Asuhan Keperawatan

1. Domain 11 : Safety and Protection

Class : physical injury

Diagnosa : Risk For Injury

Definisi :Resiko cedera sebagai hasil dari kondisi lingkungan yang berhubungan

dengan adaptasi dan sumber pertahanan individu

Faktor resiko

Faktorn eksternal : kimia penggunaan obat obatan terlarang

NANDA NOC NIC

Resiko cedera Perlindungan dari

kekerasan: suport sosial

Keparahan hubungan

berkurang

Manajemen ligkungan :pencegahan

kekerasan

Hindarkan benda tajam dari

lingkungan

Batasi penggunaan senjata

Instruksikan kepada keluarga

dan pemberi perwatan tentang

keamanan klien

Pendampingan kontrol kemarahan

Gunakan penekatan yang

tenang

Batasisi akses terhadap

situasi yang frustasi sampai

klien mampu

mengekspreikan kemarahan

dalam tindakan yang adaptif

Monitor potensi untuk

penyerangan yang tidak

sesuai sebelum ekspresi

Cegah kekerasan fisik jika

kemarahan ditujukan pada

diri sendiri atau orang lain

2. Domain 1 : Health Promotion

Class 2 : Health management

Diagnosa : ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan

Definisi : Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi, mengatur dan atau mencari

pertolongsan untuk memelihara kesehatan.

Definisi karakteristik :

Kurang menunjukan ketertyarikan untuk meningkatkan perilaku sehat

Kerusakan support sistem

NANDA NOC NIC

ketidakefektifan

pemeliharaan kesehatan

Strategi manajemen

stres meningkat

Peningkatan

pengetahuan tentang

perlindungan kesehatan

Peningkatan strategi

untuk mencegah

penyakit menular

Peningkatan koping

Dorong klien untuk

mengidentifikasi deskripsi

realistis terhadap

perubahan peran

Nilai dan diskusikan

alternatif respon terhadap

situasi.

Dorong komunikasi sosial

klien

Dorong pengguanaan

sumber koping spiritual

Dorong verbalisasi

perasaan, persepsi dan

ketakutan

Edukasi kesehatan

Identifikasi faktor internal

dan eksternal yang

menyebaban pengurangan

motivasi kesehatan.

Tentukan keluarga, teman

sebaya dan dukungan

komunikasi perilaku yang

berhubungan denga

kesehatan

Identifikasi sumber

Peningkatan suport sistem

Identifikasi tingkat

dukungan keluarga

Tentukan suport sistem

yang biasa dignakan

Monitor kondisi keluarga

Dorong klien untuk

berpartisipasidalam pada

komunitas sosial

3. Domain 4 : activity/ rest

Class 5 : Self care

Diagnosa : defisit perawatan iri : mandi / kebersihan

Definisi : Kerusakan kemampuann untuk menunjukanmandi / aktifitas kebersihan

untuk diri sendiri

Faktor resiko : Penurunan motivasi

NANDA NOC NIC

defisit perawatan iri : mandi Motivasi pasien meningkat

Inisiasi diri ke[ada tujuan

Merencanakan masa depan

Sef –responsibility fasilitation

Tingkatkan tanggung jawab

pasien terhadap perilakunya.

Monitor level tanggung

jawab pasien

Dorong kemandirian,

dampingi pasien ketika tidak

mampu melakukan.Fasilitasi

dukungan keluarga

Diskusikan konsekuensi

terhadap ketidakpatuhan

pada tanggung jawab

Fasilitasi dukungan keluarga

terhadap tanggung jawab

klien

Sediakan positif feed back

untuk, penerimaan,

tambahan , tanggung jawab

dan atau perubahan perilaku.

4. Domain 7 : Role and relationships

Class 3 : role performance

Diagnosa : kerusakan interaksi sosial

Definisi : Ketidakcukupan atau kelibihan kuanyitas atau ketidakefektifan

kualitas hubungan sosial

Difinisi katarketistik

Ketidaknyamanan dengan situasi sosial

Disfungsi interaksi dengan orang lain

NANDA NOC NIC

kerusakan interaksi sosial Iklim keluarga membaik

Kemampuan interaksi

sosial meningkat

Terapi aktifitas

Dampingi klien untuk

memilih aktivitas yang

konsisten dengan , fisik,

psikologi dan kemampuan

sosial.

Dampangi pasien untuk fokus

terhadap apa yang dapat

dilakukan. Bukan

kekurangan.

Dampingi pasien untuk

meningkatkan motivasi

pribadi dan penghargaan

pribadi

Monitor emosi, fisik , sosial

dan spiritual respon terhadap

aktivitas

Konseling

Bangun hubungan terapetik

berdasarkan kepercayaan

dan hormat

Dorong untuk

mengekspresikan perasaan

Dampingi klien untuk

mengidentifikasi masalah

atau situasi yang

menyebabkan distres

Dampingi klien untuk

membuat alternatif cara

untuk mengatasi masalah

Tentukan efek perilaku

keluarga terhadap klien

Dampingi klien untuk

mengidentifikasi kekuatan

dan penghargaan

Dukungan emosional

Eksplor hal apa yang dapat

mentriger emosi

Buat statmen yang suportif

dan empati

Dengarkan / dorong

ekspresi perasaan dan

kepercayaan

Sediakan pendampingan

untuk pembuatan keputusan.

1. Domain 9 : Coping/stress tolerance

Class 2 : coping responses

Diagnosa : Ketidakefektifan koping

Definisi : ketidakmampuan membentuk harapan yang sesuai terhadap

stresor,ketidakcukupan pemilihan respon, dan atau ketidakmampuan menggunakan sumber

yang tersedia.

Defining characteristics :

a. Penyalahgunaan zat

b. Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan

a. Krisis situasional

b. Kesempatan yang tidak memadai dalam menghadapi stresor

NANDA NOC NIC

Ketidakefektifan koping Coping

Tindakan mandiri untuk

mengatur stresor dengan

sumber yang ada

- Mengidentifikasi pola

koping yang efektif dan

yang tidak efektif

- Menggunakan strategi

Coping enhancement

- Diskusikan respon

alternatif terhadap situasi

yang dihadapi

- Cari informasi untuk

mengetahui sudut

pandang klien saat stres

- Berikan penilaian kepada

koping yang efektif

- Klien mengatakan bahwa

klien memerlukan

pendampingan (asisten)

Drug abuse cessation behavior

Definisi : Tindakan individu

untuk menghentikan

penggunaan ‘obat’ yang bisa

mengancam kesehatan

- Menyatakan keinginan

untuk berhenti memakai

narkoba

- Mengidentifikasi manfaat

dari menghentikan

penggunaan narkoba

- Strategi komitmen untuk

berhenti menggunakan

narkoba

- Mengidentifikasi status

emosional yang dapat

mempengaruhi klien untuk

menggunakan obat

- Mengawasi tanda dan

gejala munculnya depresi

kebutuhan atau

keinginan klien untuk

mendapatkan dukungan

sosial

- Dampingi klien untuk

mengidentifikasi support

system yang tersedia

- Bantu klien untuk

mengidentifikasi cara

yang positif saat

menghadapi keterbatasan

dan mengatur kebutuhan

saat terjadi perubahan

gaya hidup atau peran

yang diemban.

Substance Use Treatment

Definisi : perawatan suportif

untuk klien/keluarga

terhadap masalah fisik

maupun psikososial yang

berhubungan dengan

penggunaan alkohol atau

obat-obatan terlarang.

- Kaji klien untuk

mengidentifikasi efek

negatif dari

ketergantungan pada zat

tersebut

- Identifikasi bersama klien

mengenai tujuan yang

konstruktif untuk

mengurangi stres selain

dengan pemakaian obat

- Dampingi klien untuk

memilih kegiatan

alternatif lainnya

- Identifikasi adanya

dukungan kelompok atau

komunitas dari klien

untuk penanganan

Diagnosis

Nyeri akut

Domain 12 : Comfort

Class 1 : physical comfort

Batasan Karakteristk

- Melaporkan nyeri

- Perilaku ekspresif

(gelisah,waspada,mengeluh

dll)

- Gangguan pola tiidur

Discomfort Level

Rasa ketidaknyamanan secara

mental atau fisik yang

dilaporkan klien

- Melaporkan nyeri yang

berkurang

- Berkurangnya rasa gelisah

- Suhu tubuh kembali

normal dari yang

sebelumnya hipotermi

- Frekuensi dan konsistensi

BAB akibat diare kembali

normal

penyalhagunaan zat

dalam jangka waktu

yang lama

Environmental Mangement :

Comfort

Manipulasi lingkungan sekitar

klien untuk mengoptimalkan

kenyamanan klien

- Sediakan single room

agar terasa tenang dan

nyaman

- Ciptakan lingkungan

yang aman dan bersih

- Sesuaikan suhu ruangan

pada kondisi yang

nyaman

- Sesuaikan pencahayaan

ruangan agar klien

nyaman

Fluid/Electrolyte

Management

- Beri cairan yang sesuai

- Pantau tanda dan gejala

kekurangan cairan dan

elektrolit

- Pantau intake dan output

- Monitor vital sign