MAKALAH

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:

SHINTA DEWI K.

AKADEMI KEPERAWATAN ANDAKARA JAKARTA

2010

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME.,

karena berkat rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyusun dan

menyelesaikan makalah ini dengan segenap kemampuan saya, walaupun

masih banyak kekurangan yang harus diperbaiki.

Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan

Medikal Bedah. Makalah ini kami beri judul “Trauma Dada dan Pneumotoraks

” yang terdiri dari pendahuluan, isi dan penutup.

Dalam penyusunan makalah ini, saya banyak mendapatkan bantuan

dari berbagai pihak baik berupa moril, materil, dan saran-saran. Oleh karena

itu, sudah selayaknya saya mengucapkan terimakasih kepada semua pihak

yang telah membantu saya.

Saya menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan jauh dari

sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang

bersifat membangun.

Akhir kata semoga makalah ini bermanfaat untuk kita semua.

Jakarta, September 2010

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR.........................................................................................

DAFTAR ISI......................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN....................................................................................

A. Latar Belakang……………………………………………………….

B. Tujuan Penulisan…………………………………………………….

C. Ruang Lingkup……………………………………………………….

D. Metode Penulisan…………………………………………………….

E. Sistematika Penulisan………………………………………………...

BAB II TINJAUAN TEORI.................................................................................

A. Pengertian………………………………………………………………

B. Patofisiologi…………………………………………………………….

1. Etiologi………………………………………………………………..

2. Proses Penyakit……………………………………………………..

3. Manifestasi klinik……………………………………………………

C. Penatalaksanaan………………………………………………………..

D. Pengkajian Keperawatan………………………………………………

E. Diagnosa Keperawatan…………………………………………………

F. Perencanaan Keperawatan……………………………………………

BAB III PEMBAHASAN....................................................................................

A. Pengkajian………………………………………………………………

B. Diagnosa Keperawatan……………………………………………

C. Perencanaan……………………………………………………………..

D. Penatalaksanaan………………………………………………………...

E. Evaluasi………………………………………………………………

BAB IVPENUTUP.......................................................................................

3.1 Kesimpulan...........................................................................................

3.2 Saran....................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Walaupun telah banyak kemajuan dalam penatalaksanaannya, penyakit

jantung koroner ( PJK ) sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan

masyarakat yang cukup penting. Di Negara-negara maju dan beberapa Negara

berkembang seperti Indonesia, PJK merupakan penyebab kematian utama.

Di Amerika Serikat didapatkan bahwa kurang lebih 50 % dari penderita PJK

mempunyai manifestasi awal Angina Pectoris Stabil ( APS ). Jumlah pasti penderita

angina pectoris ini sulit diketahui. Dilaporkan bahwa insidens angina pectoris

pertahun pada penderita diatas usia 30 tahun sebesar 213 penderita per 100.000

penduduk. Asosiasi jantung Amerika memperkirakan ada 6.200.000 penderita APS

ini di Amerika serikat. Tapi data ini nampaknya sangat kecil bila

dibandingkan dengan laporan dari dua studi besar dari Olmsted Country dan

Framingham, yang mendapatkan bahwa kejadian infark miokard akut sebesar 3%

sampai 3.5% dari penderita APS pertahun, atau kurang lebih 30 penderita APS

untuk setiap penderita infark miokard akut

Mengingat banyaknya jumlah penderita APS dan kerugian yang

ditimbulkannya terutama secara ekonomi, diperlukan penatalaksanaan yang lebih

komprehensif. Tetapi APS terutama ditujukan untuk menghindarkan terjadinya

infark miokard akut dan kematian sehingga meningkatkan harapan hidup, serta

mengurangi symptom dengan harapan meningkatnya kualitas hidup. Pada

penderita yang berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan awal didapatkan

kemungkinan sedang atau tinggi untuk menderita suatau PJK perlu dilakukan test

secara non invasif maupun invasive untuk memastikan diagnosa serta menentukan

stratifikasi resiko. Penderita APS dengan resiko tinggi atau resiko

sedang yang kurang berhasil dengan terapi standart, perlu dilakukan tindakan

revaskularisasi, terutama bila penderita memang menghendaki.

Makalah ini disusun dengan tujuan untuk mengetahui dan mampu

menerapkan keperawatan pada klien dengan angina pectoris.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:

a. Diperoleh pengetahuan mengenai angina pectoris

b. Diperoleh gambaran pelaksanaan keperawatan dengan angina

pectoris

2. Tujuan Khusus

a. Mendapat gambaran dalam melakukan pengkajian pada pasien

dengan angina pectoris

b. Mendapatkan gambaran dalam menentukan masalah keperawatan

pada pasien dengan angina pectoris

c. Mendapat gambaran dalam merencanakan asuhan keperawatan pada

pasien dengan angina pectoris

d. Mendapat gambaran dalam melaksanakan evaluasi pada pasien

dengan angina pectoris

C. Ruang Lingkup

Dalam penulisan makalah ini kami membahas tentang angina pectoris

D. Metode Penulisan

Pada penulisan makalah ini kami menggunakan metode studi

kepustakaan yaitu dengan membaca, menelaah, mempelajari, memahami

buku-buku, diklat, dan sumber lain untuk mendapatkan hasil dasar ilmiah

yang berhubungan dengan isi makalah ini.

E. Sistematika Penulisan

Dalam pembuatan makalah ilmiah ini dijelaskan secara sistematis yang

dibagi dalam 4 bab, yaitu:

BAB I :PENDAHULUAN

Terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode

penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II :TINJAUAN TEORITIS

Tinjauan teoritis yang meliputi konsep dasar penyakit (pengertian),

patofisiologi (etiologi, proses penyakit, manifestasi klinis, komplikasi),

penatalaksanaan medis, pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

BABIII :PEMBAHASAN

Pembahasan yang berisi tentang kesenjangan antara teori dan kasus

di seluruh tahapan pada proses keperawatan yaitu pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi

keperawatan.

BAB IV :PENUTUP

Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

DAFTAR PUSTAKA

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Angina pektoris adalah nyeri dada yang ditimbukan karena iskemik

miokard dan bersifat sementara atau reversibel. (Dasar-dasar

keperawatan kardiotorasik, 1993)

Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat

serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat

di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul

pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti. (Prof. Dr.

H.M. Sjaifoellah Noer, 1996)

Angina pektoris adalah suatu istilah yang digunakan untuk

menggambarkan jenis rasa tidak nyaman yang biasanya terletak

dalam daerah retrosternum. (Penuntun Praktis Kardiovaskuler).

A. Patofisiologi

1. Etiologi

Ateriosklerosis

Spasme arteri koroner

Anemia berat

Artritis

Aorta Insufisiensi

2. proses penyakit

Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidak adekuatan

suply oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekauan arteri

dan penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis koroner). Tidak

diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun jelas bahwa

tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan

ateriosklerosis. Ateriosklerosis merupakan penyakir arteri koroner yang

paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat,

maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat

pada jantung yang sehat maka artei koroner berdilatasi dan megalirkan lebih

banyak darah dan oksigen keotot jantung. Namun apabila arteri koroner

mengalami kekauan atau menyempit akibat ateriosklerosis dan tidak dapat

berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen,

maka terjadi iskemik (kekurangan suplai darah) miokardium.

Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi No (nitrat

Oksid0 yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat yang reaktif.

Dengan tidak adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos berkontraksi

dan timbul spasmus koroner yang memperberat penyempitan lumen karena

suplai oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum

menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belum mencapai 75 %. Bila

penyempitan lebih dari 75 % serta dipicu dengan aktifitas berlebihan maka

suplai darah ke koroner akan berkurang. Sel-sel miokardium menggunakan

glikogen anaerob untuk memenuhi kebutuhan energi mereka. Metabolisme

ini menghasilkan asam laktat yang menurunkan pH miokardium dan

menimbulkan nyeri. Apabila kenutuhan energi sel-sel jantung berkurang,

maka suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali fosforilasi

oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak menghasilkan asam

laktat. Dengan hilangnya asam laktat nyeri akan reda.

Bagan:

Faktor resiko

Dapat diubah/dimodifikasi

Diet/hiperlipidemia Rokok Hipertensi Stress Obesitas DM Kurang aktifitas Pemakaian

kontrasepsi oral

Tidak dapat diubah

Usia Jenis kelamin Ras Herediter Kepribadian tipe A

Pembentukkan jaringan parut

Plak fibrosaKontraksi otot polos

Difusi otot polos

Proliferasi otot polos ke intima

- trombosit

- penimbunan fibrin

Invasi akumulasi lipidEkskresi zat vaso aktif

(serotonin,asetilkolin)

Agregasi trombositDefisit NO Peningkatan permeabilitas

Cidera sel endotel arteri Turbulensi aliran darah

Berkembang

Tak berkembang

Garis lemak 15 th

Ketidakseimbangan suply dengan kebutuhan O2 miokard yang bertambah

Penurunan jumlah Hb

Anemia berat Aktifitas berlebihPenyempitan/blok lebih dari 75 %

Oklusi arteri

Menonjol ke dalam lumen,

arteri menjadi kaku

Lesi komplikataArteritisSpasme koroner

Metabolisme

anaerob

Asam Laktat

Rasa lelah, lemasMK 1 : Nyeri Akut

Penurunan COP

Penurunan aliran koroner

Nyeri

Penurunan stroke volume

Aorta insufisiensi

Gangguan kontraksi ventrikel kiri

Beban kerja jantung meningkat

Peningkatan curah jantung Hipoksia sel energi kurang

Kompensasi jantungKebutuhan O2 miokard meningkat

Iskemik

3. Gambaran Klinis

1. Nyeri dada substernal ataru retrosternal menjalar ke leher, tenggorokan

daerah inter skapula atau lengan kiri.

2. Kualitas nyeri seperti tertekan benda berat, seperti diperas, terasa panas,

kadang-kadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort).

3. Durasi nyeri berlangsung 1 sampai 5 menit, tidak lebih daari 30 menit.

4. Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau pemberian nitrogliserin.

5. Gejala penyerta : sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat

dingin, palpitasi, dizzines.

6. Gambaran EKG : depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.

7. Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan

3. Penatalaksanaan

Ada dua tujuan utama penatalaksanaan angina pectoris :

Mencegah terjadinya infark miokard dan nekrosis, dengan demikian

meningkatkan kuantitas hidup

Mengurangi symptom dan frekwensi serta beratnya ischemia, dengan

demikian meningkatkan kualitas hidup.

Prinsip penatalaksanaan angina pectoris adalah : meningkatkan pemberian oksigen

( dengan meningkatkan aliran darah koroner ) dan menurunkan kebutuhan oksigen

( dengan mengurangi kerja jantung ).

Terapi Farmakologis untuk anti angina dan anti iskhemia.

- Penyekat Beta

MK 2 : Intoleransi Aktifitas

obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta dapat menurunkan

kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut

jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri dan peregangan pada dinding

ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok

atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain : atenolol, metoprolol,

propranolol, nadolol.

- Nitrat dan Nitrit

Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi

symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan

antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan

preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial. Salah

satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya toleransi

terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat

dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8 – 12 jam. Obat golongan nitrat dan

nitrit adalah : amil nitrit, ISDN, isosorbid mononitrat, nitrogliserin.

- Kalsium Antagonis

obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran

kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga

terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Kalsium

antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan

resistensi vaskuler sistemik. Golongan obat kalsium antagonis adalah amlodipin,

bepridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin, verapamil.

Terapi Farmakologis untuk mencegah Infark miokard akut

- Terapi antiplatelet, obatnya adalah aspirin diberikan pada penderita PJK baik

akut atau kronik, kecuali ada kontra indikasi, maka penderita dapat diberikan

tiiclopidin atau clopidogrel.

- Terapi Antitrombolitik, obatnya adalah heparin dan warfarin. Penggunaan

antitrombolitik dosis rendah akan menurunkan resiko terjadinya ischemia pada

penderita dengan factor resiko .

- Terapi penurunan kolesterol, simvastatin akan menurunkan LDL ( low

density lipoprotein ) sehingga memperbaiki fungsi endotel pada daerah

atheroskelerosis maka aliran darah di arteria koronaria lebih baik.

Revaskularisasi Miokard

Angina pectoris dapat menetap sampai bertahun-tahun dalam bentuk serangan

ringan yang stabil. Namun bila menjadi tidak stabil maka dianggap serius, episode

nyeri dada menjadi lebih sering dan berat, terjadi tanpa penyebab yang jelas. Bila

gejala tidak dapat dikontrol dengan terapi farmakologis yang memadai, maka

tindakan invasive seperti PTCA ( angioplasty coroner transluminal percutan ) harus

dipikirkan untuk memperbaiki sirkulasi koronaria.

Terapi Non Farmakologis

Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen

jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok

mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung

bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk

mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin

yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembulu darah. Pengontrolan gula darah.

Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau

ambisius.

4. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pendekatan yang sistematis untuk mengumpulkan data dan

menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan tersebut.

Langkah utama dari pengkajian adalah mengumpulkan data, yang diperoleh

dari berbagai sumber, diantaranya dari pasien sendiri, dari keluarga pasien sendiri,

dari catatan medis, dan catatan kep[erawatan serta sunber-sunber lainnya.

Adapun data yang perlu dikumpulkan pada kasus angina vectoris adalah

sebagai berikut :

1. Identitas Pasien

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat penyakit keluarga

5. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

b. Pola nutrisi dan metabolisme

c. Pola eliminasi

d. Pola tidur dan istirahat

e. Pola aktivitas

f. Pola sensori dan kognitif

g. Pola penanggulangan stress

Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum

2. Sistem integument

3. Kepala

4. Muka

5. Mata

6. Telinga

7. Hidung

8. Mulut dan faring

9. Leher

10. Thoraks

11. Jantung

12. Abdomen

13. Inguinal-Genitalia-Anus

14. Ekstrimitas

15. Tulang belakang

E. Diagnosa Keperawatan

Setelah data terkumpul langkah berikutnya adalah menganalisa data, sehingga

diperoleh diagnosa keperawatan yang artinya adalah masalah kesehatan actual

dan potensial terjadi masalah kesehatan ( pada seseorang atau kelompok atau

keluarga) yang dapat ditangani secara mandiri oleh perawat untuk menentukan

tindakan-tindakan keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menanggulangi

atau mengurangi masalah tersebut.

Adapun kemungkinan diagnose keperawatan yang ada pada pasien angina

vectoris adalah sebagai berikut :

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan berkurangnya curah jantung.

3. Ansietas berhubungan dengan rasa takut akan ancaman kematian

yang tiba-tiba.

4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kodisi, kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

F. Perencanaan Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard.

Intervensi :

Kaji gambaran dan faktor-faktor yang memperburuk nyeri.

Letakkan klien pada istirahat total selama episode angina (24-30 jam

pertama) dengan posisi semi fowler.

Observasi tanda vital tiap 5 menit setiap serangan angina.

Ciptakanlingkunan yang tenang, batasi pengunjung bila perlu.

Berikan makanan lembut dan biarkan klien istirahat 1 jam setelah

makan.

Tinggal dengan klien yang mengalami nyeri atau tampak cemas.

Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi.

Kolaborasi pengobatan.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kurangnya curah jantung.

Intervensi :

Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman.

Berikan periode istirahat adekuat, bantu dalam pemenuhan aktifitas

perawatan diri sesuai indikasi.

Catat warna kulit dan kualittas nadi.

Tingkatkan katifitas klien secara teratur.

Pantau EKG dengan sering.

3. Ansietas berhubungan dengan rasa takut akan ancaman kematian yang

tiba-tiba.

Intervensi :

Jelaskan semua prosedur tindakan.

Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut.

Dorong keluarga dan teman utnuk menganggap klien seperti

sebelumnya.

Beritahu klien program medis yang telah dibuat untuk

menurunkan/membatasi serangan akan datang dan meningkatkan

stabilitas jantung.

Kolaborasi.

4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kodisi, kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Intervensi :

Tekankan perlunya mencegah serangan angina.

Dorong untuk menghindari faktor/situasi yang sebagai pencetus

episode angina.

Kaji pentingnya kontrol berat badan, menghentikan kebiasaan

merokok, perubahan diet dan olah raga.

Tunjukkan/ dorong klien untuk memantau nadi sendiri selama aktifitas,

hindari tegangan.

Diskusikan langkah yang diambil bila terjadi serangan angina.

Dorong klien untuk mengikuti program yang telah ditentukan.

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Angina pectoris adalah suatu syndrome yang ditandai dengan rasa tidakenak

yang berulang di dada dan daerah lain sekitarnya yang berkaitan yang disebabkan

oleh ischemia miokard tetapi tidak sampai terjadi nekrosis.

Rasa tidakenak tersebut sering kali digambarkan sebagai rasa tertekan, rasa

terjerat, rasa kemeng, rasa penuh, rasa terbakar, rasa bengkak dan rasa seperti

sakit gigi. Rasa tidak enak tersebut biasanya berkisar 1 – 15 menit di daerah

retrosternal, tetapi dapat juga menjalar ke rahang, leher, bahu, punggung dan

lengan kiri. Walaupun jarang, kadang-kadang juga menjalar ke lengan kanan.

Kadang-kadang keluhannya dapat berupa cepat capai, sesak nafas pada saat

aktivitas, yang disebabkan oleh gangguan fungsi akibat ischemia miokard.

Penyebab dari angina pectoris antara lain : ateroskelerosis, spasme

pembuluh koroner, latihan fisik, pajanan terhadap dingin, makan makanan berat

dan stress.

Tipe Angina Pectoris

- Angina Stabil

Dapat diramal, konsisten, terjadi saat latihan dan hilang dengan istirahat.

Dibedakan antara lain :

Angina Nokturnal

Nyeri terjadi saat malam hari, biasanya saat tidur, dapat dikurangi dengan duduk

tegak. Biasanya akibat gagal ventrikel kiri.

Angina Dekubitus : Angina saat berbaring

Iskemia tersamar

Terdapat bukti obyektif ischemia ( seperti tes pada stress tetapi pasien tidak

menunjukkan gejala

- Angina Non stabil ( angina prainfark, angina kresendo )

Frekwensi, intensitas, dan durasi serangan angina meningkat secara progresif.

Angina non stabil di bedakan antara lain :

Angina Refrakter atau intraktabel

Angina yang sangat berat sampai tidak tertahan

- Varian angina

Angina Prinzmetal

Nyeri angina yang bersifat spontan disertai elevasi segmen ST pada EKG, di duga

disebabkan oleh spasme arteri koroner

B. Saran

Saran yang akan kami berikan berdasarkan masalah yang kami temukan selama

pembuatan makalah ini adalah;

1.Perpustakaan

Diharapkan agar perpustakaan memperbanyak sumber bacaan terutana yang

berhubungan dengan tuberculosis

2.kelompok

Agar lebih ditingkatkan kembali kekompakannya dalam pembuatan makalah

selanjutnya agar menndapatkan hasil semaksimal mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, Elizabeth. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

2. Chung, EK. 1996. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskuler. Jakarta: EGC.

3. Doenges, Marylinn E. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

4. Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

volume 2. Jakarta: EGC.

5. Long, C, Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah 2. Bandung: IAPK.

6. Noer, Sjaifoellah. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI.

7. Price, Sylvia Anderson. 1994. Patofisiologi Buku I. Jakarta: EGC.

8. Tucker, Susan Martin.1998. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC

9. Underwood, J C E. 1999. Pathologi Volume 1. Jakarta: EGC

10.Brunner. 2002. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC.