran udara di mulut dan hidung tidak dapat didengar/dirasakan; pada gerakan

nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada

pengembangan dada pada inspirasi, adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha

memberikan ventilasi buatan; terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring,

dan wheezing; dan ada retraksi dada. Gejala pada gagal nafas yaitu penurunan

kesadaran, takikardia, gelisah, berkeringat, dan sianosis (Perhimpunan Dokter

Paru Indonesia, 2003).

7

Menurut Black and Jane (2002), dalam menganalisis gejalanya perlu

diperhatikan :

o Onset. Kapan manifestasi awalnya muncul?

o Lokasi. Lokasi penting diketahui, misalnya pada nyeri dada. Tujuannya untuk

mnegetahui nyeri dada yang timbul akibat masalah jantung atau pernapasan.

o Durasi. Durasi ini penting untuk mengetahui gejalanya termasuk akut atau

kronik

o Persepsi klien. Perlu ditanyakan pada klien tentang apa saja hal yang dirasakan.

Selain itu, pada produksi sputum juga perlu ditanyakan berapa banyak sputum

yang dikeluarkan setiap hari.

o Penyebab parahnya atau hilangnya gejala. Lingkungan dan posisi seperti apa

yang dapat menghilangkan atau bahkan memperparah gejala yang muncul.

o Timing. Mencakup waktu awal munculnya dan periodenya (hari, minggu, atau

bulan) selama masalah terjadi.

2.4 Penatalaksanaan pada Pasien Gagal Nafas ec PPOK dan Pneumonia

2.4.1 Manajemen Medis

Manajemen medis pada pasien gagal nafas e.c PPOK dan Pneumonia

menurut Black and Jane, 2002; Calverley, 2003; Baltopoulus and Nicolaos,

2004; Murat, 2013), adalah :

o Koreksi hipoksemia. Ini sangat penting dalam mempertahankan

oksigenasi adekuat, dengan cara meningkatkan FiO2 pada ventilasi

mekanik yang digunakan.

o Kurangi preload. Klien ditempatkan pada posisi tegak. Diuretik

diresepkan untuk eksresi cairan. Nitrat, seperti nitrogliserin digunakan

untuk vasodilatasi.

o Kurangi afterload. Gunanya untuk mengurangi beban kerja ventrikel

kiri. Agen antihipertensi termasuk agen ampuh seperti nitroprusid

diresepkan. Morpin juga diresepkan untuk mengurangi ansietas.

o Support perfusi. Ventrikel kiri di support dengan menggunakan

inotropik seperti dobutamin. Urine output selalu di monitor untuk

mengetahui apakah fungsi ginjal adekuat.

8

o Pemberian obat-obatan: antikolinergik untuk bronkodilatasi,

kortikosteroid untuk mengurangi edema jalan nafas, antibiotik untuk

mengatasi infeksi, neuromuscular blocking agent untuk paralisis otot

pernafasan.

2.4.2 Penatalaksanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada pasien gagal nafas e.c PPOK dan pneumonia menurut

Black and Jane (2002) dan Doenges (1999), adalah :

1. Kerusakan pertukaran gas

Kriteria hasil : Klien akan menunjukkan pertukaran gas yang meningkat

yang dibuktikan dengan PaO2 sampai 55 atau 60 mmHg, saturasi oksigen

diatas 90%, pH normal, penurunan ansietas dan dispnea.

Intervensi :

Mandiri :

Monitor tanda-tanda vital, derajat sesak, frekuensi napas,dan

tingkat kesadaran. Monitor tanda vital setiap 15 menit hingga

pasien stabil. Tujuannya untuk mengetahui tingkat eksaserbasi.

Rasional : evaluasi derajat distress pernapasan dan/atau kronisnya

proses penyakit; takikardia, disritmia, dan perubahan TD dapat

menunjukkan hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.

Posisikan Klien

Posisikan klien dengan kaki tergantung yang bertujuan untuk

mengurangi preload dan tinggikan kepala tempat tidur

Rasional : meningkatkan inspirasi maksimal

Monitor respon klien terhadap ventilasi

Rasional : evaluasi terhadap adanya perbaikan/perburukan dari

respirasi klien

Kolaborasi:

Berikan terapi oksigen

Berikan oksigenasi sesuai dengan instruksi untuk mempertahankan

oksigenasinya. Titrasi aliran oksigen untuk mempertahankan

9

saturasi di atas 90%. Klien mungkin tidak mampu mentoleransi

work of breathing (WOB) dan mungkin memerlukan ETT dan

ventilasi mekanik.

Rasional : mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg

Pemasangan ETT

Rasional: koreksi hipoksemia.

Pemasangan ventilator : - PO2 FiO2

- PCO2 RR dan Tidal volume

Rasional : koreksi hipoksemia

Pantau AGD

Rasional: mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi

paru.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Kriteria hasil: bersihan jalan napas klien menjadi efektif

Intervensi mandiri:

Kaji kebutuhan untuk suctioning

Rasional : obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret,

perlengketan mukosa, perdarahan, atau masalah dengan posisi

selang endotrakeal.

Lakukan suction

Raasional : mengeluarkan secret

Pertahankan sterilitas

Rasional : mencegah risiko infeksi

Hiperoksigenasi sebelum dan setelah suction. Peningkatan FiO2

pada ventilator atau ventilasi manual pada klien.

Rasional : menurunkan hipoksia tiba-tiba

Pemberian nutrisi dan cairan yang adekuat

Rasional : hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret,

mempermudah pengeluaran.

10

Kolaborasi:

Inhalasi nebulizer

Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan

relaksasi otot halus/ spasme bronkus.

3. Kelebihan volume cairan

Kriteria hasil: klien akan menunjukkan keseimbangan cairan, dibuktikan

dengan diuresis.

Intervensi mandiri:

Monitor urine output, berat, dan jumlah potassium (kehilangan

potassium merupakan efek samping furosemid)

Rasional: evaluasi keseimbangan cairan pada klien.

Monitor tekanan darah

Rasional: mengetahui apakah klien bisa mempertahankan perfusi

tanpa bantuan inotropik

Karena cairan oral dibatasi, perawatan mulut dilakukan tiap 2 jam

Rasional : mempertahankan kelembaban mukosa klien.

Kolaborasi:

Pemberian diuretic

Rasional: memperbaiki kelebihan cairan

11

BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Penatalaksanaan gagal nafas merupakan tindakan gawat darurat karena kasus

ini sering menimbulkan kematian. Penyebab gagal nafas selalu disebabkan oleh

ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Terdapat 2

macam gagal nafas yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik. Gagal nafas

akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara

struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal

nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti

bronkitis kronik dan emfisema.

Indikator terhadap gagal nafas dapat diliat dari peningkatan frekuensi

pernafasan dan kapisital vital. Pemeriksaan penunjang yanag dapat dilakukan

untuk mementukan keparahan gagal nafas dapat dilakukan dengan pemeriksaan

analisa gas darah. Dari hasil AGD, dapat diliat terjadinya hikposia ringan

(PaO2<80mmhg), sedang(Pa02<60mmhg) atau berat (Pa02<40 mmhg).

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien gagal nafas penting dilakukan baik

secara mandiri maupun kolaborasi. Secara mandiri dapat dilakukan monitoring

TTV, positioning, lakukan fisioterapi dada, suctioning, dan monitor respon klien

terhadap ventilator. Secara kolaborasi dapat dilakukan dengan pemasangan ETT,

ventilasi mekanik, inhalasi, panatau AGD, dan medikasi.

3.2 Saran

Mahasiswa hendaknya mempelajari dan berpikir kritis dalam menganalisa

kegawatdaruratan pada pasien gagal nafas. Hal ini berguna untuk pemberian

intervensi yang tepat dan sigap. Intervensi ini dibutuhkan untuk menurunkan

angka kematian pasien akibat gagal nafas.

12

DAFTAR PUSTAKA

Black, J., Jane, H. (2002). Medical surgical nursing. Philadelphia : Elsevier

Saunders.

Doenges, M. (1999). Rencana asuhan keperawatan. Jakarta : EGC.

Hudak, C., Barbara, M. (1997). Keperawatan kritis. Jakarta : EGC.

Smeltzer, S., Bare, B. (2001). Keperawatan medical bedah. Jakarta: EGC.

Baltopoulus, G., Nicolaos, M., Pavlos, M. (2004). Respiratory failure. 17 Maret

2013. http://www.nursingcenter.com/lnc/journalarticle?Article_ID=536343.

Calverley. (2003). Respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease.

European Respiratory Journal. 17 Maret 2013.

http://erj.ersjournals.com/content/22/47_suppl/26s.full.pdf+html.

Hidayati. (2011). Peran NAC pada penyakit saluran pernapasan. 17 Maret 2013.

http://jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-02-vol-xxxvii-2011/291-

kegiatan/541-peran-nac-pada-penyakit-saluran-pernapasan.

Katyal, P & Ognjen, G. (2006). Pathophysiology ofr respiratory failure and use of

mechanical ventilation. 17 Maret 2013.

http://www.thoracic.org/clinical/critical-care/clinical-education/respiratory-

failure-mechanical-ventilation.pdf.

Murat, A. (2013). Resporatory failure. 17 Maret 2013.

http://emedicine.medscape.com/article/167981-overview.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (2003). Penyakit Paru Obstruktif Kronik. 17

Maret 2013. http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/ppok.pdf

Rogayah, R., Feni,F., dan Menaldi,R. (2009). Ventilasi noninfasif (noninvasif

ventilation/NIV). 17 Maret 2013.

http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Juli09/Referat%20NIV%20Majalah

%202009rev.pdf.

Surjanto, Eddy. (2009). The relationship between underlying disease of respiratory failure with

the treatment’s outcome on hospitalized patients in dr. Moewardi hospital surakarta 2009.

17 Maret 2013. http://fk.uns.ac.id/static.

13