ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN

1.1 Data Subyektif

Tanggal Pengkajian :

Pukul :

Tempat :

Nomor Rekam Medik :

1.1.1 Identitas Klien

Nama Klien :

Umur :

Suku/ Kebangsaan :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :

Alamat :

Nama Suami :

Umur :

Suku/ Kebangsaan :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :

Alamat :

1.1.2 Keluhan Utama :

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

................

1.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Penyakit menurun atau keturunan

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

..................

1.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit menular/ Menurun :

Diabetes Melitus : ya/ tidak ; Hepatitis : ya/ tidak

Tifoid : ya/ tidak ; Hipertensi : ya/ tidak

Jantung Koroner : ya/ tidak ; TB : ya/ Tidak

b. Penyakit lainnya

:.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.1.5 Riwayat Menstruasi

a. Menarche :........................tahun.

b. Siklus Menstruasi :........................hari (teratur/tidak)

c. Lama :........................hari

d. Banyak Darah :........................

e. Konsistensi :........................

f. Dysmenorhoe :........................ya/tidak (sebelum/selama/sesudah menstruasi)

g. Flour Albus :........................ya/tidak(Sbelum/Sesudah Menstruasi)

Warna...............Bau....................Gatal.................

h. HPHT :................

i. Taksiran Persalinan :................................

1.1.6 Status Perkawinan

a. Kawin : ya/tidak; Jika Kawin berapa kali : .........................

b. Lama Perkawinan :............tahun; Usia istri :............./.............

1.1.7 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, KB yang lalu

NO Suami Ke - Kehamilan persalinan Nifas Anak KB KetUmur Penyulit

1.1.8 Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Hamil yang ke.........................dengan umur kehamilan....................minggu.

b. Gerak anak dirasakan pertama kali sejak usia kehamilan.................minggu,gerak anak sekarang...........

c. Selama hamil, memeriksakan kehamilan di..........berapa kali...................diberi obat apa............

d. Imunisasi TT dimana..............................berapa kali.........................................................

e. Keluhan yang dirasakan selama hamil ini.........................................................................

f. Perawatan Mamae.........................................................................

g. Senam hamil ........................................................

h. Penyuluhan/perawatan yang sudah didapat dan dilaksanakan.......................................................................................................................

1.1.9 Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Keturunan kembar :..........................................dari pihak siapa :............................................

b. Penyakit keturunan/ Menular Diabetes Melitus : ya/ tidak ; Hepatitis : ya/ tidakTifoid : ya/ tidak ; Hipertensi : ya/ tidakJantung Koroner : ya/ tidak ; TB : ya/ TidakDari pihak siapa :............................................

c. Penyakit lain dalam keluarga:...............................................................................................................................................................................................................

Jenis Penyaki

:...........................................................................................................................

..................................................................................

Yang menderita

:............................................................................................................................

..................................................................................

1.1.10 iwayat Psikologi Spiritual

a) Komunikasi : Non verbal : lancar/ gugup/ afasia

Non Verbal : bahasa indonesia/ bahasa daerah/

lainnya.........................

b) Keadaan emosional : kooperatif/ depresi/ agresif/ hipoaktif/ bingung/ gelisah/

menarik/ cemas/ marah/ hiperaktif.

c) Hubungan dengan keluarga : akrab/ biasa/terganggu.

d) Hubungan dengan orang lain : akrab/ biasa/ terganggu

e) Proses berfikir : terarah/ bingung/ ilusi/ halusinasi.

f) Ibadah/ Spiritual : patuh/ tidak

g) Respon ibu terhadap kehamilannya

:.................................................................................

h) Dukungan suami / keluarga :................................................................................

i) Pengambilan Keputusan dalam keluarga

:...................................................................

j) Beban Kerja dan kegiatan sehari-hari

:..............................................................................

k) Tempat dan petugas yag diinginkan untuk bersalin

:......................................................

l) Kepercayaan adat istiadat

:................................................................................................

1.1.11 Latar Belakang Sosial Budaya

a. Kebiasaan/ upacara adat istiadat saat hamil:....................................................................

b. Pantangan saat hami :....................................................................

c. Kebiasaan keluarga yang menghambat :....................................................................

d. Kebiasaan keluarga yang mendukung :.....................................................................

1.1.12 Pola Kebiasaan sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Sebelum hamil :....................................................................

Selama hamil :....................................................................

Masalah Yang dirasakan :....................................................................

b. Pola Eliminasi

Sebelum hamil :....................................................................

Selama hamil :....................................................................

Masalah Yang dirasakan :....................................................................

c. Pola Istirahat Tidur

Sebelum hamil :....................................................................

Selama hamil :....................................................................

Masalah Yang dirasakan :....................................................................

d. Pola Aktivitas

Sebelum hamil :....................................................................

Selama hamil :....................................................................

Masalah Yang dirasakan :....................................................................

e. Pola Kesehatan

Sebelum hamil (Penggunan obat/ jamu/ rokok)

:......................................................

Selama hamil(Penggunan obat/ jamu/ rokok)

:.....................................................

Lain-lain (personal Hygiene) :.....................................................

1.2 Data Obyektif

1.2.1 Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran :.................................................................b. Tekanan darah :..........................mmHg.c. Suhu :.................................................° C axial/ oral/ rektal.d. Nadi :............x/menit (teratur/ tidak teratur; Dalam/ dangkal).e. BB (Sebelum hamil) :...........................................kg.f. (Sekarang) :..............................................kg.g. TB :........................................cm.

1.2.2 Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

Kepala : Rambut : rontok/ tidak rontok.

Kebersihan :......................................

Muka : Wajah : Pucat/ SianosisChloasma gravidarum : ada/ tidak

Mata : Kelopak Mata :......................Pupil : isokor/ anisokor/ miosis/ midriasisReaksi cahaya : positif/negatifConjugtiva : Pucat/ merah muda/ hiperemiSklera : Putih/ Ikterus/ Pendarahan

Mulut dan gigi : karies/ trismus/ stomatitis/ pendarahan gusi/ Lidah : bersih/ kotor

Hidung : Simetris :...............................Secret :...............................Kebersihan :...............................

Telinga : Simetris :...............................

Serumen :..............................

Perdarahan :..............................

Kebersihan :..............................

Leher : Pembesaran Vena Jugularis :.................................Pembesaran kelenjar tiroid :.................................Pembesaran kelenjar getah bening :.................................Struma :.................................

Dada : Pembesaran payudara : simetris/ asimetrisTarikan : ada/ tidak adaHyperpigmentasi : areola/ papillaPuting susu : Menonjol/ datar/ masuk/ bersih/ kotorBenjolan/ tumor : ....................................Keluaran (coloctrum) : keluar/ belum

Perut : Linea alba/ striae albicans/ striae lividePembesaran : Memanjang/ melintangBekas luka operasi : ......................................Pembesaran liver : .....................................

Anogenetal : Warna vulva vagina : .....................................Luka parut : .....................................Varises : .....................................Oedema : ....................................Lochea : ....................................Perineum : ....................................Kelainan : ....................................Kebersihan : ...................................

Ekstremitas atas dan bawah : Simetris/ asimetrisOedem : ...................................Varises : ....................................Kekakuan sendi : ....................................

b. Palpasi

Leher : Pembesaran vena jugularis : ...............................................Pembesaran kelenjar tiroid : ...............................................Pembesaran kelenjar getah bening :

Dada : Benjolan/ tumor : ...............................................Keluaran : ................................................

Abdomen : TFU : ..............................Leopold I :.............................................Leopold II : ...........................................Leopold III : ....................................................Leopold IV : ..................................................

Ekstremitas atas dan bawah : oedem/ varises/ plegia/ paraseBentuk kaki : .........................................

c. Ausultasi

Dada : Auskultasi Paru : vesikuler/ whezezing/ ronkhi

Auskultasi jantung : S1S2 Tunggal/ mur-mur/ gallop

Abdomen : DJJ : positif/ negatif :..............kali/ menitTeratur/ tidak teraturBising usus : Positif/ negatifMenurun/ meningkat

d. Perkusi

Abdomen : sonor/ redup/ timpani Reflek Patella :..................................

1.2.3 Pemeriksaan pnujang laboratorium

a. Panggul : Distansia spinarum : ............cm

Distansia cristarum :.............cm

Boudelouqge : ............cm

Lingkar panggul : ............cm

b. Laboratorium

Hb : ...................................................... Albumin : ...................................................... Reduksi : ......................................................

c. Foto

Rontgen : ...................................................... USG : ...................................................... Lainnya : ......................................................

d. Lain-lain.........................................................................................................................................

..................................................................................................

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

No :

Tanggal/ Pukul :

Data subyektif :

Data Obyektif :

Diagnosa/ masalah aktual :

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

No

Tanggal/ Pukul

Data subyektif

Data Obyektif

Diagnosa/ masalah aktual

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tanggal :................................... Pukul : ..........................................

No

Diagnosa

Tindakan/ kebutuhan segera

V. INTERVENSI/ RENCANA ASUHAN

Tanggal : ................................ Pukul : ........................................

No :

Diagnosa :

Intervensi :

Rasional :

VI. IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN

Tanggal : ............................... Pukul : ...........................................

1. ....................................................................................................................................2. .............................................................................................................................3. ................................................................................................................................ 4. .................................................................................................................................... 5. ................................................................................................................................6. Dst............

VII. EVALUASI

Tanggal : ............................... Pukul : .........................................

S : .........................................................................................................

O : .......................................................................................................................

A : .......................................................................................................................

P : ........................................................................................