Asuhan Keperawatan
1. Domain 11 : Safety and Protection
Class : physical injury
Diagnosa : Risk For Injury
Definisi :Resiko cedera sebagai hasil dari kondisi lingkungan yang berhubungan
dengan adaptasi dan sumber pertahanan individu
Faktor resiko
Faktorn eksternal : kimia penggunaan obat obatan terlarang
NANDA NOC NIC
Resiko cedera Perlindungan dari
kekerasan: suport sosial
Keparahan hubungan
berkurang
Manajemen ligkungan :pencegahan
kekerasan
Hindarkan benda tajam dari
lingkungan
Batasi penggunaan senjata
Instruksikan kepada keluarga
dan pemberi perwatan tentang
keamanan klien
Pendampingan kontrol kemarahan
Gunakan penekatan yang
tenang
Batasisi akses terhadap
situasi yang frustasi sampai
klien mampu
mengekspreikan kemarahan
dalam tindakan yang adaptif
Monitor potensi untuk
penyerangan yang tidak
sesuai sebelum ekspresi
Cegah kekerasan fisik jika
kemarahan ditujukan pada
diri sendiri atau orang lain
2. Domain 1 : Health Promotion
Class 2 : Health management
Diagnosa : ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
Definisi : Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi, mengatur dan atau mencari
pertolongsan untuk memelihara kesehatan.
Definisi karakteristik :
Kurang menunjukan ketertyarikan untuk meningkatkan perilaku sehat
Kerusakan support sistem
NANDA NOC NIC
ketidakefektifan
pemeliharaan kesehatan
Strategi manajemen
stres meningkat
Peningkatan
pengetahuan tentang
perlindungan kesehatan
Peningkatan strategi
untuk mencegah
penyakit menular
Peningkatan koping
Dorong klien untuk
mengidentifikasi deskripsi
realistis terhadap
perubahan peran
Nilai dan diskusikan
alternatif respon terhadap
situasi.
Dorong komunikasi sosial
klien
Dorong pengguanaan
sumber koping spiritual
Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi dan
ketakutan
Edukasi kesehatan
Identifikasi faktor internal
dan eksternal yang
menyebaban pengurangan
motivasi kesehatan.
Tentukan keluarga, teman
sebaya dan dukungan
komunikasi perilaku yang
berhubungan denga
kesehatan
Identifikasi sumber
Peningkatan suport sistem
Identifikasi tingkat
dukungan keluarga
Tentukan suport sistem
yang biasa dignakan
Monitor kondisi keluarga
Dorong klien untuk
berpartisipasidalam pada
komunitas sosial
3. Domain 4 : activity/ rest
Class 5 : Self care
Diagnosa : defisit perawatan iri : mandi / kebersihan
Definisi : Kerusakan kemampuann untuk menunjukanmandi / aktifitas kebersihan
untuk diri sendiri
Faktor resiko : Penurunan motivasi
NANDA NOC NIC
defisit perawatan iri : mandi Motivasi pasien meningkat
Inisiasi diri ke[ada tujuan
Merencanakan masa depan
Sef –responsibility fasilitation
Tingkatkan tanggung jawab
pasien terhadap perilakunya.
Monitor level tanggung
jawab pasien
Dorong kemandirian,
dampingi pasien ketika tidak
mampu melakukan.Fasilitasi
dukungan keluarga
Diskusikan konsekuensi
terhadap ketidakpatuhan
pada tanggung jawab
Fasilitasi dukungan keluarga
terhadap tanggung jawab
klien
Sediakan positif feed back
untuk, penerimaan,
tambahan , tanggung jawab
dan atau perubahan perilaku.
4. Domain 7 : Role and relationships
Class 3 : role performance
Diagnosa : kerusakan interaksi sosial
Definisi : Ketidakcukupan atau kelibihan kuanyitas atau ketidakefektifan
kualitas hubungan sosial
Difinisi katarketistik
Ketidaknyamanan dengan situasi sosial
Disfungsi interaksi dengan orang lain
NANDA NOC NIC
kerusakan interaksi sosial Iklim keluarga membaik
Kemampuan interaksi
sosial meningkat
Terapi aktifitas
Dampingi klien untuk
memilih aktivitas yang
konsisten dengan , fisik,
psikologi dan kemampuan
sosial.
Dampangi pasien untuk fokus
terhadap apa yang dapat
dilakukan. Bukan
kekurangan.
Dampingi pasien untuk
meningkatkan motivasi
pribadi dan penghargaan
pribadi
Monitor emosi, fisik , sosial
dan spiritual respon terhadap
aktivitas
Konseling
Bangun hubungan terapetik
berdasarkan kepercayaan
dan hormat
Dorong untuk
mengekspresikan perasaan
Dampingi klien untuk
mengidentifikasi masalah
atau situasi yang
menyebabkan distres
Dampingi klien untuk
membuat alternatif cara
untuk mengatasi masalah
Tentukan efek perilaku
keluarga terhadap klien
Dampingi klien untuk
mengidentifikasi kekuatan
dan penghargaan
Dukungan emosional
Eksplor hal apa yang dapat
mentriger emosi
Buat statmen yang suportif
dan empati
Dengarkan / dorong
ekspresi perasaan dan
kepercayaan
Sediakan pendampingan
untuk pembuatan keputusan.
1. Domain 9 : Coping/stress tolerance
Class 2 : coping responses
Diagnosa : Ketidakefektifan koping
Definisi : ketidakmampuan membentuk harapan yang sesuai terhadap
stresor,ketidakcukupan pemilihan respon, dan atau ketidakmampuan menggunakan sumber
yang tersedia.
Defining characteristics :
a. Penyalahgunaan zat
b. Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan
a. Krisis situasional
b. Kesempatan yang tidak memadai dalam menghadapi stresor
NANDA NOC NIC
Ketidakefektifan koping Coping
Tindakan mandiri untuk
mengatur stresor dengan
sumber yang ada
- Mengidentifikasi pola
koping yang efektif dan
yang tidak efektif
- Menggunakan strategi
Coping enhancement
- Diskusikan respon
alternatif terhadap situasi
yang dihadapi
- Cari informasi untuk
mengetahui sudut
pandang klien saat stres
- Berikan penilaian kepada
koping yang efektif
- Klien mengatakan bahwa
klien memerlukan
pendampingan (asisten)
Drug abuse cessation behavior
Definisi : Tindakan individu
untuk menghentikan
penggunaan ‘obat’ yang bisa
mengancam kesehatan
- Menyatakan keinginan
untuk berhenti memakai
narkoba
- Mengidentifikasi manfaat
dari menghentikan
penggunaan narkoba
- Strategi komitmen untuk
berhenti menggunakan
narkoba
- Mengidentifikasi status
emosional yang dapat
mempengaruhi klien untuk
menggunakan obat
- Mengawasi tanda dan
gejala munculnya depresi
kebutuhan atau
keinginan klien untuk
mendapatkan dukungan
sosial
- Dampingi klien untuk
mengidentifikasi support
system yang tersedia
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi cara
yang positif saat
menghadapi keterbatasan
dan mengatur kebutuhan
saat terjadi perubahan
gaya hidup atau peran
yang diemban.
Substance Use Treatment
Definisi : perawatan suportif
untuk klien/keluarga
terhadap masalah fisik
maupun psikososial yang
berhubungan dengan
penggunaan alkohol atau
obat-obatan terlarang.
- Kaji klien untuk
mengidentifikasi efek
negatif dari
ketergantungan pada zat
tersebut
- Identifikasi bersama klien
mengenai tujuan yang
konstruktif untuk
mengurangi stres selain
dengan pemakaian obat
- Dampingi klien untuk
memilih kegiatan
alternatif lainnya
- Identifikasi adanya
dukungan kelompok atau
komunitas dari klien
untuk penanganan
Diagnosis
Nyeri akut
Domain 12 : Comfort
Class 1 : physical comfort
Batasan Karakteristk
- Melaporkan nyeri
- Perilaku ekspresif
(gelisah,waspada,mengeluh
dll)
- Gangguan pola tiidur
Discomfort Level
Rasa ketidaknyamanan secara
mental atau fisik yang
dilaporkan klien
- Melaporkan nyeri yang
berkurang
- Berkurangnya rasa gelisah
- Suhu tubuh kembali
normal dari yang
sebelumnya hipotermi
- Frekuensi dan konsistensi
BAB akibat diare kembali
normal
penyalhagunaan zat
dalam jangka waktu
yang lama
Environmental Mangement :
Comfort
Manipulasi lingkungan sekitar
klien untuk mengoptimalkan
kenyamanan klien
- Sediakan single room
agar terasa tenang dan
nyaman
- Ciptakan lingkungan
yang aman dan bersih
- Sesuaikan suhu ruangan
pada kondisi yang
nyaman
- Sesuaikan pencahayaan
ruangan agar klien
nyaman
Fluid/Electrolyte
Management
- Beri cairan yang sesuai
- Pantau tanda dan gejala
kekurangan cairan dan
elektrolit
- Pantau intake dan output
- Monitor vital sign