2.1 Anatomi Hidung2.1.1. Anatomi

Hidung: Anatomi dan Bagian Bagian Hidung

HIdung terdiri dari Hidung luar atau pyramid hidung dan rongga hidung dengan perdarahan serta persarafannya. (Balengger,1994; Soetjipto, Mangunkusumo, 2002) Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian bagiannya dari atas ke bawah :

a.Pangkal hidung (bridge) menyatu dengan dahi b.Dorsum nasi (batang hidung) letak nya agak ke atas dan ke belakangc.Puncak hidung (apeks)d. Ala nasi di sebelah latero superiore. Dasar hidung Disebelah e. Kolumela membranosa mulai dari apeks, yaitu di posterior bagian tengah bibir dan distal dari kartilago septum. f. Lubang hidung (nares anterior/ Torsil)Hidung luar dibentuk oleh tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot yang berfungsi untuk melebarkan ataumenyempitkan lubang hidung.Kerangka tulang terdiri dari :

1. Sepasang os nasalis ( tulang hidung )2. Prosesus frontalis os maksila3. Prosesus nasalis os frontalis4. Kartilago Lateralis superior

5. SEpasang kartilago lateralis inferior(kartilago alar mayor)6. kartilago septum nasi (Soetjipto, Mangunkusumo, 2002)Ada 3 struktur penting dari anatomi hidung, yaitu :

a. Dorsum nasi (batang hidung).

b. Septum nasi.

c. Kavum nasi.

a.Dorsum nasi (batang hidung)

Ada 2 bagian yang membangun dorsum nasi, yaitu :

1.Bagian kaudal dorsum nasi merupakan bagian lunak dari batang hidung yang tersusun oleh kartilago lateralis dan kartilago alaris. Jaringan ikat yang keras menghubungkan antara kulit dengan perikondrium pada kartilago alaris.

2.Bagian kranial dorsum nasi merupakan bagian keras dari batang hidung yang tersusun oleh os nasalis kanan & kiri dan prosesus frontalis os maksila.

b. Septum Nasi

Fungsi septum nasi antara lain menopang dorsum nasi (batang hidung) dan membagi dua kavum nasi.Ada 2 bagian yang membangun septum nasi, yaitu :

1. Bagian anterior septum nasi tersusun oleh tulang rawan yaitu kartilago quadrangularis.

2. Bagian posterior septum nasi tersusun oleh lamina perpendikularis os ethmoidalis dan vomer. Kelainan septum nasi yang paling sering kita temukan adalah deviasi septi.

c. Kavum Nasi

Ada 6 batas kavum nasi, yaitu :1. Batas medial kavum nasi yaitu septum nasi.

2. Batas lateral kavum nasi yaitu konka nasi superior, meatus nasi superior, konka nasi medius, meatus nasi medius, konka nasi inferior, dan meatus nasi inferior.

3. Batas anterior kavum nasi yaitu nares (introitus kavum nasi).

4. Batas posterior kavum nasi yaitu koane.

5. Batas superior kavum nasi yaitu lamina kribrosa.

6. Batas inferior kavum nasi yaitu palatum durum.

Sinus Paranasalis merupakan ruang didalam tulang tengkorak yang berhubungan melalui lubang ke dalam cavum nasi.sinus ini dilapisi membran mukosa yang bersambungan dengan cavum nasi.

Ada 2 golongan besar sinus paranasalis, yaitu :

Golongan anterior sinus paranasalis, yaitu sinus frontalis, sinus ethmoidalis anterior, dan sinus maksilaris.

Golongan posterior sinus paranasalis, yaitu sinus ethmoidalis posterior dan sinus sfenoidalis2.1.2. Perdarahan

Pendarahan Hidung

Pendarahan untuk hidung bagian dalam berasal dari 3 sumber utama:

1. a. etmoidalis anterior, yang mendarahi septum bagian superior anterior dandinding lateral hidung.

2. a. etmoidalis posterior ( cabang dari a. oftalmika ), mendarahi septum bagiansuperior posterior.

3. a. sfenopalatina, terbagi menjadi a. nasales posterolateral yang menuju kedinding lateral hidungdana.septi posterior yang menyebar pada septumnasi.

Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a.maksilaris interna, diantaranya ialah ujung a. palatina mayor dan a. sfenopalatinayang keluar dari foramen sfenopalatina bersama n. sfenopalatina dan memasukirongga hidung di belakang ujung posterior konka media. Bagian depan hidungmendapatpendarahan dari cabang-cabang a. fasialis. 2.1.3. Persarafan

Persarafan hidung

Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari nervus etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, yang berasal dari nervus oftalmikus (N. V-1). Saraf sensoris untuk hidung terutama berasal dari cabang oftalmikus dan cabang maksilaris nervus trigeminus. Cabang pertama nervus trigeminus yaitu nervus oftalmikus memberikan cabang nervus nasosiliaris yang kemudian bercabang lagi menjadi nervus etmoidalis anterior dan etmoidalis posterior dan nervus infratroklearis. Nervus etmoidalis anterior berjalan melewati lamina kribrosa bagian anterior dan memasuki hidung bersama arteri etmoidalis anterior melalui foramen etmoidalis anterior, dan disini terbagi lagi menjadi cabang nasalis internus medial dan lateral. Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat persarafan sensoris dari nervus maksila melalui ganglion sfenopalatinum Ganglion sfenopalatina, selain memberi persarafan sensoris, juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut serabut sensorid dari nervus maksila.Serabut parasimpatis dari nervus petrosus profundus. Ganglion sfenopalatinum terletak dibelakang dan sedikit diatas ujung posterior konkha media..Nervus Olfaktorius turun melalui lamina kribosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung (Balengger,1994; Soetjipto, Mangunkusumo, 2002)2.1.4. Mukosa Hidung

Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa penghidu. Mukosa pernafasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia dan diantaranya terdapat sel sel goblet. Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang kadang terjadi metaplasia menjadi sel epital skuamosa. Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir (mucous blanket) pada permukaannya. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan sel goblet. Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai fungsi yang penting. Dengan gerakan silia yang teratur, palut lendir di dalam kavum nasi akan didorong ke arah nasofaring. Dengan demikian mukosa mempunyai daya untuk membersihkan dirinya sendiri dan juga untuk mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam rongga hidung. Gangguan pada fungsi silia akan menyebabkan banyak sekret terkumpul dan menimbulkan keluhan hidung tersumbat. Gangguan gerakan silia dapat disebabkan oleh pengeringan udara yang berlebihan, radang, sekret kental dan obat obatan.

Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu dan tidak bersilia (pseudostratified columnar non ciliated epithelium). Epitelnya dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel penunjang, sel basal dan sel reseptor penghidu. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat kekuningan.

2.2. Fisiologi

Fisiologi hidung 2.2.1. Fungsi Penyaring dan Perlindungan dan Jalan NapasHidung sebagai gerbang masuk ke saluran napas bertanggung jawab atas penyaringan pertama udara di hirup. Benda asing yang berukuran besar akan terperangkap oleh bulu hidung , yaitu vibrissae. Komponen udara yang lebih kecil terjerat di lapisan gel mukosa hidung,yang di singkirkan oleh epitel respiratorik hidung. Materi materi tersebut di angkut melalui pergerakan silia kea rah nasofaring. Selain mekanisme perlindungan tersebut secret hidung masih memiliki zat imun non spesifik seperti isozom dan antibodi skretorik.2.2.2. Fungsi klimatisasiSeteah melalui hidung, udara yang dihirup seharus nya bersuhu sekitar 30c dan kelembapan sebesar 80%. Karena epitel hidung harus mempertahankan keadaan tersebut dengan keadaan iklim yang berbeda, hidung memiliki sisitem yang kompleks untuk menghangatkan dan melembabkan, jadi pengaturan suhu terutama dilakukan oleh rete venosum di daerah rongga hidung bawah. Secret mukosa hidung akan menciptakan kelembapan udara yang penting. Selain itu udara yang dikeluarkan juga mengalami kondensasi hangat dan dilembapkan melalui pendinginan di dalam rongaa hidung dan udara inspirasi di sesuaikan dengan kondisi tubuh.

(Patrick Nagel; Robert Gurkov. Dasar Dasar Ilmu THT. 2002) 2.2.3. Fungsi Suara

Bentuk dan fungsi hidung membentuk karakteristik suara setiap orang. Hidung termasuk dalam komponen kaku saluran yang membentuk suara dan artikulasi. Bila hidung tersumbat karena banyak secret dan gangguan lainya, kualitas suara akan berubah dan suara pasien menjadi sengau.

2.2.4. Fungsi PenghiduOrgan penghidu yang sejati terdapat di bagian atas septum nasi dan dinding lateral hidung pada setiap sisi. Di tempat tersebut epitel respiratorik kosong seluas beberap sentimeter persegi dan digantikan oleh suatu epitel sensorik khusus. Mukosa penghidu tersebut memiliki sel reseptoryang akson nya memebentuk fila olfactoria, yang menuju ke usat penghidu di SSP. Sel sensorik tersebut menangkap sensasi penghidu dan bergantung pada pasokan udara. Bila terdapat sumbatan, fungsi organ penghidu juga sangat terhambat, yang secara klinis biasanya juga menimbulkan gangguan pengecapan. (Soetjipto, Mangunkusumo, 2002; Dhingra, 2007)1. Ballenger JJ, 1994, Aplikasi klinis Anatomi dan Fisiologi Hidung dan Sinus Paranasal, Dalam : Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, Kepala dan Leher, Alih bahasa : Staf pengajar FK- UI RSCM, Bina Rupa Aksara, Jakarta, PP. 1-272. Dhirga PL, 2007, Allergic Rhinitis, In : Disease of Ear , Nose And Throat, Fourth Edition, Elsevier, New Delhi India, PP. 159

3. Soetjipto D dan Mangunkusumo E, 2001, hidung, Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Teilinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher edisi ke Lima, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, PP. 101-64. Patrick Nagel; Robert Gurkov. Dasar Dasar Ilmu THT. 2002 Rinitis vasomotor PengertianRhinitis vasomotor adalah terdapatnya gangguan fisiologik lapisan mukosa hidung yang disebabkan oleh bertambahnya aktivitas parasimpatis. Rinitis vasomotor mempunyai gejala yang mirip dengan rinitis alergisehingga sulit untuk dibedakan.ETIOLOGI

Etilogi pasti rinitis vasomotor belum diketahui dan diduga akibat gangguan keseimbangan sistem saraf otonom yang dipicu oleh zat-zat tertentu.1,2,5,Beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor :1,31. obat-obatan yang menekan dan menghambat kerja saraf simpatis, seperti

ergotamin, chlorpromazin, obat anti hipertensi dan obat vasokonstriktor

topikal.

2. faktor fisik, seperti iritasi oleh asap rokok, udara dingin, kelembaban udara

yang tinggi dan bau yang merangsang.

3. faktor endokrin, sepeti keadaan kehamilan, pubertas, pemakaian pil anti

hamil dan hipotiroidisme.

4. faktor psikis, seperti stress, ansietas dan fatigue.

PATOFISIOLOGI

Sistem saraf otonom mengontrol aliran darah ke mukosa hidung dan sekresi dari kelenjar. Diameter resistensi pembuluh darah di hidung diatur oleh sistem saraf simpatis sedangkan parasimpatis mengontrol sekresi kelenjar. Pada rinitis vasomotor terjadi disfungsi sistem saraf otonom yang menimbulkan peningkatan kerja parasimpatis yang disertai penurunan kerja saraf simpatis. Baik sistem simpatis yang hipoaktif maupun sistem parasimpatis yang hiperaktif, keduanya dapat menimbulkan dilatasi arteriola dan kapiler disertai peningkatan permeabilitas kapiler, yang akhirnya akan menyebabkan transudasi cairan, edema dan kongesti.5,6,7Teori lain mengatakan bahwa terjadi peningkatan peptide vasoaktif dari selsel seperti sel mast. Termasuk diantara peptide ini adalah histamin, leukotrin, prostaglandin, polipeptide intestinal vasoaktif dan kinin. Elemen-elemen ini tidak hanya mengontrol diameter pembuluh darah yang menyebabkan kongesti, tetapi juga meningkatkan efek asetilkolin dari sistem saraf parasimpatis terhadap sekresi hidung, yang menyebabkan rinore. Pelepasan peptide-peptide ini tidak diperantarai oleh Ig-E (non-Ig E mediated) seperti pada rinitis alergi. Adanya reseptor zat iritan yang berlebihan juga berperan pada rinitis vasomotor. Banyak kasus yang dihubungkan dengan zat-zat atau kondisi yang spesifik. Beberapa diantaranya adalah perubahan temperatur atau tekanan udara, perfume, asap rokok, polusi udara dan stress ( emosional atau fisikal ).

Dengan demikian, patofisiologi dapat memandu penatalaksanaan rinitis vasomotor yaitu :1. meningkatkan perangsangan terhadap sistem saraf simpatis

2. mengurangi perangsangan terhadap sistem saraf parasimpatis

3. mengurangi peptide vasoaktif

4. mencari dan menghindari zat-zat iritan.

PATOGENESIS

Rinitis vasomotor merupakan suatu kelainan neurovaskular pembuluhpembuluh darah pada mukosa hidung, terutama melibatkan sistem saraf parasimpatis. Tidak dijumpai alergen terhadap antibodi spesifik seperti yang dijumpai pada rinitis alergi. Keadaan ini merupakan refleks hipersensitivitas mukosa hidung yang non spesifik. Serangan dapat muncul akibat pengaruh beberapa faktor pemicu.

1. Latar belakang2,8- adanya paparan terhadap suatu iritan ! memicu ketidakseimbangan sistem saraf otonom dalam mengontrol pembuluh darah dan kelenjar pada mukosa hidung ! vasodilatasi dan edema pembuluh darah mukosa hidung ! hidung tersumbat dan rinore. disebut juga rinitis non-alergi ( nonallergic rhinitis ) merupakan respon non spesifik terhadap perubahan perubahan lingkungannya, berbeda dengan rinitis alergi yang mana merupakan respon terhadap protein spesifik pada zat allergen nya. tidak berhubungan dengan reaksi inflamasi yang diperantarai oleh IgE ( IgE-mediated hypersensitivity )

2. Pemicu ( triggers ) :

- alkohol

- perubahan temperatur / kelembapan

- makanan yang panas dan pedas

- bau bauan yang menyengat ( strong odor )

- asap rokok atau polusi udara lainnya

- faktor faktor psikis seperti : stress, ansietas

- penyakit penyakit endokrin

- obat-obatan seperti anti hipertensi, kontrasepsi oral

GEJALA KLINIS

Gejala yang dijumpai pada rinitis vasomotor kadang-kadang sulit dibedakan dengan rinitis alergi seperti hidung tersumbat dan rinore. Rinore yang hebat dan bersifat mukus atau serous sering dijumpai. Gejala hidung tersumbat sangat bervariasi yang dapat bergantian dari satu sisi ke sisi yang lain, terutama sewaktuperubahan posisi.1,2,6,7, Keluhan bersin-bersin tidak begitu nyata bila dibandingkan dengan rinitis alergi dan tidak terdapat rasa gatal di hidung dan mata.Gejala dapat memburuk pada pagi hari waktu bangun tidur oleh karena adanya perubahan

suhu yang ekstrim, udara lembab, dan juga oleh karena asap rokok dan sebagainya. Selain itu juga dapat dijumpai keluhan adanya ingus yang jatuh ke tenggorok ( post nasal drip ). Berdasarkan gejala yang menonjol, rinitis vasomotor dibedakan dalam 2 golongan, yaitu golongan obstruksi ( blockers ) dan golongan rinore (runners / sneezers ). Prognosis pengobatan golongan obstruksi lebih baik daripada golongan rinore. Oleh karena golongan rinore sangat mirip dengan rinitis alergi, perlu anamnesis dan pemeriksaan yang teliti untuk memastikan diagnosisnya.

DIAGNOSIS

Dalam anamnesis dicari faktor yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor dan disingkirkan kemungkinan rinitis alergi.1 Biasanya penderita tidak mempunyai riwayat alergi dalam keluarganya dan keluhan dimulai pada usia dewasa.1,6, Beberapa pasien hanya mengeluhkan gejala sebagai respon terhadap paparan zat iritan tertentu tetapi tidak mempunyai keluhan apabila tidak terpapar. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior tampak gambaran klasik berupa edema mukosa hidung, konka hipertrofi dan berwarna merah gelap atau merah tua (karakteristik ), tetapi dapat juga dijumpai berwarna pucat. Permukaan konka dapat licin atau berbenjol ( tidak rata ). Pada rongga hidung terdapat sekret mukoid, biasanya sedikit. Akan tetapi pada golongan rinore, sekret yang ditemukan bersifat serosa dengan jumlah yang banyak. 1,7,Pada rinoskopi posterior dapat dijumpai post nasal drip. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan rinitis alergi. Test kulit ( skin test ) biasanya negatif, demikian pula test RAST, serta kadar Ig E total dalam batas normal. Kadang- kadang ditemukan juga eosinofil pada sekret hidung, akan tetapi dalam jumlah yang sedikit. Infeksi sering menyertai yang ditandai dengan adanya sel neutrofil dalam sekret. Pemeriksaan radiologik sinus memperlihatkan mukosa yang edema dan mungkin tampak gambaran cairan dalam sinus apabila sinus telah terlibat.

DIAGNOSIS BANDING 1. Rinitis alergi

2. Rinitis infeksi

PENATALAKSANAAN

Pengobatan rinitis vasomotor bervariasi, tergantung kepada faktor penyebab dan gejala yang menonjol.

Secara garis besar, pengobatan dibagi dalam :1-3,5,6,1. Menghindari penyebab / pencetus ( Avoidance therapy )

2. Pengobatan konservatif ( Farmakoterapi ) :

- Dekongestan atau obat simpatomimetik digunakan untuk mengurangi keluhan hidung tersumbat. Contohnya : Pseudoephedrine dan Phenylpropanolamine ( oral ) serta Phenylephrine dan Oxymetazoline (semprot hidung ).

- Anti histamin : paling baik untuk golongan rinore.

- Kortikosteroid topikal mengurangi keluhan hidung tersumbat, rinore dan bersin-bersin dengan menekan respon inflamasi lokal yang disebabkan oleh mediator vasoaktif. Biasanya digunakan paling sedikit selama 1 atau 2 minggu sebelum dicapai hasil yang memuaskan.

Contoh steroid topikal : Budesonide, Fluticasone, Flunisolide atau Beclomethasone- Anti kolinergik juga efektif pada pasien dengan rinore sebagai keluhan

utamanya. Contoh : Ipratropium bromide ( nasal spray )

3. Terapi operatif ( dilakukan bila pengobatan konservatif gagal ) :

- Kauterisasi konka yang hipertrofi dengan larutan AgNO3 25% atau triklorasetat pekat ( chemical cautery ) maupun secara elektrik ( electrical cautery ).

- Diatermi submukosa konka inferior ( submucosal diathermy of the

inferior turbinate )

- Bedah beku konka inferior ( cryosurgery )

- Reseksi konka parsial atau total (partial or total turbinate resection)

- Turbinektomi dengan laser ( laser turbinectomy )

- Neurektomi n. vidianus ( vidian neurectomy ), yaitu dengan melakukan pemotongan pada n. vidianus, bila dengan cara diatas tidak memberikan hasil. Operasi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan keluhan rinore yang hebat. Terapi ini sulit dilakukan, dengan angka kekambuhan yang cukup tinggi dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi

KOMPLIKASI1. Sinusitis

2. Eritema pada hidung sebelah luar

3. Pembengkakan wajah

PROGNOSIS

Prognosis dari rinitis vasomotor bervariasi. Penyakit kadang-kadang dapat membaik dengan tiba tiba, tetapi bisa juga resisten terhadap pengobatan yang diberikan.1. Elise Kasakeyan. Rinitis Vasomotor. Dalam : Soepardi EA, Nurbaiti Iskandar,

Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 1997. h. 107 8.

2. Kopke RD, Jackson RL. Rhinitis. Dalam : Byron J, Bailey JB,Ed. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Philadelphia: Lippincott Comp, 1993.p. 269 87. 3. Segal S, Shlamkovitch N, Eviatar E, Berenholz L, Sarfaty S, Kessler A.n Vasomotor rhinitis following trauma to the nose. Ann Otorhinolaryng 1999; 108:208-10.

4. Jones AS. Intrinsic rhinitis. Dalam : Mackay IS, Bull TR, Ed. Rhinology. Scott- Browns Otolaryngology. 6th ed. London : Butterworth-Heinemann, 1997. p. 4/9/1 17. EGC, Jakarta, 1986, h. 183 8.

5. Bernstein JM. Peran Hipersensitivitas Dengan Perantaraan Ig E Pada Otitis Media dan Rinitis. Dalam : Ballenger JJ, Ed.Penyakit THT Kepala & Leher, Jilid 1, Edisi ke 13. Jakarta : Binarupa Aksara, 1994 . h. 176 9.6. Becker W, Naumann H H, Pfaltz C R. Ear, Nose, and Throat Diseases A Pocket Reference. 2 Nd ed. New York : Thieme Medical Publishers Inc, 1994. p. 210-3.

7. Sutji Rahardjo, Burhanuddin, FG Kuhuwael. Efektifitas Kauterisasi Konka Pada Penderita Rinitis Vasomotor. Disampaikan pada Kongres Nasional Perhati XI, Yogyakarta, 4-7 Oktober, 1995.

8. Groves J, Gray RF. A Synopsis of Otolaryngology. 4th ed. Great Britain : John Wright & Sons Ltd, 1985. p. 130-1.

Rhinitis HipertrofiRhinitis hipertrofi dapat timbul akibat infeksi berulang dalam hidung dan sinus atausebagai lanjutan dari rhinitis alergi dan vasomotor.GejalaGejala utama adalah sumbatan hidung, sekret biasanya banyak, mukopurulen dansering ada keluhan nyeri kepala.Pada pemeriksaan akan ditemukan konka yang hipertrofi, terutama konka inferior.Permukaanya berbenjol- benjol ditutupi oleh mukosa yang hipertrofi. Akibatnya saluranudara sangat sempit. Sekret mukopurulen yang banyak biasanya ditemukan diantara konkainferior dan septum dan juga di dasar rongga hidung

Terapi

Harus dicari faktor faktor yang menyebabkan tumbulnya rhinitis hipertrofi dankemudian memberikan pengobatan yang sesuai. Untuk mengurangi sumbatan hidung akibathipertrofi konka dapat dilakukan kauterisasi konka dengan zat kimia ( nitrat argenti atau asamtriklorasetan) atau dengan kauter listrik ( elektrokauter ). Bila tidak menolong, dilalukanluksasi konka atau bila perlu dilakukan konkotomi