BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien sehingga didapatkan masalah dan kebutuhan untuk perawatan ibu. Tujuan utama pengkajian adalah untuk memberikan gambarana secara terus menerus mengenai keadaan kesehatan pasien yang memungkinkan perawat melakukan asuhan keperawatan. (Nursalam, 2001).3.1.1 Riwayat Kesehatana. Identitas pasien identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, No. Register, dan Diagnosa medis. Sedangkan identitas bagi penanggung jawab yaitu nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dan hubungan dengan pasien.b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama Keluhan utama yang biasa terjadi pada pasien dengan angina tidak stabil yaitu Nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri yang dirasakan tidak memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat, serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas. 2) Riwayat kesehatan sekarangPada riwayat kesehatan sekarang keluhan yang dirasakan oleh pasien sesuai dengan gejala-gejala pada pada pasien dengan angina tidak stabil yaitu nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri yang dirasakan tidak memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat, serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas. biasanya disertai sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dan dizzines.3) Riwayat kesehatan dahuluPasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, Atherosklerosis, Insufisiensi aorta, Spasmus arteri koroner, dan Anemia berat 4) Riwayat kesehatan keluarga keluarga pasien mempunyai penyakit hipertensi dan arteri koroner3.1.2 Pengkajian Pola Gordon, NANDA1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan: kaji persepsi pasien terhadap kondisi sakit dan perilaku dalam menjaga kesehatan.2) Pola Nutrisi-Metabolik: kaji jumlah makanan dan rentang waktu makan sebelum dan saat sakit.3) Pola Eliminasi: kaji frekuensi BAB/BAK, konsistensi, dan warna feses sebelum dan saat sakit 4) Pola aktivitasdan latihanAktivitas:Kemampuan Perawatan Diri01234

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

Ket: 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.Latihan: kaji kemampuan rentang gerak pasien sebelum dan saat sakit.5) Pola kognitif dan Persepsi: kaji kemampuan pasien dan keluarga dalam menerima informasi dan penjelasan dari tenaga kesehatan. Kaji pesepsi keluarga atau pasien terhadap penyakit yang dideritanya. 6) Pola Persepsi-Konsep diri: kaji persepsi klien terhadap kondisi dan arti dirinya akibat sakit yang dialami7) Pola Tidur dan Istirahat: kaji lama dan frekuensi istirahat pasien pada siang dan malam hari sebelum dan saat sakit. Catat adakah gejala penyakit yang menyebabkan gangguan pola dan kualitas tidur pasien.8) Pola Peran-Hubungan: kaji bagaimana pasien melakukan hubungannya dengan orang lain disekitarnya serta apakah pasien dapat menjalankan perannya selama sakit. 9) Pola Seksual-Reproduksi: kaji adakah istri yang menunggu saat dirawat di rumah sakit dan ada tidaknya gangguan hubungan seksual akibat sakit yang dialami.10) Pola Toleransi Stress-Koping: kaji bagaimana cara pasien menghadapi stress yang dialami akibat penyakitnya atau peubahan status kesehatannya.11) Pola Nilai-Kepercayaan: kaji peran nila dan kepercayaan dalam memberikan penguatan pada pasien untuk sembuh. Selain itu perlu juga dikaji persepsi klien tentang penyebab munculnya penyakit yang sedang dialami.3.1.3 Pemeriksaan fisik1) Aktivitas/istirahata) Gejala:pola hidup monoton, kelemahan, kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, nyeri dada bila bekerja dan terkadang saat beristirahat.b) Tanda:dispnea saat kerja atau saat istirahat2) Sirkulasia) Gejala:riwayat penyakit jantung, hipertensi, obesitas.b) Tanda:takikardia, distritmia, tekanan darah normal, meningkat atau menurun, bunyi jantung mungkin normal. Saat serangan angina, bisa ditemukan adanya gallop, murmur regurgitasi mitral, split S2 atau ronkhi basah basal yang kemudian menghilang

3) Makanan/cairana) Gejala:mual,nyeri ulu hati/epigastrium saat makan, diet tinggi kolesterol/lemak, garam, kafein, minuman keras.b) Tanda: distensi gaster.4) Integritas egoa) Gejala:stressor kerja, keluarga, lain-lain.b) Tanda:ketakutan, mudah marah, gelisah, cemas.5) Nyeri/ketidaknyamanana) Gejala:nyeri dada substernal, anterior yang menyebar ke rahang, leher, bahu, dan ekstremitas atas (lebih pada kiri dari pada kanan)P:nyeri sehubungan dengan kerja fisik atau emosi besar, seperti marah, olahraga pada suhu ekstrim, atau mungkin tidak dapat diperkirakan dan atau terjadi selama istirahat.

Q:Nyeri terasa berat, seperti tertekan, terjepit, dan terbakar.

R:Nyeri dirasakan pada dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan kiri

S:Skala nyeri yang dirasakan pasien biasanya nyeri ringan sampai sedang.Skala nyeri1 3 (Nyeri ringan)4 6 (Nyeri sedang)7 9 (Nyeri berat)10 (Sangat nyeri)

T:Nyeri biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang lebih dari 30 menit dan rata-rata nyeri dirasakan 4-5 menit

b) :wajah berkerut, dan meringis meletakkan pergelangan tangan pada midsternum, memijit tangan kiri, tegangan otot, dan gelisah.Respon otomatis contoh takikardi, perubahan TD.Tanda

6) Pernafasana) Gejala:dispnea saat kerja dan terkadang pada saat istirahat, riwayat merokok.b) Tanda:meningkat pada frekuensi/irama dan gangguan kedalaman.Pemeriksaan fisik B61) B1/ Breathing (Respiratory System): kaji adanya sesak nafas, takipnea, suara nafas ronkhi, pada pasien dengan Angina tidak stabil biasanya disertai dyspnea dan adanya penggunaan otot bantu napas.2) B2/ Blood (Cardiovascular system):kaji adanya takikardi, penurunan tekanan darah, dan aritmia jantung. pada pasien dengan Angina tidak stabil biasanya terjadi palpitasi.3) B3/ Brain (Nervous system): kaji adakah penurunan kesadaran. Pada umumnya sistem ini normal, tetapi biasanya ditemukan pusing, dan adanya kelelahan.4) B4/ Bladder (Genitourinary system):biasanya normal5) B5/ Bowel (Gastrointestinal System): pasien dengan angina pektoris biasanya normal terkadang mengalami anorexia, muntah, mual.6) B6/ Bone (Bone-Muscle-Integument): biasanya normal, tetapi terkadang ditemukan sianosis.

Pemeriksaan Penunjang1) EKGpada pemeriksaan EKG 50% ditemukan normal, tetapi dapat ditemukan depresi atau elevasi segmen ST .2) Foto thoraks biasanya normal, lebih sering menunjukkan kelainan pada riwayatinfark miokard atau nyeri dada yang bukan berasal dari jantung.a. 3.1.4 analisa dataNoData PenunjangEtiologiMasalah Keperawatan

1. DS: a. pasien mengeluh nyeri dada bagian tengah dan menjalar kelengan bagian kiriP:nyeri sehubungan dengan kerja fisik atau emosi besar, seperti marah, olahraga pada suhu ekstrim, atau mungkin tidak dapat diperkirakan dan atau terjadi selama istirahat.

Q:Nyeri terasa berat, seperti tertekan, terjepit, dan terbakar.

R:Nyeri dirasakan pada dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan kiri

S:Skala nyeri yang dirasakan pasien biasanya nyeri ringan sampai sedang.Skala nyeri1 3 (Nyeri ringan)4 6 (Nyeri sedang)7 9 (Nyeri berat)10 (Sangat nyeri)

T:Nyeri biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang lebih dari 30 menit dan rata-rata nyeri dirasakan 4-5 menit

DO: Pasien tampak meringis dengan meletakkan pergelangan tangan pada midsternum, kemudian memijat tangan kiri, tegang dan gelisah.Faktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras, usia,Atherosklerosis koronerPenyumbatan arteri koronerIskemi miokardium Metabolisme anaerob Stenosis aorta, insufisiensi, spasme, hipotensi, anemia beratSuplai O2 ke sel miokardium inadekuatproduksi asam laktatMengiritasi reseptor nyerinyeri akut

Nyeri akut

2. DS:Pasien mengatakan kelemahan, kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, nyeri dada bila bekerja dan terkadang saat beristirahat.DO: dispnea dan RR meningkat

Iskemi miokardium Kontraktilitas Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat curah jantung perfusi jaringan intoleransi aktivitas

Faktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras, usia,Atherosklerosis koronerPenyumbatan arteri koronerStenosis aorta, insufisiensi, spasme, hipotensi, anemia berat

Intoleransi aktivitas

3. DS: pasien mengatakan merasa sakit kepala dan kelelahan dan lemah saat beraktivitas dan terkadang saat istirahat.

DO: TD abnormal, pasien terlihat sianosis dan gelisah.

Faktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras, usia,Atherosklerosis koronerPenyumbatan arteri koronerStenosis aorta, insufisiensi, spasme, hipotensi, anemia beratIskemi miokardium Kontraktilitas Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat curah jantung Penurunan curah jantung

4. DS: Pasien mengeluh nyeri dada dan sesak napas

DO: AGD abnormal, CRT>3 detik, retraksi dada, pasian tampak sianosis, RR meningkat, penggunaan otot bantu napas,

Iskemi miokardium Suplai O2 ke sel miokardium inadekuatFaktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras, usia,Atherosklerosis koronerPenyumbatan arteri koronerStenosis aorta, insufisiensi, spasme, hipotensi, anemia beratKontraktilitas curah jantung perfusi jaringan perfusi jaringan inefektif

Perfusi jaringan tidak efektif

5. DS: pasien mengatakan takut akan penyakit yang dideritanya

DO: pasien tampak ketakutan, gelisah, dan cemas, RR meningkat, Nadi meningkat.

takut mati Faktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras, usia,Atherosklerosis koronerPenyumbatan arteri koronerIskemi miokardium Metabolisme anaerob Stenosis aorta, insufisiensi, spasme, hipotensi, anemia beratSuplai O2 ke sel miokardium inadekuatproduksi asam laktatMengiritasi reseptor nyerinyeri akutcemas, gelisahcemasCemas

3.1.5 Cemascemas, gelisah takut matinyeri akutNyeri curah jantung intoleransi aktivitas perfusi jaringan Kontraktilitas Mengiritasi reseptor nyeriproduksi asam laktatMetabolisme anaerob Atherosklerosis koronerFaktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras, usia,Iskemi miokardium Suplai O2 ke sel miokardium inadekuatPenyumbatan arteri koronerStenosis aorta, insufisiensi, spasme, hipotensi, anemia beratPathwayperfusi jaringan tidak efektif

3.2 Diagnosa Keperawatan NandaDiagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (Hidayat, 2001). Diagnosa yang dapat diangkat yaitu:a. Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraklititas ventrikuler, iskemia miokardb. Perfusi Jaringan tidak efektif b/d penurunan curah jantung c. Nyeri akut b/d ketidakseimbangan suplai O2 ke sel miokardium, iskemi miokardiumd. intoleransi aktivitas b/d penurunan perfusi perifer akibat ketidakadekuatan antara suplai dan kebutuhan O2 ke sel miokardium, iskemik miokarde. cemas b/d rasa takut akan kematian / perubahan kesehatan

3.3 IntervensiPerencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien (Hidayat, 2001).

NoDiagnosaTujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)Rasional

1. Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraklititas ventrikuler, iskemia miokard

NOC:a. Keefektifan pompa jantungb. status sirkulasi c. Perfusi jaringan periferd. Tanda-tanda vitalSetelah dilakukan asuhan selama .x 24 jam Penurunan curah jantung klien teratasi dengan kriteria hasil:1. Curah jantung efektif, indikator:a) TTV dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)b) Dapat mentoleransi aktivitas c) tidak ada kelelahan d) Tidak ada penurunan kesadaran e) AGD dalam batas normal2. Status sirkulasi adekuat, indikator :a) TD sistolik dan diastolik dbn b) Denyut jantung dbn c) Hipotensi ortostatik tidak ada d) Gas darah dbn e) Status kognitif dbn f) Warna kulit normal.1. Aktivitas Keperawatana. Pengkajian 1) Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan dan status mental2) Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri dan palpitasi3) Regulasi hemodinamik ( NIC)4) Evaluasi respon pasien terhadap pemberian oksigen

b. Penyuluhan pasien dan keluarga1) Jelaskan tujuan pemberian oksigen per nasal kanul atau sungkup2) Instruksikan pasien dan keluarga dalam prencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi pembatasan aktivitas, pembatasan diet, dan penggunaan alat terapiutik. 2. Aktivitas kolaboratif1) konsultasikan dengan dokter menyangkut parameter pemberian atau penghentian obat tekanan darah2) Berikan dan titrasikan obat inotropik, nitrogliserin untuk mempertahankan kontraktilitas, preload, dan afterload sesuai program medis3) Lakukan perujukan ke pusat rehabilitasi jantung jika diperlukan

3. Aktivitas lain1) Ubah posisi pasien ke posisi datar atau trendelenburg ketika tekanan darah pasien berada pada rentang lebih rendah dibandingkan biasanya2) Ubah posisi pasien setiap dua jam atau pertahankan aktivitas lain yang sesuai3) Regulasi hemodinamik (NIC)

1) Mengontrol penurunan curah jantung

2) Mengetahui tingkat penurunan curah jantung

3) Mencegah terjadinya komplikasi4) Pasien memiliki respon yang berbeda dalam menerima terapi o2.

1) Meningkatkan kekooperatifan pasien.

2) Menjaga kondisi pasien tetap baik selama perawatan mandiri di rumah

1) Pemberian inotropik yang berkelanjutan menyebabkan penurunan COP

2) Inotropik meningkatkan kontraktlitas jantung, nitrogliserin mengurangi nyeri dada

3) Pusat rehabilitasi jantung membantu perawatan pasien dengan penyakit jantung lebih intensif.

1) Posisi trendenburg mengalirkan darah ke jantung sehingga tingkatkan TD.

2) Posisi yang tidak diubah berpotensi menyebabkan statis sirkulasi perifer3) Mencegah komplikasi lebih lanjut

2. Perfusi Jaringan tidak efektif b/d penurunan curah jantung

a. Cardiac pump effectivenessb. Circulation statusc. Tissue perfusion: cardiac periferd. Vital sign status

Setelah dilakukan asuhan selama ..x 24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan dapat teratasi dengan kriteria hasil:1. Tekanan sistol dan diastole sesuai dengan yang diharapkan2. Nadi perifer kuat dan simetris3. Tidak ada edem perifer4. Tidak ada nyeri dada 5. Denyut jantung, AGD, dan fraksi ejeksi normal.6. Tidak ada kelelahan ekstrim.1. aktivitas keperawatan a. Pengkajian1) Monitor nyeri dada(durasi, intensitas)2) Monitor status cairan

3) Monitor peningkatan kelelahan

b. Penyuluhan pada pasien dan keluarga menjelaskan pembatasan intake kafein, sodim, kolesterol dan lemak

2. Aktivitas kolaboratifKelola pemberian obat-obatan: analgesic, antikoagulan, nitrogliserin, vasodilator, dan diuretic,

3. Aktivitas lain-lainTingkatkan istirahat (batasi pengunjung, control stimulasi lingkungan).

1) Mengetahui etiologi nyeri

2) Output cairan yang sedikit menunjukkan adanya retensi cairan akibat kerusakan sirkulasi dalam tubuh 3) Suplai O2 yang tidak adekuat menyebabkan kelemahan, kelelaha.

Sodium dan kapein dapat meningkatkan denyut jantung berlebih. Kolesterol dan lemak picu terjadinya obstruksi pembuluh darah koroner

Obat-obatan mengurangi gejala pasien selama fase akut

Istirahat menurunkan kebutuhan oksigen

3. Nyeri akut b/d ketidakseimbangan suplai O2 ke sel miokardium, iskemi miokardium

a. Pain Levelb. Pain controlc. Comfort levelSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama. x24 jam Klien dapat terkurangi nyerinya dengan criteria hasil: 1. secara subjektif klien Melaporkan penurunan rasa nyeri dada 2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)3. Mampu mengontrol nyeri.4. Secara objektif didapatkan tanda vital dalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer.

1. Aktivitas keperawatana. pengkajian 1) kaji dan Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lamanya dan penyebarannya

2) Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera

3) Lakukan manajemen nyeri (NIC)a) Atur posisi fisiologis

b) Istirahatkan klien

c) Beri O2 dengan canul/ masker sesuai indikasi

d) Manajemen lingkungan, tenang dan batasi pengunjung e) Ajarkan tehnik relaksasi pernapasan dalam pada saat nyeri f) Ajarkan tehnik distrasi pada saat nyeri

g) Lakukan manajemen sentuhan

b. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga1) Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika rasa nyeri tidak berkurang2) Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan strategi koping yang ditawarkan3) Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik dan opioid4) Manajemen nyeri (NIC): berikan informasi tentang nyeri, penyebab, berapa lama berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

2. Aktivitas Kolaboratif 1) Manajemen nyeri (NIC): Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat2) Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil

3. Aktivitas lain1) Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek samping2) Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif seperti distraksi, relaksasi, atau kompres dingin/hangat3) Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas bukan pada nyeri4) Manajemen nyeri (NIC):Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan

1) pengkajian merupakan hal yang paling factual dari kondisi pasien untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien2) Nyeri berat dapat mengakibatkan syok kardiogenik yang dampak pada kematian mendadak

a) asupan 02 kejarinag yg mengalami iskemikb) kebutuhan O2 jaringan perifer sehingga akan kebutuhan miokardium dan suplai darah dan O2 ke miokardium yg membutuhkan O2 untuk iskemia.c) jumlah O2 yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus ketidaknyamanan sekunder terhadap iskemia d) stimulus nyeri eksternal dan kondisi O2 ruangan e) asupan O2 sehingga akan nyeri

f) Pengalihan perhatian dpt stimulus internal mll produksi endorfin & enkefalin yg dpt memblok respon nyeri shg tdk dikirim ke korteks serebri.g) Berupa sentuhan yg merupakan dukungan psikologis dpt membantu nyeri , masase ringan dpt aliran drh dg otomatis membantu suplai drh & 02 ke area nyeri

1) Mengevaluasi keefektifan manajemen nyeri

2) Menghindari nyeri yang berkelajutan dan membantu pasien mengontrol nyeri secara mandiri

3) Narkotik dan opioid akan berefek terapi jika diguanakan sesuai dosis4) Pengetahuan yang baik tentang nyeri membantu pasien lebih toleran dan mampu menanganinya dengan baik

1) Nyeri berat dapat menimbulkan masalah lain jika tidak segera diatasi

2) Tindakan medis mungkin diperlukan jika pasien tidak toleran terhadap nyeri

1) Mendapatkan efek optimal dari obat-obatan yang digunakan

2) Teknik manajemen nyeri nonfarmakologis mungkin mengurangi nyeri saat bukan fase akut3) Membuat pasien lupa akan nyeri yang dirasakannya

4) Lingkungan yang tidak nyaman dapat memicu lebih memburuknya nyeri

4. intoleransi aktivitas b/d penurunan perfusi perifer akibat ketidakadekuatan antara suplai dan kebutuhan O2 ke sel miokardium, iskemik miokard

a. Self Care: ADLsb. Tolransi aktivitasc. Konservasi energiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam klien bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil: 1. Berpartsipasi dalam latihan fisik tanpa disertai perubahan TD, nadi, dan RR2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiriKeseimbangan aktivitas dan istirahat.1. Aktivitas Keperawatana. Pengkajian1) Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan aktivitas secara mandiri2) Evaluasi motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

3) Manajemen energy (NIC) a) Tentukan penyebab keletihan

b) Pantau respon kardiorespiratori terkait aktivitasc) Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energy yang adekuat b. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga1) Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu kenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas2) Penggunaan teknik relaksasi3) Manajemen energy (NIC):a) Ajarkan pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan dirib) Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan2. Aktivitas kolaboratif1) Berikan pengonbatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab2) Kolaborasi dengan ahli terapi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas3) Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan makanan yang kaya energi 4) Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung

3. Aktivitas lain1) Hindari menjadwalkan aktivitas selama periode istirahat

2) Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas

3) Manajemen energy (NIC):a) Bantu pasien mengidentifikasi pilihan aktivitas

b) Bantu aktifitas fisik teratur

1) Mempermudah penyusunan jadwal latihan fisik yang sesuai kemampuan pasien

2) Motivasi yang tinggi memungkinkan pasien untuk lebih kooperatif dalam pelatihan fisik

3) Manajemen energy (NIC) a) Menghindari keletihan sesuai penyebabnyab) Aktivitas dapat sebabkan perubahan status kardioreseptoric) Nutrisi yang adekuat berikan energy yang optimal

1) Menghindari sesak napas berat saat beraktivitas

2) Relasasi meringankan sesak napas3) Manajemen energy (NIC)a) Perawatan diri yang baik menentukan kenyamanan pasienb) Kelelahan dapat memperburuk kondisi intoleransi aktivitas

1) Obat anti nyeri sebelum beraktivitas membantu pasien beraktivitas dengan lancar

2) Aktivitas yang terpogram tingkatkan potensi kesembuhan pasien3) Pasien membutuhkan gizi yang adekuat sebagai energy untuk melakukan aktivitas

4) Pusat rehabilitasi jantung memberikan penanganan secara lebih intensif

1) Istirahat diperlukan pasien untuk menghemat energy dan pengurangan kebutuhan oksigen2) Pasien dengan gangguan kardiovaskular mengalami perbedaan kontras dalam TTV sebelum dan sesudah aktivitas3) Manajemen energy (NIC):a) Pada umumnya pasien kurang memahami aktivitas apa saja yang boleh atau tidak boleh dilakukan b) Aktivitas fisik teratur bantu tingkatkan kemampuan pasien secara bertahap

5. cemas b/d rasa takut akan kematian / perubahan kesehatan

Manajemen ansietas/cemas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam cemas dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. pasien dapat mengenali perasaannya2. pasien mampu mengidentifikasi penyebab/ faktor penyebab kecemasannya.3. pasien mengungkapkan pengurangan kecemasan / ketakutan secara verbal4. pasien menunjukkan kemampuan memecahkan masalah secara positif.5. pasien mampu mengidentifikasi / menggunakansumber daya secara tepat.1. Kaji respon ketakutan pasien baik secara subjektif maupun objektif.2. Jauhkan sumber ketakutan pasien apabila memungkinkan.3. Dampingi pasien dalam situasi yang baru.4. Lakukan pendekatan pada pasien untuk pengungkapan perasaan, persepsi dan ketakutan secara verbal.

5. Lakukan penguatan positif baik verbal maupun non verbal pada pasien.

6. Nilai pemahaman pasien terkait dengan proses penyakit.

7. Aajarkan teknik relaksasi nafas dalam8. Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit, pemeriksaan dan pengobatan.

9. Libatkan peran keluarga untuk mengurangi ketakutan pasien.

10. Kaji kebutuhan pasien akan layanan sosial atau intervensi psikiatrik.

11. Diskusikan dengan dokter terkait ketakutan paasien.1) Untuk mengetahui tingkat ketakutan yang dialami oleh pasien2) Untuk mengurangi tingkat ketakutan yang dialami pasien3) Agar pasien merasa tidak ketakutan dengan situasi baru tersebut4) Agar pasien terbuka dan mengungkapkan semua pera saan yang dirasakannya. Sehingga diharapkan hal tersebut dapat menurunkan tingkat ketakutan pada pasien akibat stimulus pobia.5) Untuk mengurangi rasa takut yang dialami oleh pasien dan meningkatkan perasaan tenang dan pemikiran positif6) Untuk mengetahui seberapa jauh pasien memahami tentang penyakit yang di deritanya7) untuk mengurang rasa cemas8) Agar pasien dapat memahami tentang penyakit yang diderita sehingga dapat menurunkan tingkat ketakutan pasien9) Agar pasien merasa mendapatkan perlindungan sehingga ketakutan pasien dapat teratasi10) Agar perawat dapat mengetahui perlu atau tidaknya pasien diberikan intervensi psikiatrik11) Agar ketakutan pasien dapatdiatasi dengan cepat

3.4 Implementasi KeperawatanPelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (iyer et al, 1996 dalam buku Nursalam, 2001). Tahap pelaksanaan dimulai setelah perencanaan disusun dan ditujukan pada masing-masing oders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dan pelaksanaan adalah membantu klien mencapai tujuan yang telah diterapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Nursalam, 2001). Pelaksanaan atau implementasi disesuaikan dengan perencanaan atau intervensi yang sudah ditetapkan.NoHari/TanggalDiagnosaImplementasiParaf Perawat

1. Senin 19-01-15Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraklititas ventrikuler, iskemia miokard

1. Melakukan monitoring tanda-tanda vital dan mengkajia ada tidaknya sianosis dan penurunan kesadaran pasien2. Menanyakan ada tidaknya kelelahan yang berat setelah pasien beraktivitas3. Menanyakan perasaan pasien setelah diberikan oksigen tambahan per nasal4. Menjelaskan pemberian oksigen per nasal kanul pada pasien dan keluarga5. Mengkonsultasikan dengan dokter untuk memberikan agen inotropik atau obat-obatan jantung lainnya6. Mengkonsultasikan untuk merujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung 7. Mengubah posisi pasien ke posisi datar atau trendelenburg.Ns. R

2. Senin 19-01-15Perfusi Jaringan tidak efektif b/d penurunan curah jantung

1. Menanyakan pada pasien tentang nyeri dada yang dirasakan2. Menghitung intake dan output cairan pasien3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga perlunya pembatasan kafein dan sodium4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dan ahli farmasi untuk pemberian obat vasodilator5. Jelaskan pada keluarga bahwa pasien membutuhkan suasana yang tenang untuk istirahat6. Menginstruksikan kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung.Ns. R

3. Senin 19-01-15Nyeri akut b/d ketidakseimbangan suplai O2 ke sel miokardium, iskemi miokardium

1. mengkaji dan Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, skala, lamanya dan penyebarannya nyeri.2. mengatur posisi fisiologis dan mengistirahatkan klien 3. memberi O2 sesuai indikasi 4. melakukan Manajemen lingkungan, tenang dan batasi pengunjung 5. mengajarkan tehnik relaksasi pernapasan dalam dan distraksi pada saat nyeri 6. Mengkonsultasikan dengan dokter untuk memberikan jenis analgesic yang sesuai bagi pasien7. Menjelaskan kepada pasien tentang hal yang dapat mempeburuk rasa nyeri dan bagaimana cara menghindarinyaNs. R

4. Senin 19-01-15intoleransi aktivitas b/d penurunan perfusi perifer akibat ketidakadekuatan antara suplai dan kebutuhan O2 ke sel miokardium, iskemik miokard

1. Menanyakan apakah pasien mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri seperti makan, mandi, ganti pakaian dan sebagainya2. Memberikan nutrisi tinggi kalori dan protein serta rendah lemak3. Mengajarkan pada pasien dan keluarga tentang cara perawatan diri pasien selama terjadi intoleransi aktivitas4. Melakukan kolaborasi dengan dokter atu ahli farmasi untuk memilih dan tata cara pengobatan yang tepat untuk pasien5. Mengajarkan pasien tentang cara mengatur dan menyesuaikan aktivitas dengan kemampuan fisik6. Melakukan pengukuran TTV sebelum dan sesudah pasien beraktivitas. 7. Melakukan rujukan pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet makanan yang kaya energy.Ns. R

5. Senin 19-01-15cemas b/d rasa takut akan kematian / perubahan kesehatan

1. mengkaji respon ketakutan pasien baik secara subjektif maupun objektif.2. menjauhkan sumber ketakutan pasien apabila memungkinkan.3. mendampingi pasien dalam situasi yang baru.4. melakukan pendekatan pada pasien untuk pengungkapan perasaan, persepsi dan ketakutan secara verbal.5. melakukan penguatan positif baik verbal maupun non verbal pada pasien.6. mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam7. menilai pemahaman pasien terkait dengan proses penyakit.8. menelaskan pada pasien tentang proses penyakit, pemeriksaan dan pengobatan.9. melibatkan peran keluarga untuk mengurangi ketakutan pasien.10. mengkaji kebutuhan pasien akan layanan sosial atau intervensi psikiatrik.11. mendiskusikan dengan dokter terkait ketakutan paasienNs. R

3.5 Evaluasi (SOAP)Evaluasi adalah tahapan terakhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan (Hidayat, 2001).Evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan, pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah informasi yang telah dikumpulkan telah mencukupi dan apakah perilaku yang diobservasi telah sesuai diagnosa yang perlu di evaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapan. Tujuan dan intervensi di evaluasi adalah untuk menentukan apakah tujuan tersebut dapat dicapai secara efektif (Nursalam, 2001).NoHari/ tanggalDiagnosa KeperawatanCatatan PerkembanganNama dan paraf perawat

1. Senin19-01-15Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraklititas ventrikuler, iskemia miokard

S:Pasien berkata, Sus, saya merasa nyeri dada yang saya rasakan sudah agak mendingan, dan saya sudah dapat berjalan sendiriO: tanda-tanda vital dalam batas normalA: masalah teratasi sebagianP:Intervensi dilanjutkanNs. R

2. Senin 19-01-15Perfusi Jaringan tidak efektif b/d penurunan curah jantung

S: Pasien berkata: Sus, saya masih merasa sesakO: Pasien masih terlihat sianosis dan CRT>3 detikA: masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkan Ns. R

3. Senin 19-01-15Nyeri akut b/d ketidakseimbangan suplai O2 ke sel miokardium, iskemi miokardium

S: Pasien berkata, Sus, nyeri yang saya rasakan sudah agak mendinganO: Pasien tidak sering mencengkeram dadanya lagiA: masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Ns. R

4. Senin 19-01-15intoleransi aktivitas b/d penurunan perfusi perifer akibat ketidakadekuatan antara suplai dan kebutuhan O2 ke sel miokardium, iskemik miokard

S: pasien berkata, Sus, sekarang saya sudah dapat beraktivitas sendiriO: Pasien dapat makan dan berjalan sendiri ke kamar mandiA: masalah teratasiP: intervensi dihentikan.Ns. R

5. Senin 19-01-15cemas b/d rasa takut akan kematian / perubahan kesehatan

S: pasien berkata, Sus, sekarang saya tidak cemas lagiO: pasien dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan bisa berfikir positifA: masalah teratasiP: intervensi dihentikan.Ns. R

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : EGC..