88058728 Unstable Angina Pectoris UAP

Unstable Angina Unstable Angina Pectoris (UAP)Pectoris (UAP)

Dr. Nurhafni HidayatiDr. Nurhafni Hidayati

Unstable Angina Pectoris Unstable Angina Pectoris (UAP)(UAP)

Arti kata Angina adalah nyeri Arti kata Angina adalah nyeri spasmodik, mencekik, atau menekan. spasmodik, mencekik, atau menekan.

Angina Pektoris adalah nyeri dada Angina Pektoris adalah nyeri dada paroksismal, dengan perasaan tertekan paroksismal, dengan perasaan tertekan dan mau mati, yang paling sering dan mau mati, yang paling sering disebabkan oleh anoksia miokardium disebabkan oleh anoksia miokardium dan dicetuskan oleh kerja keras atau dan dicetuskan oleh kerja keras atau kegembiraan berlebih.kegembiraan berlebih.


Yang dimaksud ke dalam UAP yaitu: Yang dimaksud ke dalam UAP yaitu: Angina yang masih baru dalam dua (2) Angina yang masih baru dalam dua (2)

bulan, cukup berat, frekuensi cukup bulan, cukup berat, frekuensi cukup sering (>3 kali/hari)sering (>3 kali/hari)

Angina yang makin berat, sebelumnya Angina yang makin berat, sebelumnya angina stabil, serangan angina lebih angina stabil, serangan angina lebih sering dan lebih berat sakitnya, sering dan lebih berat sakitnya, sedangkan faktor presipitasi makin ringansedangkan faktor presipitasi makin ringan

Serangan angina pada waktu istirahatSerangan angina pada waktu istirahat


Menurut American Heart Association (AHA) Menurut American Heart Association (AHA) dan American College of Cardiology (ACC), dan American College of Cardiology (ACC), diagnosis UAP bila pasien mempunyai keluhan diagnosis UAP bila pasien mempunyai keluhan iskemi sedangkan tak ada kelainan troponin iskemi sedangkan tak ada kelainan troponin maupun CK-MB, dengan atau tanpa perubahan maupun CK-MB, dengan atau tanpa perubahan EKG untuk iskemi, seperti adanya depresi EKG untuk iskemi, seperti adanya depresi segmen ST ataupun elevasi yang sebentar atau segmen ST ataupun elevasi yang sebentar atau adanya gelombang T yang negatif. adanya gelombang T yang negatif.

Karena kenaikan enzim biasanya dalam waktu Karena kenaikan enzim biasanya dalam waktu 12 jam, maka pada tahap awal serangan, UAP 12 jam, maka pada tahap awal serangan, UAP seringkali tak bisa dibedakan dari NSTEMI.seringkali tak bisa dibedakan dari NSTEMI.


PatogenesisPatogenesis Ruptur PlakRuptur Plak

Ruptur Plak dianggap sebagai penyebab Ruptur Plak dianggap sebagai penyebab terpenting dari UAP, sehingga tiba-tiba terpenting dari UAP, sehingga tiba-tiba terjadi oklusi subtotal atau total dari terjadi oklusi subtotal atau total dari pembuluh koroner. pembuluh koroner.

Ruptur menyebabkan aktivasi, adhesi, dan Ruptur menyebabkan aktivasi, adhesi, dan agregasi platelet dan menyebabkan aktivasi agregasi platelet dan menyebabkan aktivasi terbentuknya trombus. Bila trombus menutup terbentuknya trombus. Bila trombus menutup pembuluh darah 100% akan terjadi infark pembuluh darah 100% akan terjadi infark dengan elevasi segmen ST, sedangkan bila dengan elevasi segmen ST, sedangkan bila trombus tidak menyumbat 100%, dan hanya trombus tidak menyumbat 100%, dan hanya menimbulkan stenosis berat maka akan menimbulkan stenosis berat maka akan terjadi UAP.terjadi UAP.


Trombosis dan Agregasi TrombositTrombosis dan Agregasi Trombosit Terjadinya trombosis karena interaksi yang terjadi Terjadinya trombosis karena interaksi yang terjadi

antara lemak, sel otot polos, makrofag, dan antara lemak, sel otot polos, makrofag, dan kolagen. Inti lemak merupakan bahan terpenting kolagen. Inti lemak merupakan bahan terpenting dalam pembentukan trombus yang kaya trombosit, dalam pembentukan trombus yang kaya trombosit, sedangkan sel otot polos dan sel busa (foam cell) sedangkan sel otot polos dan sel busa (foam cell) yang ada dalam plak berhubungan dengan yang ada dalam plak berhubungan dengan ekspresi faktor jaringan dalam plak tak stabil. ekspresi faktor jaringan dalam plak tak stabil. Setelah berhubungan dengan darah, faktor Setelah berhubungan dengan darah, faktor jaringan berinteraksi dengan faktor VIIa untuk jaringan berinteraksi dengan faktor VIIa untuk memulai kaskade reaksi enzimatik yang memulai kaskade reaksi enzimatik yang menghasilkan pembentukan trombin dan fibrin.menghasilkan pembentukan trombin dan fibrin.


Reaksi terhadap gangguan faal endotel, Reaksi terhadap gangguan faal endotel, terjadi agregasi trombosit dan terjadi agregasi trombosit dan trombosit melepaskan isi granulasi trombosit melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi yang lebih sehingga memicu agregasi yang lebih luas, vasokonstriksi dan pembentukan luas, vasokonstriksi dan pembentukan trombus.trombus.


VasospasmeVasospasme Vasokonstriksi juga mempunyai peran Vasokonstriksi juga mempunyai peran

penting pada UAP. Disfungsi endotel penting pada UAP. Disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang dihasilkan dan bahan vasoaktif yang dihasilkan trombosit berperan dalam perubahan trombosit berperan dalam perubahan dalam tonus pembuluh darah dan dalam tonus pembuluh darah dan menyebabkan spasm. Adanya spasm menyebabkan spasm. Adanya spasm seringkali terjadi pada plak yang tak seringkali terjadi pada plak yang tak stabil, dan mempunyai peran dalam stabil, dan mempunyai peran dalam pembentukan trombus.pembentukan trombus.


Erosi pada Plak tanpa RupturErosi pada Plak tanpa Ruptur Terjadinya penyempitan juga dapat Terjadinya penyempitan juga dapat

disebabkan karena terjadinya disebabkan karena terjadinya proliferasi dan migrasi dari otot polos proliferasi dan migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel.endotel.


Gambaran Klinis UAPGambaran Klinis UAP Nyeri dada seperti pada angina Nyeri dada seperti pada angina

biasa tapi lebih berat dan lebih biasa tapi lebih berat dan lebih lama, mungkin timbul pada waktu lama, mungkin timbul pada waktu istirahat, atau timbul karena istirahat, atau timbul karena aktivitas minimal. Nyeri dada dapat aktivitas minimal. Nyeri dada dapat disertai keluhan sesak napas, mual, disertai keluhan sesak napas, mual, muntah, kadang-kadang disertai muntah, kadang-kadang disertai keringat dingin.keringat dingin.


Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang Elektrokardiografi (EKG)Elektrokardiografi (EKG)

Depresi segmen ST yang baru menunjukkan Depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan adanya iskemi akut. kemungkinan adanya iskemi akut. Gelombang T negatif juga salah satu tanda Gelombang T negatif juga salah satu tanda iskemi atau NSTEMI. Depresi segmen ST iskemi atau NSTEMI. Depresi segmen ST kurang dari 0,5 mm dan T negatif kurang kurang dari 0,5 mm dan T negatif kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemi, dan dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemi, dan dapat disebabkan karena hal lain.dapat disebabkan karena hal lain.


Exercise TestExercise Test Pasien yang stabil dengan terapi Pasien yang stabil dengan terapi

medikamentosa dan menunjukkan medikamentosa dan menunjukkan tanda risiko tinggi, perlu pemeriksaan tanda risiko tinggi, perlu pemeriksaan exercise testexercise test dengan alat treadmill. Bila dengan alat treadmill. Bila hasilnya negatif, prognosis baik. Bila hasilnya negatif, prognosis baik. Bila hasilnya positif, lebih-lebih didapatkan hasilnya positif, lebih-lebih didapatkan depresi segmen ST yang dalam, depresi segmen ST yang dalam, dianjurkan untuk dilakukan dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi koroner.pemeriksaan angiografi koroner.


Pemeiksaan LaboratoriumPemeiksaan Laboratorium Troponin T atau I dan pemeriksaan CK-MB telah Troponin T atau I dan pemeriksaan CK-MB telah

diterima sebagai petanda paling penting dalam diterima sebagai petanda paling penting dalam diagnosis SKA. Menurut European Society of diagnosis SKA. Menurut European Society of Cardiology (ECC) dan ACC dianggap ada Cardiology (ECC) dan ACC dianggap ada mionekrosis bila troponin T atau I positif dalam mionekrosis bila troponin T atau I positif dalam 24 jam. Troponin tetap positif sampai 2 minggu. 24 jam. Troponin tetap positif sampai 2 minggu.

CK-MB kurang spesifik untuk diagnosis karena CK-MB kurang spesifik untuk diagnosis karena juga ditemukan di otot skeletal, tapi berguna juga ditemukan di otot skeletal, tapi berguna untuk diagnosis infark akut dan akan meningkat untuk diagnosis infark akut dan akan meningkat dalam beberapa jam dan kembali normal dalam dalam beberapa jam dan kembali normal dalam 48 jam.48 jam.


Tata LaksanaTata Laksana Tindakan umumTindakan umum

Pasien perlu diistirahatkan (Pasien perlu diistirahatkan (bed restbed rest), diberi ), diberi penenang dan oksigen. Pemberian morfin penenang dan oksigen. Pemberian morfin atau petidin perlu pada pasien yang masih atau petidin perlu pada pasien yang masih merasakan sakit dada walaupun telah merasakan sakit dada walaupun telah diberikan nitrogliserin.diberikan nitrogliserin.


Terapi MedikamentosaTerapi Medikamentosa Obat Anti IskemiObat Anti Iskemi

NitratNitrat Dapat menyebakan vasodilatasi pembuluh vena Dapat menyebakan vasodilatasi pembuluh vena

dan arteriol perifer, dengan efek mengurangi dan arteriol perifer, dengan efek mengurangi preload dan afterload, sehingga dapat preload dan afterload, sehingga dapat mengurangi mengurangi wall stresswall stress dan kebutuhan oksigen. dan kebutuhan oksigen.


Penyekat BetaPenyekat Beta Menurunkan kebutuhan oksigen miokardium melalui Menurunkan kebutuhan oksigen miokardium melalui

efek penurunan denyut jantung dan daya kontraksi efek penurunan denyut jantung dan daya kontraksi miokardiummiokardium

Antagonis KalsiumAntagonis Kalsium Verapamil dan Diltiazem dapat memperbaiki survival Verapamil dan Diltiazem dapat memperbaiki survival

dan mengurangi infark pada pasien dengan sindrom dan mengurangi infark pada pasien dengan sindrom koroner akut dan fraksi ejeksi normal. Efek yang koroner akut dan fraksi ejeksi normal. Efek yang diberikan adalah pengurangan denyut jantung dan diberikan adalah pengurangan denyut jantung dan afterload. Pemakaian antagonis kalsium biasanya pada afterload. Pemakaian antagonis kalsium biasanya pada pasien yang ada kontraindikasi penyekat beta atau pasien yang ada kontraindikasi penyekat beta atau telah diberikan penyekat beta tapi keluhan angina telah diberikan penyekat beta tapi keluhan angina masih refrakter.masih refrakter.


Obat Antiagregasi TrombositObat Antiagregasi Trombosit Obat antiagregasi trombosit merupakan Obat antiagregasi trombosit merupakan

salah satu dasar dalam pengobatan salah satu dasar dalam pengobatan angina tak stabil maupun infark tanpa angina tak stabil maupun infark tanpa elevasi segmen ST. Tiga golongan obat elevasi segmen ST. Tiga golongan obat antiagregasi trombosit seperti Aspirin, antiagregasi trombosit seperti Aspirin, Tienoperidin (Klopidogrel), dan Tienoperidin (Klopidogrel), dan Glikoprotein IIB/IIA inhibitor telah Glikoprotein IIB/IIA inhibitor telah terbukti bermanfaat.terbukti bermanfaat.


Obat AntitrombinObat Antitrombin Unfractioned HeparinUnfractioned Heparin

Metaanalisis dari 6 penelitian menunjukkan Metaanalisis dari 6 penelitian menunjukkan bahwa pemberian heparin bersama aspirin bahwa pemberian heparin bersama aspirin dapat mengurangi risiko sebesar 33% dapat mengurangi risiko sebesar 33% dibandingkan dengan aspirin saja.dibandingkan dengan aspirin saja.

Low Molecular Weight Heparin Low Molecular Weight Heparin (LMWH)(LMWH)

Pemberian LMWH (enoksaparin) menunjukkan Pemberian LMWH (enoksaparin) menunjukkan berkurangnya mortalitas atau infark sebesar berkurangnya mortalitas atau infark sebesar 30% dibandingkan dengan heparin.30% dibandingkan dengan heparin.


DIRECT THROMBIN INHIBITORSDIRECT THROMBIN INHIBITORS Direct Thrombin InhibitorsDirect Thrombin Inhibitors (Hirudin, (Hirudin,

Bivalirudin) secara teoritis mempunyai Bivalirudin) secara teoritis mempunyai kelebihan karena bekerja langsung mencegah kelebihan karena bekerja langsung mencegah pembentukan bekuan darah, tanpa dihambat pembentukan bekuan darah, tanpa dihambat oleh plasma protein dan faktor trombosit 4. oleh plasma protein dan faktor trombosit 4. Bivalirudin telah disetujui untuk menggantikan Bivalirudin telah disetujui untuk menggantikan heparin pada pasien UAP yang menjalani PCI. heparin pada pasien UAP yang menjalani PCI. Hirudin maupun Bivalirudin dapat Hirudin maupun Bivalirudin dapat menggantikan Heparin bila ada efek samping menggantikan Heparin bila ada efek samping trombositopenia akibat heparin (HIT).trombositopenia akibat heparin (HIT).


Tindakan Revaskularisasi Tindakan Revaskularisasi Pembuluh KoronerPembuluh Koroner Tindakan revaskularisasi perlu Tindakan revaskularisasi perlu

dipertimbangkan pada pasien dengan dipertimbangkan pada pasien dengan iskemia berat, dan refrakter dengan iskemia berat, dan refrakter dengan terapi medikamentosa. Pada UAP terapi medikamentosa. Pada UAP perlunya tindakan invasif dini atau perlunya tindakan invasif dini atau konservatif tergantung dari stratifikasi konservatif tergantung dari stratifikasi risiko pasien. Pada pasien dengan risiko risiko pasien. Pada pasien dengan risiko tinggi perlu tindakan invasif dini.tinggi perlu tindakan invasif dini.


Stratifikasi RisikoStratifikasi Risiko Risiko Rendah:Risiko Rendah:

Tidak memiliki riwayat angina sebelumnyaTidak memiliki riwayat angina sebelumnya Sudah tidak ada serangan anginaSudah tidak ada serangan angina tidak memakai obat anti anginatidak memakai obat anti angina EKG normal atau tidak ada perubahan dari EKG normal atau tidak ada perubahan dari

sebelumnyasebelumnya Enzim jantung normalEnzim jantung normal Usia mudaUsia muda


Risiko SedangRisiko Sedang angina baru dan makin beratangina baru dan makin berat angina saat istirahatangina saat istirahat tidak ada perubahan segmen STtidak ada perubahan segmen ST enzim jantung normalenzim jantung normal


Risiko TinggiRisiko Tinggi angina saat istirahatangina saat istirahat angina berlangsung lamaangina berlangsung lama angina pasca infarkangina pasca infark sebelumnya sudah mendapatkan terapi sebelumnya sudah mendapatkan terapi

intensifintensif usia lanjutusia lanjut perubahan segmen ST yang baruperubahan segmen ST yang baru kenaikan troponinkenaikan troponin hemodinamik tidak stabilhemodinamik tidak stabil


ReferensiReferensi Dorland., Kamus Kedokteran Dorland Dorland., Kamus Kedokteran Dorland

ed 26., EGC, 1994ed 26., EGC, 1994 Trisnohadi, Hanafi B., Angina Pektoris Trisnohadi, Hanafi B., Angina Pektoris

Tak Stabil. Buku Ajar Ilmu Penyakit Tak Stabil. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 4 Jilid III, Pusat Penerbitan Dalam ed 4 Jilid III, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 20062006

88058728 Unstable Angina Pectoris UAP

Documents

Transcript of 88058728 Unstable Angina Pectoris UAP