ASUHAN KEBIDANAN PADA NY HDENGAN POST PARTUM NORMALDI RUANG NIFAS RSUP NTBTANGGAL 7 AGUSTUS 2012

A. PENGKAJIAN DATA DASARHari/tanggal: Selasa, 07 - 08 - 2012Waktu: 09.00 witaTempat: Ruang Nifas RSUP NTB

1. DATA SUBYEKTIFa. Identitas/BiodataBiodataIstriSuami

NamaNy. HTn.N

Umur21 tahun25 tahun

SukuSasakSasak

AgamaIslamIslam

PandidikanSMASMA

PekerjaanIRTSwasta

AlamatMedas , Gunung Sari

MR05-03-14

b. Keluhan utamaIbu mengatakan perutnya masih terasa sedikit mules dan nyeri luka jahit pada jalan lahirc. Riwayat Perjalanan PenyakitPasien datang ke IGD RSUP pada tanggal 5 agustus 2012 pukul 22.00 wita merupakan rujukan dari puskesmas Gunung Sari. Dengan G1P0A0H0 Umur Kehamilan 38 minggu, tunggal,hidup,intra uterine,presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik. Ibu mengeluh keluar air sejak tanggal 5 agustus 2012 pukul 14.00 wita. Kemudian pada tanggal 5 agustus 2012 pukul 22.15 wita dilakukan pemeriksaan TTV dengan TD : 120/70 mmHg, nadi : 96x/menit, suhu : 36,4C, respirasi : 24x/menit, LI TFU: 29 cm (PBBJ:2790 kg),LII teraba punggung kanan, LIII Presentasi kepala, LIV kepala sudah masuk PAP teraba 4/5 bagian di atas shympisis, VT 1cm,eff 10%, teraba kepala,denominator ubun-ubun kecil kanan depan, kepala H1, tidak teraba bagian kecil janin/ tali pusat, HIS (-) , kontraksi uterus (-),DJJ:12-12-12 irama teratur dengan frekuensi 144x/menit, ketuban jernih, dan dilakukan pemeriksaan DL dan HbsAg. Setelah dilakukan pemeriksaan ibu dipindahkan ke ruang teratai pada tanggal 5 agustus 2012 pukul 22.45 wita Kemudian dilakukan observasi TTV dengan TD : 120/70 mmHg, nadi : 96x/menit, suhu : 36,4C, respirasi : 24x/menit. Dilanjutkan dengan skin test dan setelah 15 menit hasilnya negative (tidak ada alergi terhadap obat), kemudian dilakukan injeksi Ampicillin 1 gram/Intra Vena. Pada tanggal 6 agustus 2012 pukul 6.32 wita ibu melahirkan anak laki-laki secara spontan, langsung menangis. Pada saat bayi lahir sebelum placenta dikeluarkan ibu di suntik oxitosin (10 unit Intra Muscular) dan bayinya diberikan vitamin K dan salep mata, kemudian ibu di bersihkan dan dilakukan afgar score. Keadaan 2 jam post partum K/U ibu baik, TD: 120/70 mmHg, nadi : 98x/menit, suhu : 36,4C, respirasi : 24x/menit kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat, pengeluaran urine 50 cc, perdarahan 50 cc Setelah 2 jam post partum ibu dipindahkan ke ruang nifas tanggal 6 agustus 2012 pukul 8.35 wita.

d. Riwayat menstruasi1) Menarche: 15 tahun2) Siklus: 27 hari3) Lama Hiad : 7-8 hari4) Flour albus : kadang kadang sebelum dan sesudah haid5) Jumlah darah : 2-3 kali mengganti pembalut6) Dismenorhe : Tidak Ada f. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang laluHamil keUK (mggu)Tempat persalinanJenis persalinanPenolongPenyulitH/B/NAnakKet

SeksBBL(gr)UsiaKeadaan

Ini (1)38RSUPSpontan BidanKPD33002 hariHidup -

g. Riwayat persalinan sekarang1) Ibua) Jumlah kelahiran: 1 kalib) Tempat persalinan: RSUP NTBc) Penolong persalinan: Bidand) Jenis persalinan: Spontane) Penyakit/komplikasi selama persalinan : KPDf) Hari/tanggal persalinan : 06 Agustus 2012g) Waktu Persalinan : 06.32 WITA2) Bayia) Jenis Kelamin: Lakib) BB : 3300 gramc) PB : 51 cmd) LIKA : 32 cme) LILA: 11 cmf) LIDA: 31 cmg) Anus : ada (+)h) Kelainan: Tidak adah. Riwayat Kesehatan1) Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita ibu dan keluargaa) Jantung : Tidak pernah b) Hepar:Tidak pernah c) Campak:Tidak pernahd) Tuberculosis:Tidak pernah e) Operasi:Tidak pernah f) Diabetes militus:Tidak pernah dilakukan pemeriksaang) Penyakit HIV/AIDS :Tidak pernah dilakukan pemeriksaanh) Malaria:Tidak pernahi) Riwayat kembar:Tidak pernahj) Asma:Tidak pernah k) Ginjal:Tidak pernah2) Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita keluarga/penyakit keturunana) Jantung:Tidak pernahb) Diabetes militus:Tidak pernahc) Asma:Tidak pernahd) Riwayat gmeli:Tidak pernah

i. Riwayat Biologis/ Psikologis/ Sosial Budaya1) Riwayat biologisa) Nutrisi (sebelum dan selama hamil)Makan Sebelum hamilSelama hamilSetelah bersalin

Frekuensi3x sehari3-4x sehari3x sehari

KomposisiNasi, lauk, (tahu, tempe, ikan, telur), sayur, kadang cemilanNasi, lauk, (tahu, tempe, ikan, telur), sayur, buah-buahan, kadang cemilanNasi, lauk, (tahu, tempe, ikan, telur), sayur

Porsi1 porsi1 porsi1 porsi

PantanganTidak adaTidak adaTidak ada

MinumSebelum hamilSelama hamilSetelah bersalin

JenisAir putihAir putih,susuAir putih

Frekuensi4-5x sehari6-7x sehari5-6 x sehari

Banyak4-6 gelas 8-9 gelas air putih, 1 gelas susu sehari4-6 gelas

PantanganTidak adaTidak adaTidak ada

b) Eliminasi (sebelum dan selama hamil)BABSebelum hamilSelama hamilSetelah bersalin

Frekuensi2x sehari2x sehari1x sehari

KonsistensiLembekLembekLembek

JumlahNormalNormalNormal

WarnaKuningKuning kecoklatanKuning

KesulitanTidak adaTidak adaTidak ada

BAKSebelum hamilSelama hamilSetelah bersalin

Frekuensi3-4x sehari7-8x sehari4-6x sehari

WarnaKuning jernihKuning jernihKuning kemerahan

KesulitanTidak adaTidak adaTidak ada

c) Personal hygiene KegiatanSebelum hamilSelama hamilSetelah bersalin

Mandi2x sehari2x sehari1x/ 2 hari

Gosok gigi2x sehari2x sehari1x/ 2 hari

Ganti pakaian1x sehari1x sehari2x sehari

Cuci rambut2x seminggu2x semingguBelum pernah

d) Istirahat dan tidurWaktuSebelum hamilSelama hamilSetelah bersalin

Siang1-2 jam1-1,5 jam1-2 jam

Malam6-8 jam7-8 jam5-7 jam

KesulitanTidak adaTidak adaTidak ada

2) Riwayat Psiko Sosiala) Status perkawinan : Sah, menikah 1 kali selama 1tahunc) Pengambilan keputusan dalam keluarga : suamid) Riwayat KB- Sudah menggunakan KB : ibu mengatakan belum pernah menggunakakan KB jenis apapun- Rencana KB : ibu mengatakan ingin memakai KB suntik 3 bulan e) Pola hidup sehat : ibu mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obat terlarang 2. DATA OBYEKTIFa. Pemeriksaan umum1) Keadaan umum : Baik2) Kesadaran: Composmentis3) Emosi: Stabil4) BB setelah melahirkan: 41 kg5) TB: 150 cm6) Lila: 25 cmb. Tanda-tanda vital1) TD: 110/70 mmHg2) Suhu: 36,4 C3) Nadi: 83 x/menit4) Respirasi: 20 x/menit

c. Pemeriksaan Khusus1) Kepala : Bersih, warna rambut hitam, tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada ketombe2) Wajah : Bentuk oval, tidak ada oedema, tidak pucat3) Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus4) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip5) Mulut : Bersih, tidak ada karies, bibir tidak pucat, jumlah gigi lengkap 326) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan bendungan vena jugularis7) Payudara : Bersih, Bentuknya simetris, puting susu menonjol, tidak ada massa, tidak ada retraksi/dimpling, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan pada payudara, colostrum (+)/(+) 8) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, linea nigra (+), striae alba (+), striae livid (+), TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong9) Genetalia : terdapat bekas jahitan di perineum HG III, labia mayora dan minora tidak ada pembengkakan, lochea rubra (warna merah, bau amis, konsistensi cair) 10 cc d. Pemeriksaan penunjang untuk diagnostikTanggal 05 Agustus 2012, pukul : 22.30 WITA a. Darah Lengkap : WBC (White Blood Cell): 12.9 RBC (Red Blood Cell): 4.OI HGB (Haemoglobin): 12.0 HCT (Haematocrit): 36.6 PLT (Platelet): 213. b. HbsAg : negative (-)c. Gol. Darah : B B. INTERPRETASI DATA DASAR1. Diagnosa P1A0H1 dengan Post partum normal hari ke duaData dasar :a. Data subyektif :1) Ibu mengatakan melahirkan anak pertama tanggal 06 Agustus 2012 pukul 06.32 WITA. jenis kelamin bayinya laki-laki dan lahir secara spontan.2) Ibu mengatakan masih merasa mules dan nyeri luka jahitan pada jalan lahirb. Obyektif :1) Ibu post partum hari kedua2) Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, emosi stabil3) TD : 110/70 mmHg, suhu : 36,4 C, nadi : 83 x/menit, RR : 20 x/menit4) Pada pemeriksaan fisik diketahui :a) Payudara: bentuknya simetris, putting susu menonjol, tidak ada masa, tidak ada retraksi/dimpling, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak nyeri tekan pada payudara, colostrum (+/+)b) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi (-), kendung kemih kosong, linea nigra (+), perdarahan (-)c) Genetalia : terdapat bekas jahitan di perineum heating grade II, labia mayora dan minora tidak ada pembengkakan, Lochea rubra (+) (warna merah, bau amis, konsistensi cair).2. Masalah: KetidaknyamananDasar: Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa mules dan nyeri luka jahitan pada jalan lahir 3. Kebutuhan: - Penjelasan tentang fisiologis masa nifas dan cara mengatasinya- Penjelasan tentang fisiologis nyeri luka episiotomy C. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Tidak adaD. MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA1. Mandiri: observasi Keadaan Umum, Tanda-Tanda Vital, kontraksi uterus, Perdarahan, Tinggi Fundus Uteri, kandung kemih 2. Kolaborasi: tidak ada3. Rujukan : Tidak adaE. RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH1. Observasi keadaan umum ibu, tanda-tanda vital, kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran lochea.2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan nutrisi serta cairan yang cukup.3. Anjurkan ibu minum obat secara teratur4. Anjurkan pada ibu posisi menyusui yang baik dan cara menyusui yang benar.5. Ajarkan kepada ibu cara perawatan payudara.6. Motivasi ibu untuk memelihara kebersihan dirinya.7. Jelaskan kepada ibu cara merawat tali pusat.8. Jelaskan pada ibu tentang perubahan-perubahan fisiologis pada masa nifas dan cara mengatasinya 9. Jelaskan pada ibu tentang fisiologis nyeri luka episiotomi10. Jadwalkan kunjungan/kontrol masa nifas

F. PELAKSANAAN ASUHAN MENYELURUHPelaksanaan dilakukan pada tanggal 7 Agustus 2012 pukul 9.30 WITA.1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaanTanda-tanda vital:Suhu: 36,4 C Respirasi: 20 x/menitTekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 83 x/menitKontraksi uterus baikTFU 3 jari di bawah pusatLochea rubra (+) (warna merah,bau amis,konsistensi cair)2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan, pada malam hari 7-8 jam, pada siang hari 2 jam. Selain itu, juga menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang banyak. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, vitamin dan mineral yang cukup. Minum sedikitnya 3 liter dalam sehari. Makan dan minum yang banyak ini bertujuan untuk memulihkan kesehatan dan untuk pembentukan dan pengeluaran air susu.3. Menganjurkan ibu minum obat amoxilin dan asam mefenamat 3x1 tablet4. Mengajarkan ibu posisi yang baik dalam menyusui yaitu :a. Kepala bayi lurus dengan badan menghadap ibu. Hidung bayi menghadap ke putting ibu.b. Pastikan seluruh badan bayi tersangga dengan baik. Putting susu ibu disentuhkan pada bibir atau pipi bayi untuk merangsang bayi membuka mulut.c. Saat mulut bayi terbuka lebar segera masukkan putting dan sebagian besar areola ke mulut bayi.d. Susuilah bayi dengan payudara kiri dan kanan secara bergantian.Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, setidaknya 10-12 kali dalam sehari selama 10-15 menit. Pada saat menyusui bayinya salah satu payudara harus benar-benar dikosongkan barulah menyusui dengan payudara yang satunya. Selain menjaga kebersihan payudara juga membantu kenaikan berat badan bayi.5. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara untuk mengurangi kekencangan pada payudara yang dialaminya dan untuk melancarkan pengeluaran ASI.Adapun cara-cara perawatan payudara yaitu :a. Cucilah tangan dengan bersih lalu basahi kedua telapak tangan dengan minyak kelapa.b. Kompres putting susu sampai daerah areola dengan minyak kelapa (2-3 menit)c. Urut payudara ke arah dalam dan ke arah luar (masing-masing 15-20 kali)d. Pegang pangkal payudara dan urutlah ke arah putting (5-10 kali)e. Pegang bagian putting dan tarik-tarik secara perlahan-lahan.f. Bersihkan putting susu dan sekitarnya dengan handuk basah. Lakukanlah pada kedua payudara.6. Memotivasi ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan cara mandi 2x sehari, memakai sabun mandi, menggosok gigi serta mengganti pakaian apabila berkeringat apabila berkeringat, mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari dan mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air dengan cara membersihkan daerah di sekitar vulva terlebih dahulu dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus.7. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat bayi dengan cara mencuci tangan dengan sabun dan air, cuci tali pusat dengan air bersih dan sabun, bilas dan keringkan betul-betul, pertahankan tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan tutupi dengan kain bersih dan longgar. Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat. Jika tali pusat terkena kotoran atau tinja cuci dengan sabun dan air bersih, keringkan betul-betul. Setelah itu, cuci tangan kembali setelah selesai membersihkan tali pusat. Tidak diperkenankan untuk memberikan ramuan apapun pada tali pusat karena hal itu dapat menyebabkan infeksi pada bayi. 8. Menjelaskan kepada ibu tentang perubahan-perubahan tubuh pada masa nifas, seperti involusi uterus yaitu pemulihan rahim kebentuk semula seperti sebelum hamil, pengeluaran air susu serta pengeluaran lochea. Menjelaskan bahwa rasa mules merupakan hal yang normal dalam proses involusi uterus dan cara mengatasinya yakni dengan melakukan massage pada daerah yang nyeri serta mengatur posisi yang nyaman bagi ibu .9. Menjelaskan kepada ibu tentang fisiologi nyeri luka episiotomi yaitu nyeri pada luka bekas jahitan adalah normal, hal ini terjadi akibat terputusnya jaringan syaraf dan jaringan otot daerah luka. Luka jahitan rata-rata akan membaik dan kering kurang dari 1 minggu. 10. Menganjurkan ibu untuk control pada tanggal 14 Agustus 2012 di puskesmas atau bidan terdekat atau apabila ada keluhan.

G. EVALUASIHari/tanggal : Selasa, 7 agustus 2012waktu: 9.45 WITA1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan mengerti tentang keadaannya2. Ibu sudah istirahat dengan cukup pada siang dan malam hari , ibu juga sudah makan (3 porsi perhari sesuai dengan diit yang telah ditentukan oleh petugas gizi rumah sakit) dan minum sekitar 2 liter perhari Ibu3. Ibu sudah meminum obat sesuai anjuran.4. Ibu sudah menyusui dengan posisi yang benar.5. Ibu sudah merawat payudara dengan baik, pengeluaran kolostrum (+/+) lancar dan tidak ada masalah pada payudara ibu6. Ibu sudah dapat mandi dan mengganti pembalut sendiri7. Ibu sudah merawat tali pusat bayi dengan baik dan benar.8. Ibu mengerti tentang perubahan-perubahan fisiologis pada tubuh yang terjadi pada masa nifas.9. Ibu mengerti bahwa rasa nyeri pada luka jahitan yang dialami adalah normal.10. Ibu akan datang untuk control pada tanggal 14 Agustus 2012 di puskesmas atau bidan terdekat dan bila ada keluhan.

BAB IV PEMBAHASAN1. Setelah melakukan pengumpulan data dasar diperoleh data subjektif yakni ibu mengatakan telah melahirkan anak pertama tanggal 06 Agustus 2012 pukul 06.32 WITA, jenis kelamin bayinya laki-laki dan lahir secara spontan. Ibu mengatakan masih merasa mules dan nyeri luka jahitan pada jalan lahir. Setelah dilakukan pemeriksaan diperoleh juga data obyektif yaitu keadaan umum ibu baik TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, S: 36,40C, R: 20x/menit , kontarksi uterus baik, TFU 3 jari diatas pusat, kandung kemih kosong, lochea rubra (+)(warna merah, bau amis, konsistensi cair). Pemeriksaan pada ibu nifas tersebut mulai dilakukan yaitu pada tanggal 7 Agustus 2012 pukul 9:00 wita 2. Setelah melakukan interpretasi data dasar pada NY H diperoleh diagnose P1A0H1 dengan post partum normal hari kedua. Ibu mengalami ketidak nyamanan dimana ibu mengatakan bahwa perutnya masih terasa mules dan nyeri luka jahitan pada jalan lahir. 3. Berdasarkan kasus diatas , tidak ditemukan masalah potensial yang dapat terjadi pada NY H4. Kebutuhan akan tindakan segera antara lain mandiri yakni observasi Keadaan Umum, TTV, Kontraksi uterus, perdarahan, TFU, dan kandung kemih. Tidak dilakukan kolaborasi maupun rujukan.5. Rencana asuhan yang dilakukan/direncanakan sesuai dengan kebutuhan NyH. dengan post partum normal hari kedua6. Pelaksanaan yang dilakukan juga sesuai dengan rencana asuhan pada ny H dengan post partum normal hari kedua7. Setelah NyH dijelaskan tentang hasil pemeriksaan, NyH mengerti tentang keadaan dirinya serta paham akan penjelasan-penjelasan yang telah disampaikan.