BAB I

STATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS

Nama : Tn.H

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 33 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : TNI AD / Kopda

Pendidikan : SMA

Alamat : Bekasi, Jawa Barat

Tgl. Pemeriksaan : 12-08-2015

I.2 ANAMNESIS

Keluhan utama :

Pendengaran berkurang

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan

merasa adanya cairan keluar dari telinga kanan yang berwarna putih kental, tidak berbau, dan

dalam jumlah sedikit, sejak 1 bulan yang lalu, keluhan muncul saat pasien habis berenang,

Selain itu jg pasein mengeluh pendengaran nya sedikit berkurang, Keluhan ini muncul secara

perlahan-lahan, lalu kemudian menetap hingga sekarang. Pasien merasakan telinganya

seperti rasa tersumbat dan penuh, namun keluhan ini dirasakan sedang, tidak begitu

mengganggu dalam berkomunikasi sehari-hari.

Dua hari sebelum muncul keluhan, pasien mengalami demam, batuk pilek dan sempat

merasakan adanya nyeri di telinga kanan yang muncul mendadak. Nyeri telinga berlangsung

sementara dan kemudian menghilang. Sakit tenggorokan, sakit menelan pada saat itu

disangkal.

3 tahun yang lau pasien juga merasakan hal yang sama, dan pasien berobat ke puskesmas,

diberikan obat tetes telinga dan antibiotic, pasien sembuh. Namun jika pasein melakukan

aktifitas berenang keluhan muncul kembali.

Adanya mengalami mendengar suara yang keras, telinga tertampar, kepala terbentur, atau

mengorek telinga dengan cotton bud sebelum keluhan muncul disangkal. Keluhan tidak

memberat dengan aktivitas dan tidak membaik dengan beristirahat. Adanya keluhan telinga

berdenging, rasa pusing berputar, sakit telinga saat ini disangkal. Keluhan wajah mencong,

nyeri pada belakang telinga, demam tinggi, penurunan kesadaran, atau kejang disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mengalami keluhan seperti keluar cairan berwarna kekuningan 3 tahun lalu dan

sering kambuh.

Riwayat batuk, pilek berkepanjangan sejak kecil.

Riwayat radang amandel disangkal.

Riwayat radang tenggorokan, radang hidung, radang sinus kronik disangkal.

Riwayat alergi, sering bersin di pagi hari disangkal.

Riwayat adanya penurunan berat badan secara drastis dalam 3 bulan terakhir disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluhan yang serupa juga pernah dialami ibu pasien.

Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :

Pasien merupakan seorang pelajar SMP yang sehari-harinya memiliki aktivitas sekolah

dan sekali-sekali mengikuti olah raga renang, selain itu pasien juga senang berenang bersama

teman-temannya. Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, pasien tinggal dilingkungan

padat penduduk, kondisi rumah tidak begitu luas namun bersih, ibu pasien seorang ibu rumah

tangga yang menyambi jualan, penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-

hari. Pasien tidak memiliki kebiasaan mengorek telinga,dan mendengarkan musik melalui

headset. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras disangkal.

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULER Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

AURIKULER Kongenital

Radang

Tumor

-

-

-

-

-

-

Trauma - -

RETROAURIKULER Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

CAE Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

-

-

+ (Seromukoid)

+

-

-

-

-

-

-

+

-

-

-

MEMB. TIMPANI Warna

Intak

Refleks Cahaya

Gambar

Hipermis

Perforasi

-

Perforasi Central

Hiperemis

Putih Perak

+

+ Pukul 7

Membrantimpani

intak

Reflekscahaya (+)

pukul 7

CAVUM TIMPANI Terdapat Pus TidakDapatDinilai

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal

RHINOSKOPI

ANTERIOR

Mukosa

Sekret

Krusta

Konka Inferior

Septum deviasi

Polip/Tumor

Pasase udara

Normal

-

-

Etropi

-

-

(+)

septum

ditengah

Normal

-

-

Etropi

-

(+)

Mukosa

Konka inferior

RHINOSKOPI

POSTERIOR

Mukosa

Sekret

Choana

Fossa Rossenmuller

Massa/tumor

Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

MUKOSA Normal

LIDAH Normal

GIGI GELIGI Normal

UVULA

PILAR

Normal

Normal

TONSIL:

- Mukosa

- Besar

- Kripta

- Detritus

- Perlengketan

- Gambar

Tenang

T1-T1

Melebar -/-

-/-

-/-

T1 T1

FARING

- Mukosa

- Granula

- Post nasal drip

Tenang

-

-

LARING

- Epiglotis

- Kartilago arytenoid

- Plika aryepiglotika

- Plika vestibularis

- Plika vikalis

- Rima glotis

- Trakea

Keterangan:

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Kartilago aryepiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Beradaditengah

Tidakdiperiksa

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

MAXILLOFACIAL

- Bentuk

- Parese N. Cranialis

Simetris

-

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN

LEHER

- Bentuk

- Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea

-

KGB normal Trakea di Tengah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

V. RESUME

Wanita 20tahundatangke

RS.Moh.RidwanMeuraksadengankeluhansakitpadatelingakanansejaksatuminggulalu yang

dirasakanterusmeneurus.Selainitupasienmerasakemampuanpendengarannyaberkurangdanberden

gung.

Pasienbelumpernahmempunyairiwayatpenyakitsepertiinisebelumnyadanbelummendapatkanterap

i.

Padapemeriksaanfisik status generalisdidapatkannadimeningkat.Pada status

lokalistelingakanandidapatkannyeritekanpadatulang mastoid, CAE: secret putihseromukoid,

Membrane Timpani:hiperemis, perforasi central, reflekscahayanegatif, di sertai pus padacavum

timpani.

Pemeriksaanpenunjangbelumdilakukan.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Otitis Media AkutAuriculaDextra.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Negatif

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Membersihkanliangtelinga/cucitelingadengan H2O2 3% selama 3-5 hari.

2. Ofoloxacintetestelinga 2 kali sehari 2-3tetes.

3. Amoxicilintablet 3x500mg/hariselama 6-10 hari.

IX. RENCANA LANJUTAN

1. Ujikulturdanresistensimelaluisekrettelinga.

2. Observasi 2 bulan,

apabilamasihadaperforasimeskipunsekrethilangpasiendirencanakanoperasiTimpanopl

asti.

ObservasiSubjektif :

Memantaukeluhantelingamengeluarkancairan, telingaberdengung,

dankurangpendengaran.

ObservasiObjektif :

Menilaisekrettelinga, perforasimembran timpani, danfungsipendengaran.

3. Apabilaselamaobservasi 2 bulanmasihadaperforasimeskipunsekrettelahhilang,

pasiendipersiapkanuntukoperasiTimpanoplasti.

X. EDUKASI

Minumobatteratur

Menjagakondisibadan agar tidakterkena ISPA.

Melarangpasienuntukmembersihkantelingasendiridenganmenggunakancotton bud.

Melarangpasienuntukmemasukan air kedalamtelinga.

Melarangpasienberenang.

Menjagakebersihantelinga.

XII. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : ad bonam

Quo Ad Functionam : dubia ad bonam