skripsi lala

8/3/2019 skripsi lala

1/33

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Sindrom Stevens-Johnson merupakan reaksi hipersensitivitas kompleks imun

pada mukokutan yang paling sering disebabkan oleh obat-obatan dan lebih sedikit

oleh infeksi. Sindrom Stevens-Johnson adalah kelainan yang ditandai dengan

cepatnya perluasan ruam makula, sering dengan lesi target atipikal (datar, irreguler),

dan keterlibatan lebih dari satu mukosa (rongga mulut, konjungtiva, dan genital)

(Fitzpatrick, et al., 1999; Namayanja, et al., 2005).

Penggunaan obat antibiotik, analgesik, antikonvulsan, antiinflamasi non-

steroid, allopurinol, dan kortikosteroid merupakan etiologi dari Sindrom Stevens-

Johnson (Roujeau, 1995). Pada penelitian Ananworanich, et al, ( 2005), Nevirapine

menyebabkan 2 pasien yang terinfeksi Human Imunodeficiency Virus (HIV)

menderita Sindrom Stevens-Johnson.

Nevirapine adalah non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor yang

digunakan dalam kombinasi dengan obat antiretroviral lain untuk pengobatan infeksi

HIV. Human Imunodeficiency Virus (HIV) merupakan retrovirus penyebab AIDS

(Acquired Immuno Deficiency Syndrome) yaitu kondisi dari sekumpulan gejala akibat

berkurangnya sel pertahanan tubuh yang disebabkan penekanan pada sel-sel limfosit

T oleh HIV (Samarayanake, et al., 2002).

1


2/33

Pada tahun 2002 diperkirakan antara 90.000-130.000 orang di Indonesia hidup

dengan HIV/AIDS, dari jumlah tersebut diperkirakan sebanyak 10.000 orang yang

terinfeksi HIV/AIDS membutuhkan terapi antiretroviral segera (Depkes RI, 2004).

Obat-obatan anti-HIV menolong orang yang terinfeksi HIV bertahan lebih

lama dan hidup lebih sehat. Obat-obatan antiretroviral harus diberikan dalam

kombinasi, dan semua obat tersebut dapat menyebabkan efek samping yang negatif

yaitu hepatotoksik, hiperglisemia, hiperlipidemia, laktik asidosis, lipodistrofi,

osteonekrosis, osteoporosis, osteopenia, dan Sindrom Stevens-Johnson (Department

of Health and Human Services, 2008).

Kelainan mukokutan seperti Sindrom Stevens-Johnson bisa muncul pertama-

tama di dalam mulut, dan tindakan dini dapat mencegah keterlibatan kulit lebih lanjut

(Lewis, 1998). Dokter dan dokter gigi seringkali berdiskusi untuk mengevaluasi dan

megobati ulserasi pada rongga mulut. Dokter gigi umum dapat mengambil peran

utama dalam mengidentifikasi pasien dengan ulser dalam rongga mulut yang

disebabkan oleh obatdan memfasilitasi pengobatan dan perawatan pasien (Cohen, et

al., 1999).

Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik untuk melakukan

penelitian mengenai prevalensi Sindrom Steven Johnson akibat penggunaan obat

anriretroviral (ARV) pada pasien rawat inap di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

periode Januari-Desember 2008.

2


3/33

1.2 Identifikasi Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian dapat dirumuskan masalah yaitu :

1) Berapa prevalensi Sindrom Stevens Johnson akibat antiretroviral (ARV) pada

pasien rawat inap di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung periode Januari-

Desember 2008.

2) ARV yang paling banyak menyebabkan Sindrom Stevens Johnson pada pasien

rawat inap di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung periode Januari-Desember

2008.

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperoleh informasi mengenai

prevalensi Sindrom Steven-Johnson akibat obat antiretroviral (ARV) pada pasien

rawat inap di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung periode Januari-Desember 2008.

1.4 Kegunaan Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi dokter

umum maupun dokter spesialis mengenai prevalensi Sindrom Steven-Johnson akibat

antiretroviral serta sebagai pertimbangan dalam mencegah atau meminimalisir

terjadinya reaksi alergi obat.

Bagi dokter gigi, hasil penelitian ini diharapkan pula menambah ilmu

pengetahuan mengenai prevalensi Sindrom Stevens-Johnson akibat antiretroviral

sehingga dapat menegakkan diagnosa serta bekerjasama dengan dokter umum untuk

melakukan terapi yang tepat.

3


4/33

Hasil penelitian ini juga merupakan upaya informatif bagi pasien bahwa reaksi

alergi obat seperti Sindrom Steven-Johnson dapat terjadi akibat efek samping obat

antiretroviral sehingga pasien dapat lebih berhati-hati dalam mengkonsumsi obat.

1.5 Kerangka Pemikiran

Sindrom Stevens-Johnson merupakan suatu kelainan mukokutan akut akibat

reaksi hipersensitivitas dengan gejala klinis makula eritem, papula, vesikel, dan bula

juga tedapat lesi pada 2 atau lebih membran mukosa disertai dengan gejala sistemik

(Martodihardjo, 1990; Roujeau, 1995; Rose, 2005).

Beberapa faktor sebagai pencetus Sindrom Stevens-Johnson antara lain obat-

obatan, bahan kimia, keganasan, dan infeksi. Obat-obatan yang mencetuskan sindrom

Stevens-Johnson yaitu antibiotik, antikonvulsan, antijamur, analgesik, sulfonilurea,

allopurinol, dan kortikosteroid (Lagayan, 2005). Menurut Meechan and Seymour

(2002), Efavirenz dan nevirapine menyebabkan Sindrom Stevens-Johnson.

Nevirapine dan efavirenz merupakan obat antiretroviral golongan NNRTI.

Antiretroviral (ARV) merupakan obat yang melawan HIV yang bekerja menekan

replikasi HIV dalam darah, sehingga mengendalikan infeksi HIV serta melindungi

sistem kekebalan dari kerusakan. Golongan ARV yaitu NsRTI atau nucleoside

reverse transcriptase inhibitor (abacavir, didanosine, stavudine, lamivudine, dan

zidovudine), NtRTI atau nucleotide reverse transcriptase inhibitor (tenofovir),

NNRTI atau non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (efavirenz dan

nevirapine), dan PI atau protease inhibitor (nelfinavir, saquinavir, ritonavir,

amprenavir, indinavir, dan lopinavir) (Depkes RI, 2004).

4


5/33

1.6 Metodologi Penelitian

Penelitian dilakukan dengan metode deskriptif dengan mengumpulkan data

dari catatan medis morbiditas pasien rawat inap dengan kode ICD L51.1 dan L51.2,

dimana kode ICD L51.1 adalah kode resmi dari WHO untuk diagnosa bullous dan

kode ICD L51.2 adalah resmi dari WHO untuk diagnosa Toxic Epidermal Necrolysis

di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung periode Januari-Desember 2008.

1.7 Waktu dan Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di instalasi rawat inap bagian Ilmu Kesehatan Kulit

dan Kelamin serta bagian rekam medis RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung pada bulan

Maret sampai dengan bulan Mei 2009.

5


6/33

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sindrom Steven Johnson

2.1.1 Definisi

Sindrom Stevens-Johnson adalah penyakit akut dan berat, terdiri dari erupsi kulit,

kelainan mukosa dan lesi pada mata (Siregar, 1996). Sedangkan menurut Laskaris (2000),

Sindrom Stevens-Johnson atau eritema multiformis mayor adalah variasi eritema multiformis

mukokutan yang lebih parah dengan ditandai keterlibatan membran mukosa.

Menurut Sharma and Sethuraman (1996), Sindrom Stevens-Johnson adalah bentuk

penyakit mukokutan dengan tanda dan gejala sistemik yang dari ringan sampai berat berupa lesi

target dengan bentuk yang tidak teratur, disertai makula, vesikel, bula dan purpura yang tersebar

luas terutama pada rangka tubuh, terjadi pengelupasan epidermis kurang lebih 10 % dari area

permukaan tubuh, serta melibatkan lebih dari satu membran mukosa. Kasus dengan

pengelupasan epidermis antara 10% sampai dengan 30% disebut dengan overlap Stevens-

Johnson Syndrome-Toxic Epidermal Necrolysis (SJS-TEN), sedangkan kasus dengan

pengelupasan epidermis lebih dari 30% disebut Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) (Bastuji-

Garin, et al., 1993).

2.1.2 Etiologi

Tabel 2.1 Etiologi Sindrom Stevens-Johnson

No Etiologi Keterangan Referensi

1. Idiopatik Banyak kasus Sindrom Stevens-Johnson yangtidak diketahui secara pasti etiologinya, diduga

Cawson, 1994; Laskaris,2000; Parillo, et al., 2005.

6


7/33

sebesar 50% etiologi Sindrom Stevens-Johnsonadalah idiopatik.

2. Erupsi alergi obat

secara sistemik

Kebanyakan pasien memiliki riwayat

menggunakan obat-obatan sebelum timbulnyagejala-gejala Sindrom Stevens-Johnson. Erupsialergi obat secara sistemik adalah reaksi padakulit atau daerah mukokutan yang terjadi

sebagai akibat pemberian obat.

Mansjoer, dkk., 2000.

a. Antibiotik Golongan penisilin dan semisintetiknya,tetrasiklin, sulfonamid, sefalosporin,eritromisin, vankomisin.

Roujeau, 1995; Noel , et al.,2000; Rose, 2005.

b. Antikonvulsan Barbiturat, fenitoin, hidantoin, karbamazepin,fenobarbital

Roujeau, 1995; Lagayan,2005.

c. Antiinflamasi Oksikam, parasetamol, derivat salisilat,pirazolon

Villar, et al ., 2001; Rose,2005.

d. Antirematik Alopurinol Ghislain and Roujeau, 2005e. Antituberkulosis Rifampisin Fritsch and Sidoroff, 2000.

f. Antiretroviral Nevirapin Fagot, et al., 2001.g. Antihiperglikemi Sulfonilurea Roujeau, et al., 1995.h. Kortikosteroid Glukokortikoid Roujeau, et al., 1995.i. Antihelmintik Mebendazol Tong Chen, et al., 2003.

j. Amebisid Metronidazol Tong Chen, et al., 2003.

k. Antiepilepsi Lamotrigin Shuen Lam, et al., 2004l. Antimalaria Kinin, meflokuin, klorokuin Mansjoer, dkk., 2000

3. Bahan-bahan kimia perak nitrit, trikloretilen, nikel, air raksa,

arsenik, 9-bromofluoren, trinitrotuen danformaldehid

Smelik, 2005; Lagayan, 2005.

4. Infeksia. Infeksi virus Herpes Simpleks,HIV, Coxsakie,

orthomyxovirus, paramyxovirus, hepatitis B,Lymphogranuloma venereum (LGV),Rickettsia

sp, variola,Epstein-bardan enterovirus

Villar , et al., 2001; Dunant,

2002; Shuen Lam, et al.,2004; Lagayan, 2005; Parilloet al., 2005.

b. Infeksi bakteri Mycoplasma pneumonia, Streptokokus beta

Grup A, tularemia yang disebabkan olehFrancisella tularensis dan demam typhoid yang

disebabkan oleh Salmonella sp

Lagayan, 2005; Parillo, et al.,

2005.

c. Infeksi jamur Coccidioidomycosis oleh Coccidioides immitis,

histoplasmosis olehHistoplasma capsulatum,dermathophytosis oleh Trichophyton sp,

Epidermophyton sp dan Microsporinsp.

Lagayan, 2005; Parillo, et al.,

2005.

d. Infeksi protozoa Trichomonas Parillo, et al., 20055. Neoplasma Keganasan yang sering dihubungkan dengan

Sindrom Stevens-Johnson adalah beberapa

varian karsinoma dan limfangioma

Smelik, 2002; Lagayan, 2005;Parillo, et al., 2005).

6. Reaksi pascavaksinasi pemberian vaksin dipteri, tiphoid,Bacillus

Calmette Guerin (BCG), Oral Polio Vaccine(OPV), smallpox, antraks, tetanus dan campak

Chopra, et al., 2004; Smelik,2005; Rose, 2005; Parillo,2005.

7. Penyakit kolagen lupus eritematosus sistemik Ghislain and Roujeau, 2005.8. Faktor lain sinar X, sinar matahari, cuaca, keadaan

kehamilan, kontaktan, terapi radiasi dan alergimakanan

Mansjoer, dkk., 2000.

2.1.3 Insidensi dan Prevalensi

Sindrom Stevens-Johnson paling sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa muda,

jarang terjadi di bawah usia 3 tahun (Sularsito, dkk., 1986; Siregar, 1996; Mansjoer, dkk., 2000;

Smelik, 2005). Menurut Parillo, et al. (2005), rata-rata umur penderita adalah 20-40 tahun,

7


8/33

walaupun pernah dilaporkan penderita anak berumur 3 bulan. Hasil penelitian Foster, et al.

(2005) menyatakan bahwa rata-rata umur penderita Sindrom Stevens-Johnson adalah 25-47

tahun. Menurut Foster, et al. (2005), di Jerman dilaporkan insidensi Sindrom Stevens-Johnson

sebesar 1,1 kasus tiap satu juta orang pertahun.

Berdasarkan jenis kelamin, perbandingan antara pria dan wanita pada penderita Sindrom

Stevens-Johnson adalah 2:1 (Sularsito, dkk., 1986; Parillo, et al., 2005).

Data yang diperoleh berdasarkan penelitian oleh Committee Drug Adverse Reaction

Monitoring, Directory for Drug and Food Administration, Departemen Kesehatan Republik

Indonesia pada tahun 1981-1995 menyatakan selama periode tersebut terjadi 2646 kasus reaksi

samping obat. Dari 2646 kasus, sebanyak 35,6% atau 942 kasus berupa erupsi kulit. Sindrom

Stevens-Johnson dilaporkan terjadi pada 8,57% dari kasus erupsi kulit atau sebesar 81 kasus

(Budimulja dan Selamat, 1998). Di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, insidensi Sindrom Stevens-Johnson setiap tahun kira-kira

terdapat 10 kasus, sindrom ini makin meningkat karena salah satu penyebabnya ialah alergi obat

dan sekarang semua obat dapat diperoleh secara bebas (Hamzah, 2002).

2.1.4 Patofisiologi

Patogenesis Sindrom Stevens-Jonson sampai saat ini belum jelas namun sering

dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas lambat tipe IV (delayed-type hypersensitivity

reactions) adalah reaksi yang dimediasi oleh Limfosit T yang spesifik (Foster, et al., 2005).

Sindrom Stevens-Johnson merupakan reaksi imun sitotoksik dengan sasaran destruksi

keratinosit. Pembentukan imun ditandai dengan kelambatan antara paparan hingga permulaan

penyakit (1 sampai 45 hari; rata-rata 14 hari). Aktivasi sel T (termasuk CD4+ dan CD8+) telah

8


9/33

dilihat secara in vitro pada sel-sel darah perifer dari pasien dengan erupsi obat berlepuh (bullous

drug eruption); adanya produksi yang tinggi dari interleukin-5. Kerusakan epidermis

berdasarkan pada induksi apoptosis. Terdapat ekspresi berlebih yang drastis dari TNF pada

epidermis. TNF memainkan peranan penting dalam destruksi epidermis, dengan menginduksi

apoptosis secara langsung atau dengan menarik sel-sel efektor sitotoksik atau keduanya

(Fitzpatrick, 1999; Foster, et al., 2005).

Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang

respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar. Hapten atau karier tersebut

dapat berupa faktor penyebab (misalnya virus, partikel obat atau metabolitnya) atau produk yang

timbul akibat aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang rusak dan

terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks imun beredar dapat

mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta menimbulkan kerusakan jaringan akibat aktivasi

komplemen dan reaksi inflamasi yang terjadi. Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat

aktivitas sel T serta mediator yang dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai

kelainan klinis lokal di kulit dan mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktivitas

mediator serta produk inflamasi lainnya. Bila pemberian obat diteruskan dan geja]a klinis

membaik maka hubungan kausal dinyatakan negatif. Bila obat yang diberikan lebih dari satu

macam maka semua obat tersebut harus dicurigai mempunyai hubungan kausal. Sindrom

Stevens-Johnson dapat muncul dengan episode tunggal namun dapat terjadi berulang dengan

keadaan yang lebih buruk setelah paparan ulang terhadap obat-obatan penyebab (Fitzpatrick,

1999; Foster, et al., 2005).

2.1.5 Gejala Klinis Umum

9


10/33

Secara umum gejala klinis Sindrom Stevens-Johnson didahului gejala prodormal yang

tidak spesifik seperti demam, malaise, batuk, sakit kepala, nyeri dada, diare, muntah dan

artralgia. Gejala prodormal ini dapat berlangsung selama dua minggu dan bervariasi dari ringan

sampai berat. Pada keadaan ringan kesadaran pasien baik, sedangkan dalam keadaan yang berat

gejala-gejala menjadi lebih hebat, sehingga kesadaran pasien menurun bahkan sampai koma

(Siregar, 1996; Mansjoer, dkk., 2000; Langlais and Miller, 2003).

2.1.6 Gejala pada Kulit

Lesi kulit pada Sindrom Stevens-Johnson dapat timbul sebagai gejala awal atau dapat

juga terjadi sesudah gejala klinis di bagian tubuh lainnya. Lesi pada kulit umumnya bersifat

asimetri dan ukuran lesi bervariasi dari kecil sampai besar. Mula-mula lesi kulit berupa erupsi

yang bersifat multiformis yaitu eritema yang menyebar luas pada rangka tubuh. Eritema ini

menyebar luas secara cepat dan biasanya mencapai maksimal dalam waktu empat hari, bahkan

seringkali hanya dalam hitungan jam. Pada kasus yang sedang, lesi timbul pada permukaan

ekstensor badan, dorsal tangan dan kaki sedangkan pada kasus yang berat lesi menyebar luas

pada wajah, dada dan seluruh tubuh (Gambar 2.1).

Gambar 2.1 Eritema yang tersebar luas pada wajah (Dunne,2000).

10


11/33

Eritema akan menjadi vesikel dan bula yang kemudian pecah menjadi erosi, ekskoriasi,

menjadi ulkus yang ditutupi pseudomembran atau eksudat bening. Pseudomembran akan terlepas

meninggalkan ulkus nekrosis, dan apabila terdapat perdarahan akan menjadi krusta yang

umumnya berwarna coklat gelap sampai kehitaman. Variasi lain dari lesi kulit berupa purpura,

urtikaria dan edema. Selain itu, adanya erupsi kulit dapat juga menimbulkan rasa gatal dan rasa

terbakar (Roujeau and Stern, 1994; Emond, et al., 1995; Lagayan, 2005; Parillo, et al., 2005).

2.1.7 Gejala pada Mata

Manifestasi pada mata terjadi pada 70% pasien Sindrom Stevens-Johnson. Kelainan yang

sering terjadi adalah konjungtivitis (Gambar 2.2).

Gambar 2.2 Konjungtivitis (Cohen, 2000).

Selain konjungtivitis, kelopak mata seringkali menunjukkan erupsi yang merata dengan

krusta hemoragi pada garis tepi mata. Penderita Sindrom Stevens-Johnson yang parah, kelainan

mata dapat berkembang menjadi konjungtivitis purulen, photophobia, panophtalmintis,

deformitas kelopak mata, uveitis anterior, iritis, simblefaron, iridosiklitis serta sindrom mata

11


12/33

kering, komplikasi lainnya dapat juga mengenai kornea berupa sikatriks kornea, ulserasi kornea,

dan kekeruhan kornea. Bila kelainan mata ini tidak segera diatasi maka dapat menyebabkan

kebutaan (Shafer, 1983; Lim and Constable, 1987; Sonis, et al., 1995; Manjoer, dkk., 2000;

Smelik, 2005; Lagayan, 2005).

2.1.8 Gejala pada Genital

Lesi pada genital dapat menyebabkan uretritis, balanitis dan vulvovaginitis. Balanitis

adalah inflamasi pada glans penis (Gambar 2.3).

Gambar 2.3 Balanitis (Cohen, 2003).

Uretritis merupakan peradangan pada uretra dengan gejala klasik berupa sekret uretra,

peradangan meatus, rasa terbakar, gatal, dan sering buang air kecil. Vulvovaginitis adalah

peradangan pada vagina yang biasanya melibatkan vulva dengan gejala-gejala berupa

bertambahnya cairan vagina, iritasi vulva, gatal, bau yang tidak sedap, rasa tidak nyaman, dan

gangguan buang air kecil. Sindrom Stevens-Johnson dapat pula menyerang anal berupa

peradangan anal atau inflamed anal (Scopp, 1973; Sularsito, dkk., 1986; Levene and Calnan,

1989; Bricker, et al., 1994).

12


13/33

2.1.9 Gejala pada Rongga Mulut

Lesi oral mempunyai karakteristik yang lebih bervariasi daripada lesi kulit, seluruh

permukaan oral dapat terlibat, namun lesi oral lebih cenderung banyak terjadi pada bibir, lidah

palatum mole, palatum durum, mukosa pipi sedangkan pada gusi relatif jarang terjadi lesi

(Pindborg, 1994; Langlais and Miller, 2003).

Lesi oral didahului oleh makula, papula, segera diikuti oleh vesikel dan bula. Ukuran

vesikel maupun bula bervariasi dan mudah pecah dibandingkan lesi pada kulit. Vesikel maupun

bula terutama pada mukosa bibir mudah pecah karena gerakan lidah dan friksi pada waktu

mengunyah dan bicara, sehingga bentuk yang utuh jarang ditemukan pada waktu pemeriksaan

klinis intaoral. Vesikel maupun bula yang mudah pecah selanjutnya menjadi erosi, kemudian

mengalami ekskoriasi dan berbentuk ulkus. Ulkus ditutupi oleh jaringan nekrotik yang berwarna

abu-abu putih atau eksudat abu-abu kuning menyerupai pseudomembran. Jaringan nekrotik

mudah mengelupas sehingga meninggalkan suatu ulkus yang berbentuk tidak teratur dengan tepi

tidak jelas dan dasar tidak rata yang berwarna kemerahan. Apabila terjadi trauma mekanik dan

megalami perdarahan maka ulkus akan menjadi krusta berwarna coklat sampai kehitaman.

Krusta kehitaman yang tebal dapat terlihat pada mukosa bibir dan seringkali lesi pada mukosa

bibir meluas sampai tepi sebelah luar bibir dan sudut mulut (Gambar 2.4) (Shafer, 1983:

Pindborg, 1994; Emond, et al., 1995; Laskaris, 2000; Hamzah, 2002; Langlais and Miller,

2003).

13


14/33

Gambar 2.4 Krusta sanguinolenta pada bibir (Dunne,2000).

2.1.10 Diagnosa

Diagnosa merupakan hal yang penting sehubungan dengan perawatan yang akan

dilakukan. Diagnosa sebaiknya dilakukan sedini mungkin agar perawatan dapat segera dilakukan

sehingga hasilnya akan lebih memuaskan dan prognosis yang buruk dari sindrom Stevens-

Johnson dapat dihindarkan. Penegakkan diagnosis sulit dilakukan karena seringkali terdapat

berbagai macam bentuk lesi yang timbul bersamaan atau bertahap. Diagnosa Sindrom Stevens-

Johnson terutama berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang.

2.1.10.1 Anamnesis

Anamnesis mempunyai peranan yang sangat penting dalam menegakkan diagnosa

penyakit. Anamnesis diperoleh dari hasil wawancara antara dokter gigi dengan penderita atau

keluarga penderita yang mengetahui keadaan pasien secara keseluruhan. Seorang dokter gigi

harus menguasai cara melakukan anamnesis yang baik sehingga dapat mengarahkan dan

menganalisis jawaban-jawaban pasien untuk memperoleh suatu kesimpulan yang merupakan

penegakkan diagnosis dari sindrom Stevens-Johnson. Anamnesis yang dilakukan meliputi

keluhan utama, riwayat penyakit yang sedang dan pernah diderita baik penyakit umum maupun

14


15/33

penyakit gigi, riwayat penyakit keluarga, riwayat menggunakan obat secara sistemik, serta

riwayat timbulnya erupsi kulit.

2.1.10.2 Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan klinis dapat dilakukan baik ekstra oral maupun intra oral. Pemeriksaan klinis

yang dilakukan oleh dokter gigi diharapkan dapat memberikan gambaran yang jelas. Ada

beberapa hal penting dalam pemeriksaan klinis yang dapat dijadikan bahan acuan dalam

mendiagnosis sindrom Stevens-Johnson, yaitu (Mansjoer, dkk., 2000; Labreze, et al., 2000;

Fagot, et al., 2001; Dunant, et al., 2002; Chopra, et al., 2004; Shuen Lam, 2004; Jones, et al.,

2004) :

1) Diawali oleh penyakit peradangan akut yang disertai gejala prodormal berupa demam,

malaise, nyeri dada, diare, muntah dan artralgia.

2) Tiga gejala yang khas yaitu kelainan pada mulut berupa stomatitis, kelainan pada mata berupa

konjungtivitis, kelainan pada genital berupa balanitis dan vulvovaginitis.

3) Keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk dan kesadaran penderita mulai dari sopor

bahkan menurun sampai koma.

4) Berhubungan dengan reaksi alergi terhadap obat tertentu secara sistemik, imunologi, atau

kombinasinya.

5) Manifestasi oral biasanya timbul setelah erupsi kulit, tetapi adakalanya timbul mendahului

erupsi kulit.

6) Pada lesi kulit terdapat makula, vesikel atau bula, dapat disertai purpura yang tersebar luas

pada tubuh.

7) Terdapat pengelupasan epidermis seluas kurang dari 10% area permukaan tubuh.

2.1.10.3 Pemeriksaan Penunjang

15


16/33

Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan

hemaglutinasi dengan mikroskop imunoflouresensi. Pemeriksaan hemaglutinasi bertujuan untuk

memperlihatkan adanya komplemen dan antibodi Ig G atau Ig M. Selain itu, pemeriksaan

histopatologis dengan biopsi membantu membedakan sindrom Stevens-Johnson dengan penyakit

lainnya. Hasil pemeriksaan biopsi menunjukkan adanya bula subepidermal yang terdapat di

bawah epidermis, adanya area perivaskuler yang diinfiltrasi oleh limfosit dan terdapat juga

nekrosis sel epidermal (Siregar, 1996; Lagayan, 2005). Pada umumnya perubahan-perubahan

terjadi pada bagian atas kulit berupa pelebaran atau dilatasi pembuluh darah superfisial yang

dikelilingi oleh infiltrasi sel radang limfosit dari ringan sampai berat dan sejumlah sel radang

yang lainnya seperti neutrofil, eosinofil, leukosit dan sel polimononuklear. Selanjutnya reaksi

edematus meluas sampai epidermis, yang diikuti penetrasi sejumlah besar cairan edema sehingga

menyebabkan pembentukan vakuola. Batas antara dermis dan epidermis menjadi tidak jelas dan

pada kahirnya pembentukan vakuola akan menyebabkan terjadinya vesikel. Vesikel ditandai

dengan adanya celah pada perbatasan antara dermis dan epidermis serta nekrosis sel epidermis

bagian atas yang tebal dan padat. Vesikel selanjutnya dapat membentuk bula yang berisi eksudat

fibrinosa dan sejumlah besar sel radang. Vesikel maupun bula dapat terjadi pada subepitel dan

intraepitel (Laskaris, 2000; Cawson, et al., 2001; Fagot, et al., 2001; Foster, et al., 2005).

2.1.11 Diagnosa Banding

Diagnosa banding dibuat karena sindrom Stevens-Johnson memiliki gambaran klinis

yang bervariasi sehingga menimbulkan masalah dalam menentukan diagnosa yang tepat.

Penyakit yang memiliki tanda-tanda klinis menyerupai sindrom Stevens-Johnson antara lain :

1) Phempigus vulgaris (Shafer, 1983; Sularsito, dkk., 1986; Lynch, et al., 1994; Sonis, 1995)

16


17/33

2) Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) (Lynch, et al., 1994; Mansjoer, dkk., 2000; Ghislain and

Roujeau, 2005)

3) Sindrom Behcet (Langlais and Miller, 2003)

4) Pemphigoid bulosa (Langlais and Miller, 2003)

5) Lichen planus tipe bula (Pindborg, 1994)

6) Eksantem fiksum multiple generalisata (Mansjoer, dkk., 2000)

2.1.12 Prognosa

Tingkat keparahan penyakit sangat mempengaruhi prognosa sindrom Stevens-Johnson.

Apabila perawatan dilakukan secara tepat dan seksama, maka prognosa sindrom Stevens-

Johnson biasanya baik. Mortalitas sindrom Stevens-Johnson rata-rata sebesar 5-15%. Apabila

membran mukosa terlibat antara lain pada orofaring, mata, genital dan anal memerlukan

perhatian serta perawatan yang seksama. Penderita sindrom Stevens-Johnson yang mempunyai

komplikasi pada epitel trakheobronkial dan gastrointestinal menyebabkan morbiditas yang

tinggi. Penderita dengan umur yang lebih tua, terjadi peningkatan persentase pengelupasan

epidermis, peningkatan konsentrasi urea dan natrium dalam darah, dan keterlibatan organ vital

akan memperburuk prognosa penyakit (Ghislain and Roujeau, 2005).

Pada kasus sindrom Stevens-Johnson yang berat dapat terjadi keadaan yang fatal,

walaupun sudah diberikan perawatan. Keadaan fatal dapat disebabkan oleh komplikasi yang

menyertainya yaitu sepsis (Roujeau and Stern, 1994). Menurut Hamzah (2002), apabila terdapat

purpura yang luas, leucopenia, keadaan umum yang buruk dan bronkopneumonia akan

memperburuk prognosis. Sindrom Stevens-Johnson dapat terjadi rekuren dua atau tiga kalidalam

setahun, kemudian dapat mereda secara spontan (Cawson, et al., 1994).

17


18/33

Angka spesifik kesakitan TEN yaitu SCORTEN, dengan meningkatnya kesakitan dan

luasnya pengelupasan epidermal berhubungan dengan meningkatnya mortalitas Sindrom

Stevens-Johnson sampai Toksik Epidermal Nekrolisis dimana Sindrom Stevens-Johnson < 10%

(1-5% mortalitas), overlap SJS-TEN 10-30% dan TEN > 30% (25-35% mortalitas). 7 faktor

risiko pada Sindrom Stevens-Johnson dan Toksik Epidermal Nekrolisis yaitu (Bastuji-Garin,

2000) :

1) Usia > 40 tahun

2) Keganasan

3)Takikardia >120/menit

4) Permukaan pengelupasan epidermal pada permulaan >10%

5) Urea > 28 mg/dl

6) Glukosa > 252 mg/dL

7) Bikarbonat < 20 mmol/L

Setiap parameter diberikan 1 poin bila positif sehingga jumlah SCORTEN tingkatannya

0-7. Mortalitas berdasarkan nilai SCORTEN (Parillo, 2009) yaitu :

- SCORTEN 0-1, mortalitas >3.2%

- SCORTEN 2, mortalitas >12.1%



- SCORTEN 5 atau lebih, mortalitas >90%

2.1.13 Perawatan Sindrom Stevens-Johnson

2.1.13.1 Perawatan Secara Umum

18


19/33

Perawatan sindrom Stevens-Johnson didasarkan atas tingkat keparahan penyakit dan

perawatan secara umum meliputi :

1) Rawat Inap

Penderita sindrom Stevens-Johnson yang mengalami masa kritis akibat

ketidakseimbangan cairan atau elektrolit tubuh, kesadaran penderita menurun, serta keadaan

umum yang buruk, maka rawat inap di rumah sakit sangat diperlukan. Rawat inap bertujuan agar

dokter dapat memantau dan mengontrol setiap hari keadaan penderita (Mansjoer, dkk., 2000;

Hamzah, 2002; Perdoski, 2003).

2) Preparat Kortikosteroid

Penggunaan preparat kortikosteroid merupakan tindakan life saving. Kortikosteroid yang

biasa digunakan berupa deksametason secara intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg

sehari. Masa kritis biasanya dapat segera diatasi dalam 2-3 hari, dan apabila keadaan umum

membaik dan tidak timbul lesi baru, sedangkan lesi lama mengalami involusi, maka dosis segera

diturunkan 5 mg secara cepat setiap hari. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari kemudian diganti

dengan tablet kortikosteroid, misalnya prednison, yang diberikan dengan dosis 20 mg sehari,

kemudian diturunkan menjadi 10 mg pada hari berikutnya selanjutnya pemberian obat

dihentikan. Lama pengobatan preparat kortikosteroid kira-kira berlangsung selama 10 hari.

Penurunan dosis kortikosteroid sistemik harus dilakukan oleh setiap dokter karena kortikosteroid

mempunyai efek samping yang besar bagi penderita (Hamzah, 2002).

Penggunaan preparat kortikosteroid harus di bawah pengawasan seorang ahli, mengingat

kortikosteroid memiliki efek samping berupa supresi daya tahan tubuh dan menekan aktivitas

korteks adrenal. Kortikosteroid hanya mengurangi gejala, memperpendek durasi penyakit, dan

tidak menyembuhkan penyakit secara total (Scopp, 1973).

19


20/33

3) Infus

Hal yang perlu diperhatikan pada penderita adalah mengatur keseimbangan cairan atau

elektrolit tubuh, karena penderita sukar atau tidak dapat menelan makanan atau minuman akibat

adanya lesi oral dan tenggorokan serta kesadaran penderita yang menurun. Infus yang diberikan

berupa glukosa 5% dan larutan Darrow. (Mansjoer, dkk., 2000; Hamzah, 2002).

4) Obat Anabolik

Obat anabolik diberikan untuk menetralkan efek katabolik akibat penggunaan preparat

kortikosteroid. Obat anabolik yang sering digunakan seperti nandrolon fenilpropionat dengan

dosis 25-50 mg untuk dewasa dan dosis untuk anak tergantung berat badan (Mansjoer, dkk.,

2000).

5) KCl

Penderita yang menggunakan kortikosteroid umumnya mengalami penurunan kalium

atau hipokalemia, maka diberikan KCl dengan dosis 3 x 500 mg sehari peroral (Mansjoer, dkk.,

2000; Hamzah, 2002; Perdoski, 2003).

6) Adenocorticotropichormon (ACTH)

Penderita perlu diberikan ACTH untuk menghindari terjadinya supresi korteks kelenjar

adrenal akibat pemberian kortikosteroid. ACTH yang diberikan berupa ACTH sintetik dengan

dosis 1 mg (Siregar, 1996).

7) Agen Hemostatik

20


21/33

Agen hemostatik terutama diberikan pada penderita disertai purpura yang luas. Agen

hemostatik yang sering digunakan adalah vitamin K (Siregar, 1996).

8) Diet

Diet rendah garam dan tinggi protein merupakan pola diet yang dianjurkan kepada

penderita. Akibat penggunaan preparat kortikosteroid dalam jangka waktu lama, penderita

mangalami retensi natrium dan kehilangan protein, dengan diet rendah garam dan tinggi protein

diharapkan konsentrasi garam dan protein penderita dapat kembali normal. Penderita selain

menjalani diet rendah garam dan tinggi protein, dapat juga diberikan makanan yang lunak atau

cair, terutama pada penderita yang sukar menelan (Hamzah, 2002).

9) Vitamin

Vitamin yang diberikan berupa vitamin B kompleks dan vitamin C. Vitamin B kompleks

diduga dapat memperpendek durasi penyakit. Vitamin C diberikan dengan dosis 500 mg atau

1000 mg sehari ditujukan terutama pada penderita dengan kasus purpura yang luas sehingga

pemberian vitamin dapat membantu mengurangi permeabilitas kapiler (Hamzah, 2003).

2.1.13.2 Perawatan pada Kulit

Lesi kulit tidak memerlukan pengobatan yang spesifik, kebanyakan penderita merasa

lebih nyaman jika lesi kulit diolesi dengan ointmentberupa vaselin, polisporin, basitrasin. Rasa

nyeri seringkali timbul pada lesi kulit dikarenakan lesi seringkali melekat pada tempat tidur

(Landow, 1983). Lesi kulit yang erosive dapat diatasi dengan memberikan sofratulle atau krim

sulfadiazine perak, larutan salin 0,9% atau burow. Kompres dengan asam salisilat 0,1% dapat

diberikan untuk perawatan lesi pada kulit (Siregar, 1996; Mansjoer, dkk., 2000; Hamzah, 2000).

21


22/33

2.1.13.3 Perawatan pada Mata

Perawatan pada mata memerlukan kebersihan mata yang baik, kompres dengan larutan

salin serta lubrikasi mata dengan air mata artificial dan ointment. Pada kasus yang kronis,

suplemen air mata seringkali digunakan untuk mencegah terjadinya corneal ephithelial

breakdown. Antibiotik topikal dapat digunakan untuk menghindari terjadinya infeksi sekunder.

Konsultasi dokter gigi dengan dokter spesialis mata sangat direkomendasikan dan sebaiknya

dilakukan sedini mungkin agar kebutaan dapat dihindarkan (Lagayan, 2005).

2.1.13.4 Perawatan pada Genital

Larutan salin dan petroleum berbentuk gel sering digunakan pada area genital penderita.

Penderita sindrom Stevens-Johnson seringkali mengalami gangguan buang air kecil akibat

uretritis, balanitis, atau vulvovaginitis, maka kateterisasi sangat diperlukan untuk memperlancar

buang air kecil (Landow, 1983; Lagayan, 2005).

2.1.13.5 Perawatan pada Rongga Mulut

Rasa nyeri yang disebabkan lesi oral dapat dihilangkan dengan pemberian anestetik

topikal dalam bentuk larutan atau salep yang mengandung lidokain 2%. Penggunaan lidokain 2%

dengan cara mengoleskan secukupnya pada daerah lesi sampai merata dengan menggunakan

cotton swab. Campuran 50% air dan hidrogen peroksida dapat digunakan untuk menyembuhkan

jaringan nekrosis pada mukosa pipi. Antijamur dan antibiotik dapat digunakan untuk mencegah

superinfeksi. Balloon dilatation kadang-kadang diindikasikan untuk perawatan esophageal

strictures (Smelik, 2005). Lesi pada mukosa bibir yang parah dapat diberikan perawatan berupa

kompres asam borat 3% (Siregar, 1996). Menurut Perdoski (2003), lesi oral terutama pada bibir

22


23/33

diobati dengan boraks-gliserin atau penggunaan triamsinolon asetonid. Triamsinolon asetonid

merupakan preparat kortikosteroid topikal. Kortikosteroid yang biasa digunakan pada lesi oral

adalah bentuk pasta. Pemakaian pasta dianjurkan saat sebelum tidur karena lebih efektif.

Sebelum dioleskan, daerah sekitar lesi harus dibersihkan terlebih dahulu kemudian dikeringkan

menggunakan spons steril untuk mencegah melarutnya pasta oleh saliva. Apabila pasta larut oleh

saliva, obat tidak dapat bekerja dengan optimum.Rasa nyeri yang dialami penderita akibat

adanya lesi oral menyebabkan penderita mengalami sukar menelan makanan atau minuman.

Apabila penderita mampu minum secara peroral, maka penderita diijinkan makan makanan

padat. Penderita tidak dapat menyikat gigi, maka diganti dengan obat kumur seperti sodium

bikarbonat. Lesi pada mukosa bibir dapat diolesi dengan ointment berupa vaselin, polisporin,

basitrasin yang digunakan untuk menjaga kelembaban bibir agar tidak melekat satu sama lain

(Landow, 1983).

2.2 Antiretroviral

2.2.1 Jenis Antiretroviral

Antiretroviral (ARV) merupakan obat yang dapat melawan HIV karena dapat menekan

replikasi HIV dalam darah, sehingga dapat mengendalikan infeksi HIV serta melindungi sistem

kekebalan dari kerusakan. Tiga golongan ARV yang umumnya dipakai, yaitu NRTI (nucleoside/

nucleotide reverse transcriptase inhibitor, atau analog nukleosida/nukleotida), NNRTI (non

nucleoside reverse transcriptase inhibitor, atau penghambat non-nukleosida), dan PI (protease

inhibitor). Ketiga golongan ini bekerja dengan cara yang berbeda untuk menghambat replikasi

HIV dalam sel CD4 (McGilvray, 2007).

Tabel 2.2 Macam Kelas Obat Anti-Retroviral (Ministry of Health Malawi, 2003).

NsRTI NtRTI NNRTI PI

Zidovudine

(ZDV)

Tenofovir

(TDF)

Nevirapine

(NVP)

Nelfinavir

(NFV)

23


24/33

Didanosine

(ddI)

Efavirenz

(EFV)

Saquinavir

(SQV)

Lamivudine(3TC)

Ritonavir(RTV)

Stavudine

(d4T)

Lopinavir

(LPV)Zalcitabine

(ddC)

Indinavir

(IDV)

Abacavir(ABC)

Amprenavir(APV)

2.2.2 Indikasi Penggunaan Antiretroviral

Penggunaan ARV yang tepat sebaiknya mengikuti pedoman yang telah dikeluarkan oleh

WHO. Pedoman WHO menjelaskan bahwa ART (Antiretroviral Therapy) sebaiknya sudah

ditawarkan pada orang yang terinfeksi HIV/AIDS stadium 4, tanpa melihat jumlah CD4-nya.

ART sebaiknya diberikan bila jumlah CD4


25/33

PIs Nelfinavir 1250 mg 2x/hari

Saquinavir /ritonavir 1000 mg / 100 mg 2x/hariLopinavir / ritonavir 400 mg / 100 mg 2x/hari

Indinavir / ritonavir 800 mg / 100 mg 2x/hari

Obat yang termasuk dalam golongan NRTI dieliminir terutama melalui ginjal dan tidak

berinteraksi dengan obat lain yang melalui sitokrom P-450. Obat-obatan ini juga dapat

dikombinasikan dengan obat dari golongan PI dan NNRTI tanpa dilakukan penyesuaian dosis.

Yang termasuk dalam golongan obat ini adalah zidovudine (AZT), didanosine (DDL),

zalcitabine (ddC), stavudin (d4T), lamivudine (3TC), abacavir (ABC), tenofovir (TDF), dan

emtricitabine (FTC).

Zidovudine (AZT, ZDV, Retrovir) memiliki efek samping anemia, netropenia, mual,

muntah, rasa lemah, lelah, asidosis laktat. Dengan dosis pemakaian 2x300 mg per hari obat ini

tidak boleh dipakai bersama Stavudine (d4T). Sedangkan stavudine (d4T, Zerit) memiliki efek

samping neuropati, lipoatrofi. Dosis pemakaiannya berdasarkan berat badan. Bila >60 kg maka

dosisnya adalah 2x40 mg per hari dan bila


26/33

pemakaian bersama dengan kedua obat ARV ini, harus berhati-hati terhadap gejala withdrawal

serta membutuhkan dosis yang lebih tinggi (Depkes RI, 2004; Department of Health and Human

Services. 2008).

Nevirapine (Neviral) memiliki efek samping ruam karena alergi, Sindrom Steven-

Johnson, anafilaksis, meningkatnya SGOT/PT, menurunkan konsentrasi rifampisin dan

ketokonazol dalam darah. Dosis yang digunakan adalah 1x200 mg per hari untuk 2 minggu

pertama, dan selanjutnya 2x200 mg per hari. Efavirenz dimakan pada malam hari dengan dosis

600 mg per hari. Efek samping mengonsumsi obat ini adalah teratogenik, gejala sistem saraf

pusat (dizziness, sakit kepala ringan, mimpi buruk) yang akan hilang pada mingggu pertama

pertama (Depkes RI, 2004; Department of Health and Human Services. 2008).

Golongan obat ketiga dari ARV adalah PI, yang terdiri dari saquinavir (SQV), indinavir

(IDV), ritonavir (RTV), nelvinafir (NFV), amprenavir (APV), lopinavir/Kaletra (LPV/r),

atazanavir (ATV). Obat-obatan ini menghambat CYP3A4 sehingga harus berhati-hati jika

digunakan bersama obat lain. Golongan obat ini memiliki kontraindiksi jika dipakai bersama

dengan obat antiaritmia, hinotik-sedatif, dan derivat ergot serta menurunkan knsentrasi plasma

lovastatin dan simvastatin secara umum (Depkes RI, 2004; Department of Health and Human

Services. 2008).

2.2.4 Reaksi Samping Antiretroviral

Reaksi simpang (adverse reaction) dari obat-obatan antiretroviral bervariasi dari ringan

sampai berat. Beberapa reaksi simpang yang umum yaitu (Balano, 2002) :

1) Nausea

26


27/33

Antiretroviral yang biasa dihubungkan dengan nausea adalah Zidovudine (AZT, ZDV,

Retrovir), Didanosine (ddI, Videx), Abacavir (ABC, Ziagen), semua protease inhibitor,

Tenofovir gas/bloating&flatulence.

2) Diare

Antiretroviral yang paling sering menyebabkan diare antara lain : ddI (tablet/ formula bubuk),

Abacavir , Nelfinavir, Ritonavir, Amprenavir, dan Lopinavir.

3) Ruam

Antiretroviral yang biasa dihubungkan dengan ruam yaitu Nevirapine, Delavirdine, dan

Amprenavir. Ruam juga terlihat pada Abacavir, 3TC, Nelfinavir, dan Efavirenz.

4) Fatigue

Antiretroviral yang dihubungkan denganfatigue adalah Zidovudine dan Efavirenz.

Reaksi samping obat antiretroviral pada rongga mulut antara lain (Kalmar, 2006;

Meechan and Seymour, 2002) :

- Serostomia yaitu Efavirenz.

- Pigmentasi yaitu Zidovudin.

- Pembengkakan bibir dan lidah yaitu Zidovudin.

- Parestesi yaitu Lamivudin dan Zidovudin.

- Ulserasi mukosa yaitu Zidovudin.

- Gangguan indera pengecap yaitu Efavirenz, dan Zidovudin.

- Sindrom Stevens-Johnson yaitu Efavirenz, dan Nevirapine (Gambar 2.5).

27


28/33

Gambar 2.5 Seorang bayi dengan sindrom Stevens-Johnson akibat Nevirapine (Scheff, 2004).

28


29/33

DAFTAR PUSTAKA

Ananworanich, J., et al. 2005. Incidence and risk factors for rash in Thai patients randomized to

regimens with nevirapine, efavirenz or both drugs. Epidemiology and Social. AIDS:

Volume 19 - Issue 2 - p 185-192.

Balano, K. B. 2002. Adverse Reactions & Antiretroviral Therapy. Available at:

http://www.hawaii.edu/hivandaids/Adverse Reactions Oct 2002.ppt. (diakses 2 Juni2009).

Bastuji-Garin, et al. 1993. Clinical Classification of Cases of Toxic Epidermal Necrolysis,

Stevens-Johnson Syndrome, and Erythema Multiforme. Arch Dermatol 129 (1) : 92-96.

Bastuji-Garin, S. 2000. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J

Invest Dermatol. 115:149-53.

Bricker, S.L.; R.P. Langlais; C.S. Miller. 1994. Oral Diagnosis, Oral Medicine, and Treatment

Planning. 2nd ed. Philadelpia: A Waverly Company.

Budimulja, U.; L. S. Selamat. 1998. Epidemiology of Drug Eruption and Skin Testing with

Drugs in Indonesia. Environ Dermatol 5(Suppl 2) : 63-68.

Cawson, R. A. 1994. Atlas Bantu Kedokteran Gigi Patologi. Diterjemahkan oleh Sherley.

Jakarta: Hipokrates. 75-76.

Cawson, et al. 2001. Oral Disease Clinical and Pathological Correlations. 3th ed. London: Mosby

Chopra, et al. 2004. Stevens-Johnson Syndrome After Immunization with Smallpox, Anthrax,and Tetanus Vaccines. Mayo Clin Proc 79 : 1193-1196.

Cohen, B. 2000. Stevens-Johnson Syndrome. Johns Hopkins University. Available at:http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/display.cfm?ImageID=54 (diakses 2 Juni 2009).

Cohen, D.M., et al. 1999. Recalcitrant Oral Ulcers Caused by Calsium Channel Blockers :

Diagnosis and Treatment Considerations. JADA. Vol.130. American Dental Association.

Department of Health and Human Services. 2008. Guidelines for The Use of Antiretroviral

Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Available at:http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. (diakses 9 Juni

2009).

Depkes RI. 2004. Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral. Available at: http://www.i-

base.info/itpc/Indonesian/spirita/docs/Pedoman-ART-04.pdf (diakses 15 Februari 2009).

29
http://www.hawaii.edu/hivandaids/Adverse%20Reactions%20Oct%202002.pptmailto:[email protected],[email protected]?Subject=DermAtlas:%20NO%20clinical%20questions,%20please&body=DermAtlas:%20NO%20clinical%20questions,%20pleasehttp://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdfhttp://www.hawaii.edu/hivandaids/Adverse%20Reactions%20Oct%202002.pptmailto:[email protected],[email protected]?Subject=DermAtlas:%20NO%20clinical%20questions,%20please&body=DermAtlas:%20NO%20clinical%20questions,%20pleasehttp://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf


30/33

Dunant, et al. 2002. Correlations Between Clinical Patterns and Causes of Erythema Multiforme

Majus, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis. Arch Dermatol 138

: 1019-1024.

Dunne, F. 2000. Nevirapine flesh-eater halted SA Aids Trials. Available at:

http://www.aidsmyth.addr.com/viramune.htm (diakses 9 Juni 2009).

Emond, R.T.D.; H.A.K. Rowland, P. D. Welsby. 1995. Colour Atlas of Infectious Diseases. 3 th

ed. Barcelona: Mosby-Wolfe.

Fagot, et al. 2001. Nevirapine and the Risk of Sevens-Johnson Syndrome or Toxic Epidermal

Necrolysis. AIDS 15 (14). 1843-1848.

Foster, et al. 2005. Stevens-Johnson Syndrome. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/1197450-overview (diakses 7 April 2009).

Fitzpatrick, T.B., et al. 1999. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 5

th

edition. TheMcGraw-Hill.

Fritsch, P. O.; A. Sidoroff. 2000. Drug Induced Stevens-Johnson Syndrome/ Toxic Epidermal

Necrolysis. J Clin Dematology American 1 (6) : 349-360.

Ghislain, P.D.; J.C. Roujeau. 2005. Treatment of Severe Drug Reactions : Stevens-JohnsonSyndrome, Toxic Epidermal Necrolysis and Hypersensitivity Syndrome. Dermatology

Online Journal 8 (1) : 5.

Hamzah, M. 2002. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

Jones, et al. 2004. Early Diagnosis Is Key in Vancomycin-Induced Linear IgA Bullous

Dermatosis and Stevens-Johnson Syndrome. JAOA 104 : 157-163.

Labreze, et al. 2000. Diagnosis, Classification, and Management of Erythema Multiforme and

Stevens-Johnson Syndrome. Arch Dis Child 83 : 347-352.

Landow, R. K. 1983. Kapita Selekta terapi Dermatologik. Diterjemahkan oleh Petrus A. Jakarta:CV EGC.

Lagayan, M. M. C. 2005. Stevens-Johnson Syndrome. Available at:http://www.ehealth.ph/index.php/latest-ehealth-news/28 (diakses 1 Mei 2009).

Langlais, R.P., Miller, C.S. 1998. Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut yang Lazim. AlihBahasa: Budi Susetyo. Jakarta: Hipokrates.

Langlais, R.P. and C.S. Miller. 2003. Color Atlas of Common Oral Disease. Baltimore Maryland

USA: Lippincott Williams & Wilkins.

30
http://www.aidsmyth.addr.com/viramune.htmhttp://www.aidsmyth.addr.com/viramune.htmhttp://www.aidsmyth.addr.com/viramune.htmhttp://www.ehealth.ph/index.php/latest-ehealth-news/28http://www.aidsmyth.addr.com/viramune.htmhttp://www.ehealth.ph/index.php/latest-ehealth-news/28


31/33

Laskaris, G. 2000. Colour Atlas of Oral Diseases in Children and Adolescent. Stuttgart. Thieme

Medical Publishers. 178.

Levene, G.M.; C.D. Calnan. 1989. Atlas Berwarna Dermatology. Diterjemahkan oleh Drs. Med.

Adji Dharma. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Lewis, M.A.O. 1998. Tinjauan Klinis Penyakit Mulut. Alih bahasa oleh drg. Elly Wiriawan.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran Widya Medika.

Lim, A.S.M.; I.J. Constable. 1987. Colour Atlas of Opthalmology. 2nd. Singapore.

Lynch. 1994. Burkets Oral Medicine Diagnosis and Treatment. 9th ed. Philadelphia: J. B.

Lippincot Co. 20-22.

Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga Jilid 2. Jakarta: Penerbit Media

Aesculapius. 136-138.

Martodihardjo, S. dkk. 1990. Sindroma Stevens-Johnson dalam Aspek Klinis dan Patologi.

Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

Meechan, J.G.; Seymour R.A. 2002. Drug Dictionary for Dentistry. New York: Oxford

University Press Inc.

Ministry of Health Malawi. 2003. Treatment of AIDS Guidelines for The Use of Antiretroviral

Therapy in Malawi. 1st ed. Available at: http://www.who.int/hiv/ARV-guidelines.pdf

(diakses 9 Juni 2009).

Namayanja, G.K, et al. 2005. Stevens-Johnson Syndrome Due to Nevirapine. Uganda. Makarere

Medical School.

Noel, M. V., Sushma, S. Giudo. 2000. Cutaneous Adverse Drug Reactions in Hospitalized

Patients in a Tertiary Care Center. J. Pharmacol Indian 36 (5) : 292-295.

Parillo, et al. 2005. Stevens-Johnson Syndrome. Available at: http://www.eMedicine.com

(diakses 7 April 2009)

Parillo, S.J. 2009. Stevens-Johnson Syndrome: Follow-up. Philadelphia University. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/756523-followup (diakses 2 Juni 2009).

Perdoski. 2003. Standar Pelayanan Medik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Jakarta: Perdoski.

38-40.

Pindborg, J. J. 1994. Atlas Penyakit Mukosa Mulut. Edisi keempat. Jakarta: Bina Rupa Aksara.

31
http://www.who.int/hiv/ARV-guidelines.pdfhttp://www.emedicine.com/http://emedicine.medscape.com/article/756523-followuphttp://www.who.int/hiv/ARV-guidelines.pdfhttp://www.emedicine.com/http://emedicine.medscape.com/article/756523-followup


32/33

Rose, L.C. 2005. Stevens-Johnson Syndrome. Available at:

http://www.5mcc.com/5mcc/ub/view/5-Minute-Clinical-

Consult/116568/all/Stevens_Johnson_Syndrome__SJS_?q=rose (diakses 7 April 2009).

Roujeau, J.C.; R.S. Stern. 1994. Severe Adverse Cutaneous Reactions to Drugs. Arch Dermatol

331 (19) : 1272-1285.

Roujeau, et al. 1995. Medication Use and the Risk of Stevens-Johnson Syndrome or Toxic

Epidermal Necrolysis. NEJM 333 (24) : 1600-1608.

Samarayanake, L.P.; B.M. Jones; C. Scully. 2002. Essential Microbiology for Dentistry. 2nd

edition. Inggris: Churchill Livingstone.

Scheff, L. 2004. The House That AIDS Built. New York Press. Available at:

http://www.altheal.org/toxicity/house.htm (diakses 9 Juni 2009).

Scopp, I.W. 1973. Oral Medicine a Clinical Approach with Basic Science Correlation. 2

nd

ed.USA.: C. V. Mosby Company.

Scully, C. and S. Porter. 2003. Orofacial Disease. London: Churchill Livingstone. Pp. 45-49.

Shafer, W.G. 1983. A Textbook of Oral Pathology. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders

Company.

Sharma, V.K.; G.G. Sethuraman. 1996. Adverse Cutaneous Reaction to Drugs: an overview. J

Postgard Med 42 (1): 15-22.

Shuen Lam, et al. 2004. Clinical Characteristic of Childhood Erythema Multiforme, Stevens-

Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in Taiwanese Children. J MicrobiolImmunol Infect 37: 366-370.

Siregar, R.S. 1996. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal: 141-142;163-165.

Smelik, M. 2005. Stevens-Johnson Syndrome : A Case Study. Available at:

http://xnet.kp.org/permanentejournal/winter02/casestudy.html (diakses 5 April 2009).

Sularsito, S.A.; R.W. Soebaryo; Kuswadji. 1986. Dermatologi Praktis. Edisi pertama. Jakarta:

Perkumpulan Ahli Dermato-Venereologi Indonesia.

Tong Chen, et al. 2003. Outbreak of Stevens-Johnson Syndrome/ Toxic Epidermal necrolysis

Associated with Mevendazole and Metronidazole Use among Filipino Labores in Taiwan.J Public Health American 93 (3): 489-492.

Villar, et al. 2001. Case report : Positive Patch Test with Phenytoin in a Case of Stevens-Johnson

Syndrome. J alergol Immunol Clin 16 : 174-176.

32
http://www.altheal.org/toxicity/house.htmhttp://www.altheal.org/toxicity/house.htmhttp://www.altheal.org/toxicity/house.htm


33/33

Warren, K.J., et al. 1998. Nevirapine-associated Stevens-Johnson syndrome. The Lancet Vol.

351. United States Food and Drug Administration, Maryland. Available at:

http://www.altheal.org/pdf/nevirapine2.pdf(diakses 10 Juni 2009).

33
http://www.altheal.org/pdf/nevirapine2.pdfhttp://www.altheal.org/pdf/nevirapine2.pdf

skripsi lala

Documents

Transcript of skripsi lala