Asuhan Keperawatan Sectio Caesarea pengkajian, analisis, pathway, diagnosa, perencanaan

asuhan keperawatan sectio caesarea

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di negara berkembang seperti di Indonesia kejadian operasi Sectio caesarea yang semakin

banyak sudah issue , tapi ada suatu indicator yang dijadikan patokan masyarakat. Dari data

tahun 1975, di jaman operasi section caesare masih jarang dilakukan, angka kematian ibu

yang melahirkan sekitar 30 orang setiap 1000 orang ibu yang melahirkan. Lewat keseriusan

pemerintah untuk menekan angka kematian ibu terus diupayakan sehingga pada tahun 1996

mencanangkan “Gerakan Sayang Ibu” (GSI) dan mematok angka 2,25% dari semua

persalinan sebagai target nasional untuk menurunkan angka kematian ibu pada akhir 1999

(Cindy, dkk, 2005).

Indikasi sectio caesarea antara lain : Ibu / janin : Distosia (ketidakseimbangan sepalopelvik,

kegagalan induksi persalinan, kerja rahim yang abnormal). Ibu : Penyakit pada ibu

(Eklapmsia, DM, Penyakit jantung,Ca servik), pembedahan sebelumnya, sumbatan pada jalan

lahir. Janin : Gangguan pada janin, Prolaps tali, Mal presentasi. Plasenta : Plasenta previa,

Abrupsion plasenta. Untuk menekan angka kematian ibu dan janin salah satu cara bisa

dilakukan dengan tindakan operasi. Tindakan persalinan yang biasa dilakukan adalah bedah

Caesar.

Di negara maju frekuensi operasi sectio caesarea berkisar antara 1,5% sampai dengan 7% dari

semua persalinan (Sarwono, 1999). Indikasi dilakukan section caesarea pada ibu adalah

disproporsi Cepalo pelvic, placenta previa, tumor jalan lahir, hidramnion, kehamilan gamely,

sedangkan janin adalah janin besar, mal presentasi, letak lintang, hidrocepalus (Oxom, 2008).

Pre eklampsia atau peningkatan tekanan darah, protenuria dan udem pada ibu hamil juga

merupakan indikasi dilakukan operasi sectio caesarea. Karena bila dipaksakan pervaginaan

dapat berisiko terjadi kejang pada ibu atau eklampsia.

Eklampsia dapat menyebabkan kematian ibu bahkan janin yang dikandungnya.Namun

demikian operasi sectio caesarea bukan tanpa adanya resiko. Komplikasi section caesarea

antara lain perdarahan, infeksi (sepsis), dan cedera di sekeliling struktur (usus besar, kandung

kemih, pembuluh ligament yang lebar,ureter) (Hacker, 2001).

Perawat harus memahami hal tersebut, harus mampu melakukan asuhan keperawatan pada

pasien post operasi sectio caesarea. Melakukan pengkajian pada pasien, menentukan diagnose

yang bisa atau mungkin muncul, menyusun rencana tindakan dan mengimplementasikan

rencana tersebut serta mengevaluasi hasilnya. Atas dasar uraian di atas, maka penulis

mengambil judul laporan ini: “Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Post Sectio

Caesarea Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji”.

1.2. Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu secara umum melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan

diagnose Post Sectio Caesarea Indikasi Ketuban Pecah dini di Ruang kebidanan Rumah Sakit

Umum Daerah Batu Aji Batam.

1.2.2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian secara sistematis pada Ny. A dengan Post

Sectio Caesarea di ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam.

b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnose keperawatan sesuai dengan data pengkajian yang

didapat pada Ny. A dengan Post Sectio Caesarea di ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum

Daerah Batu Aji Batam.

c. Mahasiswa mampu membuat intervensi sesuai dengan diagnose keperawatan pada Ny. A

dengan Post Caesarea di ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam.

d. Mahasisawa mampu mengimplentasikan rencana tindakan yang telah di susun di ruang

Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam.

e. Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan yang telah di laksanakan di ruang Kebidanan

Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam.

1.3 Manfaat Penelitian

1.3.1 Bagi Penulis

Sebagai sarana dan alat dalam memperoleh pengetahuan dan pengalaman khususnya dalam

bidang maternitas pada pasien post sectio caesarea .

1.3.2 Institusi Rumah Sakit

Sebagai bahan masuk dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan praktek layanan

keperawatan khususnya pada pasien post operasi sectio caesaria

1.3.3 Institusi Pendidikan

Sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan

pada pasien post sectio caesarea dengan ketuban pecah dini yang dapat digunakan acuan bagi

praktek mahasiswa keperawatan.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1 KONSEP DASAR

2.1.1 Definisi

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan

ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput

janin sebelum proses persalinan dimulai.

1. KPD saat preterm (KPDP) adalah KPD pada usia <37 minggu

2. KPD memanjang merupakan KPD selama >24 jam yang berhubungan dengan peningkatan

risiko infeksi intra-amnion

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban

pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya

tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran

disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. (Sarwono Prawiroharjo,

2002)

Ketuban pecah dini atau sponkaneous/ early/ premature rupture of the membrane (PROM)

adalah pecahnya ketuban sebsalum partu : yaitu bila pembukaan pada primigravida dari 3 cm

dan pada multipara kurang dari 5 cm. (Rustam Mochtar 1998).

Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut

dan dinding rahim rahim.(ArifMansjoer,2002)

Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat syatan pada dinding

uterus melalui dinding depan perut atau vagina.(Rustam Mokhtar, Edisi 2.1998)

2.1.2 Etiologi Ketuban Pecah Dini

Etiologi ketuban pecah dini belum di ketahui. Faktor predisposisi ketuban pecahh dini ialah :

infeksi genettalia, servik inkopeten, kehamilan gemeli, hidramnioan, kehamilan preterm,

disporsi sefalovelik. ( arief Mansjoer,2002)

2.1.3 PatofisiologiBanyak teori, mulai dari defect kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%)

1. High virulensi : Bacteroides2. Low virulensi : Lactobacillus

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringa retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin.Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

2.1.4 Komplikasi ketuban pecah dini

1. Infeksi intrapartum (korioamnionitis)

2. Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm

3. Prolaps tali pusat

4. Indeks cairan amnion berkurang

( arief Mansjoer,2002)

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan leukosit darah : > 15.000/ul bila terjadi infeksi

b. Tes lakmus merah berubah menjadi biru

c. Amniosentesis

d. USG : menentukan usia kehamilan indeks cairan berkurang . ( arief Mansjoer,2002)

2.2 Proses Keperawatan

2.2.1 PengkajianPengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara keseluruhan. Adapun pengkajian yang dilakukan pada pasien post section caesarea adalah:

a. Sirkulasi

Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml, respon automatic missal: perubahan TD, nadi dan pernafasan.

b. Integritas ego

Dapat menunjukkan labilitas emosional, ketakutan, marah dan menarik diri, pasien/pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima peran dalam pengalaman kelahiran.

c. Eliminasi

Kateter urinarius indwelling terpasang, urine jernih pucat, bising usus tidak ada, samara atau jelas, ketidakmampuan defekasi atau flatus, kekakuan abdomen, nyeri tekan.

d. Makanan/ cairan

Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal, anoreksia, mual,muntah, haus, membrane mukosa kering, pembatasan pemasukan/ priode pra operasi.

e. Neurosensori

Kerusakan gerakan, dan sensasi dibawah tingkat anastesi spinal epidural.

f. Nyeri/ Ketidaknyamanan

Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber, missal: trauma bedah / insisi nyeri penyerta, distensi kandung kemih/ abdomen, efek-efek anastesi, perubahan pada tonus otot, distraksi.

e. Pernafasan

Bunyi paru jelas dan vasikuler, kondisi yang kronis/batuk, dangkal, takipnea.

g. Keamanan

Balitan abdomen dapat tampak sedikit noda atau sedikit kering utuh, jalur parenteral, bila digunakan paten dan sisi bebas eritema, bengkak dan nyeri tekan, infeksi pasca melahirkan, alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plesteron, defisiensi umum, riwayat transfuse darah, demam.

h. Sexualitas

Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus, aliran lokhea, sedang dan bebas bekuan

berlebihan/banyak.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

a. Resti terjadinya Infeksi berhubungan dengan Insisi pembedahan bekas operasi.

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik.

c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan melalui

rute normal.

d. Konstipasi berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anestesi).

e. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anastesi).

f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

2.2.3 Intervensi

a. Resti terjadinya Infeksi berhubungan dengan Insisi pembedahan bekas operasi.

Hasil yang diharapkan Klien akan : Bebas dari infeksi.

Pencapaian tepat waktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi.

INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

a. Tinjau ulang kondisi/ factor risiko

yang ada sebelumnya.catat waktu

pecah ketuban.

b. Kaji terhadap tanda dan gejala

infeksi ( mis,.peningkatan

suhu,nadi,jumlah sel darah putih,atau

bau).

c. Berikan perawatan perineal

sedikitnya 4 jam bila ketuban telah

pecah.

d. Dapatkan kultur darah, vagina,dan

plasenta sesuai indikas

e. Berikan antibiotic spectrum luas

parenteral pada praoperasi.

a. Kondisi dasar Ibu,seperti diabetes

atau hemoragi, menimbulkan potensial

risiko infeksi/penyembuhan luka yang

buruk.

b. Pecah ketuban terjadi 24 jam sebelum

pembedahan dapat mengakibatkan

korioamnionitis sebelum intervensi

bedah & dapat mengubah

penyembuhan luka.

c. Menurunkan risiko kontaminan

kulit memasuki insisi,menurunkan

risiko infeksi pascaoperasi.

d. Mengidentifikasi organism yang

menginfeksi dan tingkat keterlibatan.

e. Antibiotik profilaktik dapat

dipesankan untuk mencegah terjadinya

proses infeksi.

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik

Kriteria hasil :

a. Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

c. Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukup

INTERVENSI RASIONAL

a. Tentukan karakteristik dan lokasi

nyeri, perhatikan isyarat verbal dan

nonverbal

b. Berikan informasi mengenai

pengebab nyeri

c. Memberikan posisi nyaman klien.

d. Ajarkan tehnik distraksi dan

realaksasi.

a. pada banyak klien, nyeri dapat

menyebabkan masalah tekanan darah

atau nadi meningkat.

b. merilekskan otot dan sensasi nyeri.

c. meningkatkan kenyamanan dan

menurunkan destraksi tidak

menyenangkan dan meningkatkan rasa

sehahtera.

d. meningkatkan kenyamanan, yang

memperbaiki status psikologis dan

meningkatkan mobilitas.

c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan

melalui rute normal.

Kriteria hasil :Menunjukkan tekanan darah atau nadi dalam batas normal, turgor kulit baik, membrane

mukosa lebab, klien tidak lemah.

INTERVENSI RASIONAL

a. Monitor TTV.

b. Kaji frekuensi dan jumlah

berkemih.

c. Perhatikan kulit bibir dan

membrane mukosa.

d. Kaji karakter dan jumlah lochea.

a. hipotensi dan takikardi dapat

menunjukkan hipovolemik.

b. fungsi ginjal adalah indikator volume,

sirkulasi darah.

c. membrane mukosa/bibir

kering dan turgor kulit buruk menandakan

ketidakadekuatan masukan cairan

dalam hubungannya.

d. dengan kebutuhan cairan.kembali ke

pendarahan merah terang adalah

e. Kaji kondisi insisi caesarean.

abnormal, aliran yang deras dan

cepat menandakan hemoragi pasca

partum lanjut.

e. Untuk mengidentifikasi perlambatan

penyembuhan dan potensi terhadap

heragi/denizens

pemasukan cairan parenteral dapat

menggantikan cairan yang keluar

dan dapat memberikan perbandingan

untuk mengkaji beratnya kehilangan

darah

d. Konstipasi berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anestesi)

Kriteria hasil : Pasien bias melakukan BAB dengan lancar

INTERVENSI RASIONAL

a. Melakukan kembali kebiasaan

defekasi normal.

b. Kaji terhadap adanya hemoroid, beri

informasi tentang masukan kembali

hemoroid, beri informasi tentang

masukan kembali hemoroid ke dalam

kanal rectal.

c. Berikan informasi sedikit yang tetap

tentang pentingnya makanan kasar,

cairan dan upaya untuk membuat

penosongan normal.

d. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan aktivitas dan anigulasi

sesuai toleransi.

a. Kembalinya fungsi

gastrointestinal, mungkin terhambat

oleh efek anastesi. Adanya bunyi

abnormal (gemricil dan nada

tinggi/bunyi gemuruh

panjang) menunjukkan komplikasi.

b. menurunkan ukuran hemoroid,

menghilangkan gatal dan

ketidaknyamanan serta meningkatkan

vasokonstriksi local.

c. makanan kasar (buah-buahan dan

sayuran, khususnya dengan biji dan

kulit dan peningkatan cairan)akan

merangsang eliminasi.

d. membantu meningkatkan peristaltic

gastrointestinal.

e. Kolaborasi dalam pemberian

laksatif pelunak feses suppositoria

dan enema .

e. mungkin diperlukan untuk

meningkatkan kembali kebiasaan

defekasi normal, mencegah

mengejan/stress perincal selama

pengosongan.

e. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anastesi).

Kriteria hasil :

Pasien dapat mengosongkan kandung kemih setiap kali berkemih, mendapatkan pola

berkemih yang biasa/optimal.

INTERVENSI RASIONAL

a. Kaji maukan cairan dan pengeluaran

urine dan lamanya persalinan.

b. Perhatikan adanya

oedema/laserasi yang digunakan.

c. Anjurkan minum 6-8 gelas/hari.

d. Kaji tanda-tanda ISK

(missal rasa terbakar pada saat

berkemih, peningkatan

frekuensi, urine).

e. Pertahankan IVFD selama 12 jam

setelah pembedahan sesuai indikasi,

tingkatkan jumlah cairan infuse bila

pengeluaran 30 cc/gr.

a. persalinan yang lama dan pergantian cairan

yang tidak efektif dapat mengakibatkan

dehidrasi dan menurunkan pengeluaran urine.

b. Trauma kandung kemih uretra/oedema dapat

mengganggu berkemih, anastesi dapat

mengganggu sensasi penuh pada kandung

kemih.

c. membantu mencegah statis dan dehidrasi dan

mengganti cairan yang hilang pada waktu

persalinan

d. statis hygiene buruk dan masuknya

bakteri dapat memberikan kecenderungan

pasien terkena ISK

e. biasanya 3 liter cairan, merupakan RL adekuat

untuk menggantikan kehilangan dan

mempertahankan aliran ginjal/pengeluaran

urine.

f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

Kriteria hasil :Mengungkapkan pemahaman akan perilaku bayi, status fisik dan kebutuhan perawatan,

berpartisipasi dalam perawatan bayi, mendemonstrasikan penguasaan tindakan,

merencanakan kepulangan dengan tepat, penatalaksanaan oleh rumah dan pengguna sumber-

sumber yang ada.

INTERVENSI RASIONAL

a. Bantu klien dan pasangan

mengidentifikasikan kebutuhan.

b. Berikan informasi tentang

perawatan diri dan perubahan

fisiologis.

c. Berikan informasi tentang

menyusui dan menghindari

pemberian obat tanpa konsultasi.

d. Meberikan informasi dalam bentuk

tulisan bagi pasien/orang terdekat

untuk dibawa pulang.

e. Dorong pertanyaan, berikan

jawaban dengan jelas dan ringkas

dan kuatkan informasi sesuai

kebutuhan.

a. periode pasca natal dapat merupakan

pengalaman positif bilapenyuluhan

yang tepat diberikan untuk membantu

mengembangkan pertumbuhan ibu,

maturasi dan kompetensi.

b. berperan pada adaptasi yang positif

dari perubahan fisik dan emosional

c. membantu meningkatkan

keberhasilan laktasi/beberapa obat di

kontraindikasi selama laktasi yang

memungkinkan menimbulkan efek

pada bayi yang baru lahir.

d. mengikuti pengingat dapat

meningkatkan pemahaman pasien dan

kerja sama dengan program yang

diperlukan, instruksi tulisan

membantu pasien.

e. Membantu mengidentifikasi

kebutuhan belajar dan

mengklarifikasi kesalahan konsep.

BAB III

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama : Yulasnawati Tanggal pengkajian : 19-03-2011

Ruangan : Kebidanan Jam : 11.45 WIB

I. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. DATA BIOGRAFI1. PASIEN

Inisial klien :Ny. A Tgl MRS : 18-03-2011

Umur : 31 tahun Jam : 12.00 WIB

Agama : Islam Rekam medic : 02-76-90

Pekerjaan : Guru

Alamat : Muka Kuning, kampung Selayang

Diagnose : G1 P2 A1 + Ketuban Pecah Dini

Nama Suami : Jhon Latif

Umur : 25 Tahun

Alamat : Muka Kuning, Kampung Selayang

Pekerjaan : Swasta

2. RIWAYAT KESEHATAN

No Tipe persalinan BB lahir Keadaan Bayi

Baru lahir

Komplikasi

nifas

Umur

bayi

1. SC 1200 gr Premature 1 hari

1. Masalah Persalinan Sekarang : P2 A1 H1

2. Riwayat Persalinan Sekarang : POST SC hari pertama

: pasien mengatakan bahwa sebelumnya menggunakan pil KB dan Pil suntik

4. Rencana KB : Pasien mengatakan bahwa rencana

kedepannya akan menggunakan KB suntik

II. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Makan

-Frekuensi

-Banyak/Porsi

2 x dalam sehari

1 porsi

Pasien belum boleh

makan

pasien belum boleh

-Jenis Lauk pauk, sayuran ,

buah ,dl

makan

pasien belum boleh

makan

2 Minum

-Frekuensi

-Banyak

-Jenis

1 gelas

8 x / hari

Air putih + teh

Pasien belum minum

-

-

3 Eliminasi

-BAK

-Frekuensi

-Banyak

-Warna

-BAB

-Frekuensi

-Konsistensi

-Warna

Sering

8 x / hari

Kuning

1 x sehari

Padat

Kuning

Pasien menggunakan

kateter

150 cc

Kuning

Pasien Belum BAB

Pasien belum BAB

Pasien belum BAB

4 Pola Istirahat-Tidur Malam -Waktu -Bangun Tengah Malam

-Perilaku sebelum tidur-Tidur Siang -Waktu -Perilaku Sebelum Tidur

8 jamTidak bangun tengah malamNonton tv

1 jamNonton tv

--

-

--

5 Personal Hygene

-Mandi

-Frekuensi

-Alat yang digunakan

-Gosok Gigi

-Frekuensi


-Keramas

-Frekuensi


2 x sehari

Sabun mandi

3 x sehari

Pasta gigi + odol

1 x sehari

Shampoo

2 hari belum mandi

Pasien belum mandi

Kumur-kumur

Tidak menggunakan odol

Belum keramas 2 hari

Tidak keramas

-Potong Kuku

-Frekuensi


1 minggu

Pemotong kuku

Belum potong kuku

Pasien belum potong

kuku

6 Aktivitas Fisik

(Mobilisasi)

ROM

Gerakan jari –jari

tangan

Gerakan pinggul dan

lutut

Gerakan telapak kaki

dan pergelangan kaki

Gerakan leher

Memasak

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baring

lemah

belum bisa di gerakakan

belum bisa di gerakkan

lemah

III. PENGKAJIAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital

Tingkat Kesadaran : composmentis

TD : 100/60 mmhg

P : 72 x/i

RR : 24 x/ i

T : 36 ,6 0C

2. Keadaan Umum : Lemah/lemes,Pucat,Pasien mengatakan Nyeri

pada abdomen bekas operasi , pasien mengatakan tidak bisa bergerak , pasien mengatakan

nyeri jika bergerak, pasien mengeluh sesak karena kesakitan, Karakteristik terasa di

iris,pasien Tampak dibantu oleh keluarga pasien dalam pergerakan ,tampak

meringis menahan kesakitan bekas luka post op,Berkeringat, Pasien mengatakan pusing dan

mual

a. Keadaan Wajah : normal

b. Bentuk Badan : kurus

c. Tinggi Badan : 158 cm

d. Cara Berbaring : belum bisa bergerak

e. Bicara : baik

3. Rambut dan Kulit Kepala

Inspeksi:

a. Warna Rambut : hitam

b. Kondisi Rambut : tebal

c. Kebersihan Rambut : kotor

d. Lesi : tidak ada lesi

Palpasi:

a. Kelembaban Rambut : kering

b. Struktur Rambut : tidak rontok

c. Benjolan : tidak ada benjolan

4. Mata

Inspeksi:

a. Bentuk bola mata : simetris

b. Konjungtiva : an anemis

c. Kornea : jernih

d. Telinga

Inspeksi:

a. Bentuk Telinga : simetris

b. Sekret/Cairan Darah : tidak ada secret / cairan darah

c. Serumen : tidak ada serumen


e. Hidung

Inspeksi:

a. Sekret : tidak ada secret

b. Pengeluaran Cairan : tidak ada mengeluarkan cairan dari hidung

c. Lesi : tidak ada lesi

d. Benjolan : tidak ada benjolan

e. Lesi : tidak ada lesi

f. Mulut

Inspeksi:

a. Mukosa Bibir : mukosa bibir lembab

b. Gigi : bersih

c. Gusi : tidak ada pendarahan

d. Lidah : bersih

e. Tonsi/Amandel : tonsil / amandel tidak membesar

g. Leher

Inspeksi:

a. Bentuk Leher : simetris

b. Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

c. Gerakan : normal

Palpasi:

a. Kelenjar Tiroid : tidak membesar

d. Dada

Inspeksi:

a. Bentuk : simetris

b. Retraksi/tarikan dinding dada : tidak ada

c. Pembengkakan : tidak ada pembengkakan


e. Payudara : experted

f. Produksi ASI : belum lancar

g. Abdomen

Inspeksi:

a. Bentuk : simetris

b. Asites : tidak ada asites

c. Pembengkakan : tidak ada pembengkakan

d. Lesi : ada lesi post sc

e. Panjang Luka operasi : ± 10 cm

f. Bentuk luka operasi : horizontal

g. Karakteristik Nyeri : P = post sc

Q = berat

R = insisi pada abdomen

S = 6

T = 3 jam post op

Lochea:

a. Warna : merah

b. Konsistensi : cair

c. Bau : khas

Perineum:

a. Keadaan : utuh

b. Kebersihan : kotor

c. Haemoroid : tidak ada hemoroid

h. Kulit dan Kuku

Inspeksi:

a. Warna Kulit : sawo matang

b. Sianosis : tidak ada sianosis

c. Lesi : tidak ada lesi

d. Warna kuku : pink muda

i. Pemeriksaan Lab:

Leukosit : 1.8 x 103/ul Nilai normal : 4 x 103

Eritrosit : 2.53 x 106 Nilai normal : 4.20 x 106- 6.20 x 106

Hemoglobin : 7.4 g/dl Nilai normal Lk : 13 gr% - 18 gr%,

Nilai normal Pr : 11,5 gr% - 16,5 gr%

Hematokrit : 22.6 % Nilai normal : 37.0- 47.

a. Therapi :

Ceftriaxone : injeksi 2 x 1 gr IV selama 3 hari

Dexametason : injeksi 2 x 2 ml IV selama 3 hari

Metronidazol : 2 x 1 fls selama 3 hari

Tramadol : 3 x 1 ml IV selama 2 hari

Ranitidin : 3 x 2 ml IV selama 2 hari

Pitogin : 3 x 1 ml IM selama 1 hari

Transamin : 3 x 2 ml IV selama 3 hari

Pronalges : 1 supp

3.2 Intervensi Keperawatan

N

o

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan Rasa

nyaman nyeri b/

d Luka bekas op

erasi d/d pasien

mengatakan nye

ri beka operasi,

Pasien

mengatakan

nyeri jika

bergrak,adanya

luka post

operasi,

Keadaan

umum lemah,

pasien tampak

meringis

menagan sakit T

TV:

TD : 100/60 m

mHg, RR : 24

x/menit, N : 72

x/menit, S :

36,3 0C.

Dalam 3 x 24 jam

Gangguan rasa

nyaman

nyeri terpenuhi

dengan criteria :

Nyeri hilang,keadaan

luka kering dan

sembuh,tidak

meringis kesakitan.

- Kaji tingkat dan

karakteristik nyeri .

- Atur posisi yang

nyaman dan

menyengkan.

- Ciptakan lingkungan

yang nyaman dan

tenang.

- Ajarkan tekhnik

relaksasi.

-Kaji tanda-tanda vital

pasien

- Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian Analgetik.

- Nyeri tidak selalu

ada tetapi bila ada

harus

dibandingkan

dengan gejala

nyeri pasien

sebelumnya.

- Mungkin akan

mengurangi rasa

sakit dan

meningkatkan

sirkulasi.

- Dapat Membantu

pasien dalam

memenuhi

kebutuhan

istirahat yang

adekuat.

- Mengurangi rasa

nyeri yang

dialami oleh

pasien.

- Supaya perawat

bisa mengetahui

seberapakah nyeri

yang dialami oleh

pasien.

- Kenyamanan dan

kerjasama pasien

dalam pengobatan

prosedur

dipermudah oleh

pemberian

analgetik.

2

.

Gangguan

mobilitas fisik

b/d nyeri pada

abdomen post

op d/d Pasien

mengatakan

tidak bisa

melakukan

aktifitas

sendiri , pasien

mengatakan

nyeri jika

bergerak, pasien

mengatakan

sulit bergerak ,

pasien tampak

di bantu dalam

pergerakan,

keadaan umum

lemah

Setelah di lakukan

pengkajian selama 3

x 24 gangguan

mobilitas fisik teratasi

dengan kriteria hasil :

Pasien sudah bisa

melakukan aktifitas

sendiri , pasien

mengatakan sudah

bisa bergerak.

- Kaji tingkat

mobilitas dari pasien

- Motivasi pasien untuk

melakukan mobilitas

secara bertahap

- Pertahankan posisi

tubuh yang tepat

- Berikan dukungan dan

bantuan keluarga / oran

g terdekat pada

latihan gerak pasien.

- Dorongan partisipasi

pasien dalam semua

aktivitas sesuai

kemampuan individual

- Diharapkan dapat

mempermudah

pemberian tindaka

n pengobatan

selanjutnya

- Diharapkan dapat

meningkatkan

kenyamanan dan

ambulasi.

- Dapatkan

meningkatkan pos

isi fungsional

pada tubuh pasien

- Memampukan

keluarga/orang

terdekat untuk akt

ivas

dalam perawatan

pasien

- perasaan senang

dan nyaman pada

pasien

3

.

Kurangnya

perawatan diri

b/d penurunan

kekuatan

tubuhd/d pasien

mengatakan

belum mandi

selama di rumah

sakit, Pasien

belum keramas,

Rambut pasien

tampak

berminyak

Setelah dilakukan

pengkajian selama 3

x 24 jam kurang

perawatan diri teratasi

dengan criteria hasil :

pasien bisa mandi

dengan sendiri,

rambut pasien bersih

Kaji

tingkat kemampuan

diri dalamperawatan

diri

Motivasi klien untuk

melakukan aktivitas

secara bertahap

berikan banuan

sesuai hygiene misal

menyisir

Gunting kuku

Libatkan

keluargadalam

pemenuha

nkebutuhan klien

Kaji karakter dan

jumlah aliran lochea

Lakukan keramas

Lakukan brest care

Lakukan

vulva hygiene

Untuk

mengetahui

kemampuan

klien dalam

personalhygiene

Mengajarkan

klien

untuk

memenuhi

secara mandiri

Meningkatkan

harga diri

Untuk

kebersihan diri

Keluarga

adalahorang

yang

palingpenting

tepat untuk

masalah ini dan

membuat klien

lebih di

perhatikan

Aliran

locheaseharunya

tidak banyak

Untuk

kebersiahan diri

Agar

payudara bersih

dan

merasang ASI

- Agar tidak

terjadi

infeksi

4

.

Resiko

terjadinya

infeksi b/d luka

post SC di

abdomen

d/d pasien

mengatakan

nyeri post SC,

Adanya luka

post SC,

panjang luka ±

10 cm pasien

tampak

memegang

perutnya.

Setelah di lakukan

pengkajian selama 3

x 24 jam resiko

terjadinya infeksi

dapat teratasi dengan

criteria hasil : tanda-

tanda infeksi tidak di

jumpai,

pembengkakan tidak

ada, nyeri tidak ada,

kemerahan tidak ada,

rasa panas tidak ada,

keadaan luka

sembuh / kering.

- Terangkan pada klien

pentingnya perawatan

luka selama masa post

operasi.


cara mengidentifikasi

tanda infeksi.

- Kaji status nutrisi

klien, perhatikan

penampilan rambut,

kuku jari, kulit dan

sebagainya.

- Kaji tanda- tada vital .

- Perhatikan jumlah dan

bau lochea atau

kemajuan normal dari

rubra menjadi serosa.

- Inspeksi insisi

terhadap proses

penyembuhan

perhatikan kemerahan

edema, nyeri eksudat

atau gangguan

- Infeksi dapat

timbul akibat

kurangnya

kebersihan luka.

- Berbagai

manivestasi klinik

dapat menjadi

tanda nonspesifik

infeksi; demam

dan peningkatan

rasa nyeri

mungkin

merupakan gejala

infeksi.

- Klien yang berat

badannya 20

% di bawah

normal, atau yang

anemia atau mal

nutrisi, lebih

rentan terhadap

infeksi

pascapartum, dan

dapat memerlukan

diet khusus.

- Demam setelah

pasca operasi,

leukosit dan takik

ardia

menunjukkan

penyatuan infeksi

- Secara normal

lochea berbau

amis namun pada

endometritis

berbau amis dan

dapat gagl

menunjukkan

kemajuan normal.

- Tanda-tanda ini

menandakan

infeksi luka.

4

.

Resiko

terjadinya

infeksi b/d luka

post SC di

abdomen

d/d pasien

mengatakan

nyeri post SC,

Adanya luka

post SC,

panjang luka ±

10 cm pasien

tampak

memegang

perutnya.

Setelah di lakukan

pengkajian selama 3

x 24 jam resiko

terjadinya infeksi

dapat teratasi dengan

criteria hasil : tanda-

tanda infeksi tidak di

jumpai,

pembengkakan tidak

ada, nyeri tidak ada,

kemerahan tidak ada,

rasa panas tidak ada,

keadaan luka

sembuh / kering.


pentingnya perawatan

luka selama masa post

operasi.


cara mengidentifikasi

tanda inveksi.

- Kaji status nutrisi

klien, perhatikan

penampilan rambut,

kuku jari, kulit dan

sebagainya.

- Kaji tanda- tada vital .

- Perhatikan jumlah dan

bau lochea atau

- Infeksi dapat

timbul akibat

kurangnya

kebersihan luka.

- Berbagai

manivestasi klinik

dapat menjadi

tanda nonspesifik

infeksi; demam

dan peningkatan

rasa nyeri

mungkin

merupakan gejala

infeksi.

- Klien yang berat

badannya 20

% di bawah

normal, atau yang

anemia atau mal

nutrisi, lebih

rentan terhadap

kemajuan normal dari

rubra menjadi serosa.

- Inspeksi insisi

terhadap proses

penyembuhan

perhatikan kemerahan

edema, nyeri eksudat

atau gangguan

penyatuan

infeksi

pascapartum, dan

dapat memerlukan

diet khusus.

- Demam setelah

pasca operasi,

leukosit dan takik

ardia

menunjukkan

infeksi

- Secara normal

lochea berbau

amis namun pada

endometritis

berbau amis dan

dapat gagl

menunjukkan

kemajuan normal.

- Tanda-tanda ini

menandakan

infeksi luka.

3.2 Implementasi Keperawatan

No dx Tgl jam Implementasi Evaluasi

1. 19-03-11

11.45 - Mengkaji tingkat dan karakteristik dari nyeri :

tingkat nyeri dan karakteristik nyeri

P : post SC

Q : terasa diiris

S : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi belum berkurang

Pasien mengatakan masih nyeri jika bergerak.

O : pasien mau ikut tehnik relaksasi yang di

11.50

12.00

R : Di bawah umbilicus

S : 6

T : 3 jam setelah operasi

- Mengajarkan tekhnik relaksasi : mengurangi

rasa nyeri dengan mengajarkan tarik nafas

dalam dari hidung keluarkan dari mulut

- Memberikan obat analgetik: drip tramadol 1

amp per infuse dan pronalges 1 supp.

ajarkan oleh perawat.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. 19-03-11

12.30

12.35

12.45

- Mengkaji tingkat mobilitas dari pasien

- Memotivasi pasien untuk melakukan mobilitas

secara bertahap:mulai dari menekuk dan

meluruskan kedua kaki secara mandiri,miring

kanan dan miring kiri dan duduk di tempat tidur

dengan dibantu keluarga

- Memberi dukungan dan bantuan pada keluarga

/ orang terdekat pada latihan gerak pasien ;

Keluarga memberi makan dan minum

S : pasien mengatakan masih belum bisa

melakukan aktifitas sendiri

- Pasien mengatakan masih takut bergerak.

: pasien belum bisa melakukan aktifitas sendiri

Keadaan umum lemahA : Masalah belum teratasi


3. 19-03-2011

12.55

13.00

13.05

Mengkaji tingkat kemampuan diri

dalamperawatan diri

Memotivasi klien untuk melakukan

aktivitas secara bertahap

Memberikan bantuan sesuai hygiene misal

menyisir

S : pasien mengtakan belum bisa melakukan

perawatan diri dengan sendiri

O : pasien di bantu dalam perawatan diri

A : masalah belum teraatasi

P : Intervensi di lanjutkan

4. 19-03-2011

13.20 - Menerangkan pada klien pentingnya perawatan

luka selama masa post operasi.

- Menerangkan pada klien cara mengidentifikasi

S : pasien mengatakan belum mengerti cara

mengidentifikasi tanda- tanda infeksi.

O : pasien masih tampak kebingungan.

13.26

13.35

13.40

tanda infeksi

- Mengkaji tanda- tada vital .

- Memberikan metronidazole 1 fls, cefriaxone 1

gr IV

Pasien masih bertanya tentang tanda infeksi.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

Implementasi Keperawatan hari ke 2

No dx

Tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 20-03-11

08.45

08.50

08.54

09.00

12.00

- Mengkaji tingkat dan karakteristik dari nyeri : tingkat nyeri dan karakteristik nyeri

P : post SC

Q : terasa diiris


S : 4


- Mengatur posisi yang nyaman ( semi fowler)

- Melakukan manipulasi nyeri (distraksi) :mengajak pasien untuk bercerita

- Memberikan cairan infuse RL drip pronalges1 amp 20 tts/menit.

- Memberikan obat analgetik : tramadol 1 ml IV .

S : pasien mengatakan nyeri post operasi sudah berkurang

O : pasien mau di ajak bercerita

A : masalah teratasi sebagian


2. 20-03-2011

12.0

5

12.1

0

12.1

5

- Mempertahankan posisi

tubuh yang tepat

- Memberikan dorongan

partisipasi pasien dalam

semua aktivitas sesuai

kemampuan individual

- Mengkaji tingkat mobilitas

dari pasien

S : pasien mengatakan masih

belum bisa melakukan

aktifitas sendiri

- Pasien mengatakan sudah

bisa bergerak miring kiri

atau miring kanan.

: pasien belum bisa


Keadaan umum

masih lemahA : Masalah teratasi sebagian


3. 20-03-2011

08.0

0

08.2

0

08.2

7

Memberikan bantuan

sesuai hygiene.

( memandikan dan

mengganti pakaian klien ).

Melakukan vulva hygine

Melibatkan keluarga dalam

pemenuhankebutuhan

klien

S : Pasien mengatakan lebih

nyaman setelah di

mandikan dan di gantikan

pakaiannya

O : pasien tampak lebih bersih

dan segar setelah di

mandikan

A : masalah belum teratasi

P intervensi di lanjutkan.

4. 20-03-2011

13.0

0

13.1

0

13.1

5

13.2

0

13.3

0

Mengkaji status nutrisi klien,

perhatikan penampilan

rambut, kuku jari, kulit dan

sebagainya.

- Menerangkan pada klien cara

mengidentifikasi tanda infeksi

- Mengkaji tanda- tada vital

- Memperhahatikan jumlah dan

bau lochea atau kemajuan

normal dari rubra menjadi

serosa.

- Memberikan antibiotic :

metronidazole 1 fls, dan

cefriaxone 1 gr IV

S : pasien mengatakan sudah tau

tanda- tanda infeksi.

O : lochea baik : rubra merah

segar



Implementasi Keperawatan hari ke 3

No dx

Tgl jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 21-03-11

14.20

14.25

- Mengkaji tingkat dan karakteristik dari nyeri : tingkat nyeri dan karakteristik nyeri

P : post SC

Q : terasa diiris


S : 0


- Melakukan manipulasi nyeri (distraksi) :mengajak pasien untuk bercerita

S :pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi

O : pasien mau di ajak bercerita

A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan

2. 21-03-2011

14.3

5

14.4

2

- Mengkaji tingkat mobilitas

dari pasien

- Dorongan partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual

S : pasien mengatakan sudah bisa

kekamar mandi

: pasien belum bisa melakukan

aktifitas sendiri

Keadaan umum

masih lemahA : Masalah teratasi sebagian


3. 21-03-2011

14.5

0

14.5

5

17.0

0

Kaji karakter dan jumlah

aliran lochea

Memberikan bantuan

sesuai hygiene

memenadikan dan

menggantikan pakaian.

Lakukan vulva hygiene

S : Pasien mengatakan lebih

nyaman setelah di mandikan

dan di gantikan pakaiannya

O : pasien tampak lebih bersih dan

segar setelah di mandikan

A : masalah teratasi

P intervensi di hentikan

4. 21-03-2011

15.0

0

17.0

0

- Memberikan cefriaxone 1 gr

IV.

- Memperhatikan jumlah dan

bau lochea atau kemajuan

S : -

O : lochea baik : rubra merah

segar


P : intervensi di hentikan

17.3

0

normal dari rubra menjadi

serosa.

- Mengkaji tanda- tada vital .

(TD: 110/80 mmHg, N : 82

x/m, S : 36,6 0C, RR : 24 x/m)

3.2 Data FokusNo Hari /

TanggalData subyektif Data objektif Paraf

1 Sabtu19 maret 2011

a. Pasien mengatakan nyeri bekas operasi.

b. Pasien mengatakan tidak bisa bergerak.

c. Pasien mengatakan nyeri jika bergerak

d. Pasien mengatakan pusing dan mual.

e. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri

f. Pasien mengatakan belum mandi selama 2 hari

a. Keadaan umum lemah

b. Aadanya luka post SC ± 10 cm

c. aktifitas pasien tampak di bantu oleh keluarga

d. P : post SC

Q : Berat

R : Insisi Abdomen

S : 8

T : 3 jam post op

e. Pasien tampak meringis menahan sakit.

f. TD : 100/60 mmHg

RR : 24 x/m

N : 72 x/menit

S : 36,3 0C

g. Pasien Belum keramas

h. Rambut tampak

berminyak

3.3 Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1. DS:

a. Pasien mengatakan nyeri bekas operasi.

b. Pasien mengatakan nyeri jika bergrak.

P : post SC

Q : Berat

R : Insisi Abdomen

S : 6

T : 3 jam post op

c. Keadaan umum lemah

d. Pasien tampak meringis menahan sakit

TTV: TD : 100/60 mmHg

RR : 24 x/menit

N : 72 x/menit

S : 36,3 0C

Luka bekas operasi Gangguan

Rasa nyaman

nyeri

2. DS :

a. Pasien mengatakan tidak bisa


b. Pasien mengatakan nyeri jika

bergerak.

c. Pasien mengatakan sulit bergerak

DO :

a. Keadaan umum lemah.

b. Aktifitas tampak di bantu

Luka post operasi Gangguan mobilitas fisk

3. DS:

a. pasien mengatakan belum mandi Penurunan

kekuatan otot

Kurang

perawatan

selama 2 hari

DO :

b. Pasien belum keramas

c. Rambut pasien tampak berminyak

diri

DS :

d. pasien mengatakan nyeri post SC

DO :

e. Adanya luka post SC

f. Panjang luka ± 10 cm

Luka post SC di

abdomen

Resiko

terjadinya

infeksi

3.4 Diagnosa Keperawatan

3.4.1 Gangguan Rasa nyaman nyeri b/d Luka bekas operasi pada abdomen d/d pasien mengatakan nyeri bekas operasi, Pasien mengatakan nyeri jika bergrak,adanya luka post operasi, Keadaan umum lemah, asien tampak meringis menagan sakit TTV: TD : 100/60 mmHg, RR : 24 x/menit, N : 72 x/menit, S : 36,3 0C.

3.4.2 Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri pada abdomen post op d/d Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri , pasien mengatakan nyeri jika bergerak, pasien mengatakan sulit bergerak , pasien tampak di bantu dalam pergerakan, keadaan umum lemah.

3.4.3 Kurangnya perawatan diri b/d penurunan kekuatan tubuhd/d pasien mengatakan belum mandi selama di rumah sakit, Pasien belum keramas, Rambut pasien tampak berminyak

3.4.4 Resiko terjadinya infeksi b/d luka post SC di abdomen d/d pasien mengatakan nyeri post SC,

Adanya luka post SC, panjang luka ± 10 cm.

Asuhan Keperawatan Sectio Caesarea pengkajian, analisis, pathway, diagnosa, perencanaan

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Sectio Caesarea pengkajian, analisis, pathway, diagnosa, perencanaan