BAB II Case Lala

10

BAB IILAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama

: By. CUmur

: 10 hariJenis Kelamin: Laki - lakiBerat badan lahir: 1700 grPanjang badan: 40 cmKebangsaan : Indonesia

Agama

: Islam

MRS

: 24 Januari 2015II. Anamnesis(Anamnesis dilakukan pada tanggal 03 Febuari 2015)

a. Keluhan Utama : sesak nafasb. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pukul 06.30 wib bayi laki- laki lahir spontan di VK kebidanan RSUD Palembang Bari dari ibu G6P3A2 hamil 34- 35 minggu. Saat lahir bayi tidak langsung menangis, dilakukan pembersihan jalan nafas dengan skor Apgar 7/8. Ibu mengaku keluar air dan lendir sudah 4 hari yang lalu. Riwayat KPSW (-), riwayat ketuban hijau (+), kental (-), bau (-), riwayat ibu demam (-), mekonium (-), anus (+). Os langsung dibawa ke ruang neonatus untuk di rawat.

c. Riwayat sosial ekonomiAyah os bekerja sebagai buruh bangunan, sedangkan ibu os ibu rumah tangga, kesan sosioekonomi menengah kebawah.

d. Riwayat KehamilanGPA

: G6P3A2HPHT

: -Periksa Kehamilan

: tidak teratur, di bidan.Kebiasaan ibu sebelum/ selama kehamilan

Minum alkohol

: tidak pernahMerokok

: tidak pernahMinum obat- obatan tertentu

: tidak pernahPenyakit atau komplikasi kehamilan ini: tidak adae. Riwayat PersalinanPresentasi

: Belakang kepala

Cara Persalinan

: spontanKPSW

: tidak ada

Riwayat demam saat persalinan

: tidak ada

Riwayat ketuban kental, hijau, bau

: tidak ada

Keadaan bayi saat lahir

Jenis Kelamin

: laki- laki

Kelahiran

: tunggal

Kondisi saat lahir

: tidak langsung menangisIII. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum ( 10 juli 2014 )Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Nadi

: 156 x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 70 x/menit

Temperatur

: 37,5 o C

Berat badan

: 1700 gr

Panjang badan: 41 cm

Lingkar kepala: 32 cm

Aktivitas: hipoaktif

Refleks hisap: kurang Tangis: merintih Anemis: tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ikterik : kepala - ekstremitasKeadaan Spesifik

a. Kepala

Lingkar kepala: 31 cm

Mata : nistagmus tidak ada, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+

Hidung

: nafas cuping hidung (+), secret tidak adaTrauma lahir `: caput succedaneum: (-)

caput hematoma: (-)

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.Thorax

: bentuk simetris, pergerakan simetris,

Cor : HR : 156 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: RR : 70x/menit, dispnea (+), retraksi interkostal (-), vesikuler (+) menurun, rhonki (+), wheezing (-).

Abdomen : datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal cubitan kulit perut kembali cepat.Lipat paha dan genitalia: pembesaran KGB tidak ada, anus adaEkstremitas : plantar crease (2/3 anterior) fraktur tidak ada, dislokasi tidak ada

Reflek primitif : oral

: (+)

Moro

: (+)

Tonic neck: (+)

Withdrawal : (+)

Plantar grasp : (+)

Palmar grasp: (+)

IV. Resume : Seorang bayi laki-laki berusia 10 hari dengan berat badan 1700 gram, panjang badan 41 cm, kebangsaan Indonesia, beragama islam, lahir spontan di VK kebidanan RSUD Palembang Bari pada pukul 06.30 wib.Dari anamnesis didapatkan, pasien lahir spontan di VK kebidanan RSUD Palembang BARI dari ibu G2P1A0 hamil preterm (34-35 minggu), pasien lahir tidak langsung menangis, apgar score 7/8 berat badan lahir 1700 gram, panjang badan lahir 40 cm, riwayat injeksi vitamin k (+). Riwayat ibu demam (-), riwayat ketuban pecah sebelum waktu (-), riwayat ketuban kental (-), hijau (+), bau (-). Bayi dirawat diruang neonatus RSUD Palembang BARI.Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, aktivitas: hipoaktif, tangis: merintih, refleks hisap: kurang. Anemis tidak ada, sianosis tidak ada, ikterik ada dari kepala samapai ekstremitas. Keadaan spesifik didapatkan takipneu dan nafas cuping hidung.

V. Diagnosis Kerja:Neonatus : neonatus kurang bulan, sesuai masa kehamilan (34-35 minggu).

Lahir : spontan

Ibu: G6P3A2Anak:

BBLR

Respiratory distress syndrome (RDS) et causa Bronkopneumonia dd hialin membrane disease (HMD), bronkopneumoniae, Transient tachypnea of the newborn (TTN)

VI. Penatalaksanaan Foto therapy Kebutuhan cairan: 346 cc

ASI PASI: 12 x 28 cc

IVFD D7,5% ggt 10x/ m

Injeksi Ampicilin 2 x 85 mg

Injeksi ceftazidin 2 x 45mg O2 1-2 L/ menit k/p

Rawat dalam inkubator, jaga jangan sampai hipotermi

Cegah hipoglikemia

VII. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan LaboraturiumDarah rutin (tanggal 24 januari 2015)

Hemoglobin: 14,5 g/dl

Leukosit: 26.000 / ul

Trombosit: 126.000 / ul

Hematokrit: 41 %

Diff. Count: 0/2/2/55/35/6CRP

: -Darah rutin (tanggal 24 januari 2015)

Bilirubin total

: 5,7 g/dl

Bilirubin direct: 0,4 g/dl

Bilirubin indiriect: 5,3 g/dl

Darah rutin (tanggal 26 januari 2015)

Hemoglobin: 14,6 g/dl

Leukosit: 27.300 / ul

Trombosit: 202.000 / ul

Hematokrit: 30 %

Diff. Count: 0/0/1/40/54/5

Gol.darah: O

Rhesus : +

CRP

: -Darah rutin (tanggal 28 januari 2015)

Bilirubin total

: 11,9 g/dl

Bilirubin direct: 0,6 g/dl

Bilirubin indiriect: 11,3 g/dl

Pemeriksaan foto thoraxKesan : gambaran neonatal pneumoniaVIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: bonamFollow Up Pasien

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

25 januari 2015S: sesak (+)O: KU: Tampak sakit sedang

-Hr: 120x/m

-Rr: 62x/m

-Temp: 36,5oC

Kepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorak: Simetris, retraksi (+), vesikuler, rhonki (+), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar lemas, BU(+), turgor normal, hepar lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3

A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP:

- IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 15 cc- O2 1 liter/menit NK

- Ampicillin 2x 85mg- Gentamicin 4,5mg/18 jam

27 januari 2015S: sesak (-)O: KU: Tampak sakit sedang

-Hr: 132x/m

-Rr: 48x/m

-Temp: 36,8oC

Kepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)





A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP: - IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 18 cc- O2 1 liter/menit NK


- Rencana rontgen thorax

28 januari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang

-Hr: 138x/m

-Rr: 38x/m

-Temp: 37,1oCGambaran thorax : BPKepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)





A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP:



29 Januari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang

-Hr: 138x/m

-Rr: 38x/m






A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP :


- Ampicillin 2x 85mg- cefta 2x40mg

-phototerapy

02 febuari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang

-Hr: 136x/m

-Rr: 32x/m



Thorak: Simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (+), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)





- Ampicillin 2x 85mg- cefta 2x40mg

-phototerapy

03 febuari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang

-Hr: 136x/m

-Rr: 32x/m



Thorak: Simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (-), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)




- IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 25 cc- Ampicillin 2x 85mg- cefta 2x40mg

-phototerapy

04 januari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang

-Hr: 138x/m

-Rr: 30x/m







- IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 25 cc- Ampicillin 2x 85mg- cefta 2x40mg

-pindah ke level A

07 Januari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang

-Hr: 138x/m

-Rr: 30x/m







-A/P 12 X 30 cc- Ampicillin 2x 85mg- cefta 2x40mg

-boleh pulang

2

BAB II Case Lala

Documents

Transcript of BAB II Case Lala