ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY.docx

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. T UMUR 26 TH G2P1A0 USIA

KEHAMILAN 39 MINGGU 2 HARI DENGAN KPD

Tanggal masuk : 9 Desember 2011 Jam: 01.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 9 Desember 2011 Jam: 01.00 WIB

I. Pengumpulan Data Dasar

A. BiodataIbu Suami

Nama : Ny. T Tn. P

Umur : 26 tahun 31 tahun

Alamat : Rempoah 4/2 Baturaden Rempoah 4/2

Pekerjaan : IRT buruh

Status Perkawinan : sah sah

Lama Perkawinan : 5 tahun 5 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMK SMP

Kewarganegaran : Indonesia Indonesia

B. Alasan Masuk RS

Ibu datang rujukan Bidan dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir pada tanggal 8 Desember 2011 sejak pukul 13.00 WIB dan sudah merasakan kenceng-kenceng.

C. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Keadaan kehamilan

Gravida II Para I Abortus 0

HPHT : 9 Maret 2011

HPL : 16 Desember 2011

Umur kehamilan : 39 minggu 2 hari

Imunisasi TT : 2 kali, UK 21 minggu dan 30 minggu

ANC : T I 1 kali

T II 2 kali

T III 2 kali

Tempat pemeriksaan : bidan

Keluhan utama : keluar cairan dari jalan lahir

Keluhan tambahan: tidak ada

2. Tanda Persalinan

Kontraksi : sering

- Frekuensi : 3 kali

- Lama : 20 – 40 detik

- Kekuatan : sedang

Pengeluaran Pervaginam:

- Cairan ketuban : ya

- Lendir : ya

- Kapan : 8 Desember 2011 jam 13.00 WIB

- Darah : tidak

- Warna : jernih

- Bau : khas cairan ketuban

D. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No

GPA UK

PersalinanKeadaa

n Nifas

Keadaan

Bayi

Umur Anak

Sekarang

Tmpt

Tgl

Penolong

Cara

Penyuli

t

1.

2.

PIA0

Hamil ini

9 bulan39 mgg

BPS

lupa

Bidan spontan

- baik baik 2.5 th

E. Riwayat kesehatan Ibu

Penyakit yang pernah dialami Ibu:

Asma : tidak ada · TBC : tidak ada

DM : tidak ada · TORCH : tidak ada

Jantung : tidak ada · Hepatitis : tidak ada

Hipertensi: tidak ada · Kanker : tidak ada

Operasi yang pernah dialami: tidak pernah

Lain-lain : tidak ada

F. Riwayat kesehatan keluarga

Asma : tidak ada · DM : tidak ada

Jantung : tidak ada · TBC : tidak ada

Hipertensi: tidak ada · Hepatitis : tidak ada

Kanker : tidak ada · Keturunan kembar : tidak ada

· Lain-lain : tidak ada

G. Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 tahun Lama : 7 hari

Siklus : 28 hari Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari

Keluhan : tidak ada

H. Kehidupan Seksual & Kontrasepsi

Kehidupan seksual:

- Frekuensi seksual : 3 kali/ minggu

- Keluhan : tidak ada

Kontrasepsi

- Alat kontrasepsi yang dipakai sebelumnya: tidak memakai alkon

- Keluhan : tidak ada

- Rencana setelah persalinan : belum direncanakan

- Alasan : -

I. Data Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Sehari-hari : Makan 3-4x/hari, porsi sedang, menu: nasi, lauk, sayur

Minum 6 – 7 gelas/hari

Terakhir : Makan pagi 1x, porsi sedikit, menu: nasi, lauk,

sayur

Minum 2 gelas air putih

b. Pola Eliminasi

Sehari-hari : BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kekuningan

BAK 4-5x/hari, warna kekuningan

Terakhir : BAB 1x (pagi), konsitensi lunak, warna kekuningan

BAK 5-6x, warna kekuningan

c. Pola istirahat tidur

Sehari-hari : Tidur malam ±6-7 jam/hari, tidur siang:±1-2

jam/hari

Terakhir : Tidur malam±5 jam

d. Kebersihan Diri

Sehari-hari : Mandi 1x/hari sore hari, keramas 2hari 1x, gosok gigi

2x/hari

Terakhir : Mandi 1x sore hari

J. Riwayat sosial

Respon ibu terhadap persalinan

Ibu merasa cemas dengan keadaan kandungannya saat ini karena ini merupakan persalinan

yang pertama

Dukungan suami dan keluarga terhadap persalinan

Suami dan keluarga sangat mendukung pasien terhadap persalinan pertamanya

Kehidupan spiritual

Ibu rajin beribadah

Kebiasaan mengkonsumsi vitamin

Ibu mengonsumsi vitamin yang diberikan bidan

Kebiasaan hidup sehat (merokok, minuman keras, obat-obatan terlarang)

Ibu terbiasa hidup sehat, suami mempunyai kebiasaan merokok

Pengambil keputusan dalam keluarga

Suami atas dasar musyawarah

Beban kerja dan kegiatan sehari-hari

Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga

K. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum

- Kesadaran : compos mentis

- Pernafasan : 20 kali/menit - Tinggi badan :150cm

- Nadi : 80 kali/ menit - BB : 64 kg

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Suhu : 36,5 oC

2. Rambut : bersih, sukar tercabut

3. Muka : tidak oedema

Mata : pandangan tidak kabur- Rangsang pupil terhadap cahaya: Mengecil- Sklera : tidak ikterik- Conjungtiva : tidak anemis - Lain-lain : tidak ada kelainan Hidung : tidak ada pembesaran polip

Lain-lain : tidak ada kelainan Cloasma : tidak ada Mulut : tidak ada sariawan, tidak ada caries gigi- Lidah : bersih- Lain-lain : tidak ada kelainan

4. Leher

- Pembesaran kelenjar thyroid: tidak ada- Parotitis : tidak ada- Lain-lain : tidak ada kelainan

5. Kulit

- Turgor : baik- lain-lain : tidak ada kelainan

6. Payudara

- Putting susu : menonjol - Nyeri : tidak ada

- Cairan susu : sudah keluar - Massa/ tumor: tidak ada

- Kelainan : tidak ada kelainan

7. Jantung

- Ritme : Reguler

8. Paru-paru

Wheezing : tidak ada

Ronkhi : tidak ada

9. Abdomen

- Hepar : tidak teraba

- Linea alba : ada

- Luka bekas operasi : tidak ada

- Px. Palpasi

1. Kandung kemih : kosong

2. TFU : 30,2 cm TBJ : 3286 gr

3. Leopold

Leopold I : teraba bulat, lunak, dan tidak melenting

(bokong janin)

Leopold II : bagian kiri ibu teraba keras memanjang

bagian kanan ibu teraba bagian kecil-kecil

Leopold III : teraba bulat, keras, melenting, tidak bisa digoyang, divergen.

Leopold IV : penurunan bagian terbawah 4/5

Px. Auskultasi

1. DJJ : +

2. Punctum maksimum : sebelah kanan bawah umbilikus

3. Frekuensi :142 kali/ menit

10. Ekstremitas:

- Superior

Oedema : tidak ada Varices :tidak ada

- Inferior

Oedema : tidak ada Varices : tidak ada

- Reflek pattela : Normal

11. Pemeriksaan Genitalia Interna

- Pengeluaran Cairan Per Vaginam : cairan ketuban dan lendir darah

- Labia Majora : tidak ada pembesaran

- Labia Minora : tidak ada pembesaran

- Klitoris : ada

- Perineum : Rigid

- Anus : Tidak hemeroid

12. Pemeriksaan Dalam

- Vagina : dinding vagina licin

- Portio : oedema

- Kulit ketuban : tidak utuh

- Pembukaan : 4 cm

- Presentasi : belakang kepala

- Denominator /POD : UUK

L. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 11,2 gr %

Protein urine : negatif

- Glukosa urine : negatif

Leukosit : 17.390 /uL ( 4800-10800/uL )

Pemeriksaan Lain-lain : -

II. Interprestasi data

A. Diagnosa Kebidanan

Ny. T umur 26 tahun GIIPIA0 umur kehamilan 39 minggu 2 hari, presbelkep, puki, janin

tunggal hidup intrauterin dengan ketuban pecah dini dalam persalinan kala I fase aktif

Dasar:

Subyektif:

1. Ibu mengatakan keluar cairan merembes dari jalan lahir tanggal 8 Desember 2011 jam 13.00

WIB.

2. Ibu merasa kenceng-kenceng

3. Ibu mengatakan hari pertama menstruasi terakhir tanggal 9 Maret 2011

Obyektif:

1. Tampak keluar cairan dari jalan lahir, berbau khas, warna jernih

2. KU : baik

3. TD: 120/80 mmHg

4. N/S : 80 x/menit / 36,5°c

5. DJJ : 142 x/menit

6. HIS : 3x/10’/20-40”

7. Pembukaan servic 4 cm

8. Penurunan kepala 4/5 Hodge I

9. Kulit ketuban (+)

B. Masalah

Ibu cemas

Dasar:

Subyektif:

Ibu mengatakan merasa khawatir dengan keadaan kandungannya

Obyektif:

Ibu tampak cemas

III. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada)

Diagnosa Potensial

Infeksi

Dasar:

Subyektif:

- Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir tanggal 8Desember 2011 jam 13.00 WIB

Obyektif:

- Leukosit H 17.390 /ul

- Adanya cairan ketuban di jalan lahir

IV. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada)

Kolaborasi dengan dr. SpOG dengan hasil:

a. Infuse RL 20 tpm

b. Injeksi ampicilin 3x1gr (skin test)

V. Rencana Tindakan

A. Tujuan

Mempercepat pembukaan

Cemas teratasi

B. Cara

Merangsang otot uterus untuk berkontraksi

Memfokuskan perhatian ibu ke proses persalinan

C. Teknik

1. Pemberian induksi persalinan

2. Relaksasi

VI. Pelaksanaan Tindakan

Prosedur

1. Pemberian antibiotic ampicilin 3x1gr ( skin test )

a. Persiapan alat dan bahan

b. Mendesinfeksi kulit yang akan disuntik dengan menggunakan kapas alcohol kemudian

diregangkan dengan tangan kiri

c. Menyuntikan obat sampai permukaan kulit menjadi gembung dengan cara lubang jarum

menghadap keatas dan membuat sudut antara 15-30 derajat dengan permukaan kulit

d. Beri tanda pada area suntikan

e. Skintest Ampicilin dengan hasil tidak alergi, tidak ada kemerahan dan ampicilin masuk

secara IV jam 00.45 WIB

2. Mengajari ibu tekhnik relaksasi

a. Posisikan ibu berbaring senyaman mungkin

b. Ajarkan ibu untuk tarik nafas panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut hingga

ibu paham

c. Lakukan tindakan diatas beberapa kali sampai ibu rileks

d. Jelaskan pada ibu bahwa persalinan adalah hal yang fisiologis dan semua wanita normal akan

mengalaminya

e. Jelaskan pada ibu bahwa keadaan bayinya baik

f. Anjurkan ibu untuk mengulangi prosedur diatas secara mandiri

VII. Evaluasi

Hasil

Pada tanggal 9 Desember 2011 jam 02.30 WIB telah dilakukan tindakan dengan hasil:

1. DJJ 146 X/menit

2. Kontraksi 4X/10’/>40”

3. Pembukaan servic lengkap

4. TD 120/80 mmHg, N:84 X/menit, S: 36,4ºC

5. ibu mengatakan ingin mengejan dan kenceng-kenceng semakin kuat

6. perineum sudah tampak menonjol

7. vulva dan sfingter ani membuka

8. sudah tampak kepala bayi

Proses

ibu kooperatif saat dilakukan tindakan

II. Interprestasi dataA. Diagnosa Kebidanan

Ny. T umur 26 tahun GIIPIA0 umur kehamilan 39 minggu 2 hari, presbelkep, puki, janin

tunggal, hidup intrauterin pada persalinan kala II dengan ketuban pecah dini.

Dasar :

Subyektif :

1. Ibu mengatakan ingin mengejan

2. Ibu mengatakan sudah merasa ingin BAB

3. Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat

Obyektif :

1. perineum sudah tampak menonjol

2. vulva dan sfingter ani membuka

3. sudah tampak kepala bayi

4. pembukaan lengkap

5. penurunan kepala diHodge III

6. KK (-)

7. DJJ 146 x/menit

8. His 4x/10 menit/> 40”

9. Nadi : 84x/ menit

B. Masalah

Tidak ada

II. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada)

Diagnosa Potensial

Tidak ada

III. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada)

Tidak ada

IV. Rencana Tindakan

A. Tujuan

Bayi dapat lahir dengan normal dan tidak terjadi laserasi

B. Cara

Menolong kelahiran bayi

C. Teknik

Melaksanakan persalinan sesuai prosedur

V. Pelaksanaan Tindakan

Prosedur

1. Letakan handuk / kain bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu, jika kepala bayi telah

membuka vulva dengan diameter 5-6 cm

2. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu

3. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

4. Pakai sarung tangan DTT/steril pada kedua tangan

5. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, maka lindungi

perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain

menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala, anjurkan

ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal

6. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu

terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

7. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secaara spontan

8. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal, anjurkan ibu untuk

meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu

depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan kearah atas dan distal untuk

melahirkan bahu belakang

9. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan atas kearah perineum ibu untuk menyangga lengan

dan siku sebelah bawah, gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan

siku sebelah atas

10. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjuat kepunggung, bokong,

tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukan telunjuk diantara kaki dan pegang

masing – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari – jari lainnya )

11. Bayi menangis kuat dan bergerak aktif

12. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan

tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk handuk/kain yang kering.

Biarkan bayi diatas perut ibu

13. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus ( hamil tunggal )

VI. Evaluasi

Hasil

Tanggal 9 Desember 2011 jam 02.45 WIB

1. Bayi lahir spontan

2. Jenis kelamin: ♂ berat badan 3300, PB : 48 cm, LK : 33 cm, LD : 33 cm, Apgar Score : 8-9-

10, Anus (+), Kelainan (-)

3. Terjadi laserasi jalan lahir derajat II

4. Uterus globuler

5. Terdapat semburan darah dan tali pusat bertambah panjang

Proses

Ibu mengejan dengan baik


Ny. T umur 26 tahun GIIPIA0 dengan inpartu kala III

Dasar :

Subyektif :

ibu merasa mules

Obyektif :

1. Bayi sudah lahir

2. Uterus globuler

3. Terdapat semburan darah dan tali pusat bertambah panjang

B. Masalah

Tidak ada

II. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada)

Diagnosa Potensial

Tidak ada

Dasar :

Subyektif :-

Obyektif :-

III. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada)

Tidak ada

IV. Rencana Tindakan

A. Tujuan

Plasenta lahir lengkap dalam waktu ±10 menit

B. Cara

Penegangan tali pusat terkendali

C. Teknik

Management aktif persalinan kala III

V. Pelaksanaan Tindakan

Prosedur

1. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3

paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin )

2. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat

bayi. Mendorong isi talipusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal

dari klem pertama

3. Pemotongan dan pengikatan tali pusat

a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan

pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut

b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali

benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya

c. Lepaskan klem dan masukan dalam wadah yang telah disediakan

4. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

5. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis, untuk mendeteksi.

Tangan lain menegangkan tali pusat

6. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan lain

mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso-kranial)secara hati-hati untuk mencegah

inversion uteri

7. Lakukan penegangan dan dorso-kranial hingga plasenta terlepas. Minta ibu meneran sambil

menolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti

poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso cranial

8. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari

vulva dan lahirkan plasenta

9. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plaseenta dengan kedua tangan. Pegang

dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta

pada wadah yang telah disediakan.

10. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massase uterus, letakkan telapak

tangan di fundus dan lakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lmbut hingga uterus

berkontraksi (fundus teraba keras).

VI. Evaluasi

Hasil

Tanggal 9 Desember 2011 jam 02.55 WIB

1. Oksitosin 10 unit dimasukan secara IM

2. Plasenta lahir lengkap

3. PPV ± 100 cc

4. Keadaan uterus keras

Proses

Tidak ada kesulitan dalam tindakan PTT dan ibu kooperatif


NY. T umur 26 tahun PIIA0 dalam persalinan kala IV Dasar:Subyektif :ibu mengeluh lemasObyektif :

1. Keadaan uterus keras 2. Terjadi laserasi derajat IIB. Masalah

Tidak adaDasar:Subyektif : -Obyektif : -III. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada)Diagnosa Potensial Tidak adaDasar:Subyektif :-Obyektif : :-

IV. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada)Tidak ada

V. Rencana Tindakan A. Tujuan

Tidak terjadi perdarahan post partum

B. Cara

Menutup sumber perdarahan

Merangsang pengeluaran endorpin, meningkatkan kontraksi uterus

C. Teknik

Asuhan kala IV

VI. Pelaksanaan Tindakan Prosedur

1. Menjahit lukaa. Mempersiapkan alat dan bahanb. Memberikan Lidocain 1% secara sub cutan pada daerah tepi lukac. Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekand. Pasang tampon atau kasa kedalam vaginae. Lihat dengan jelas batas luka episiotomyf. Lakukan penjahitan pertama ± 1cm diatas puncak luka robekan didalam vagina, ikat jahitan

pertama dengan simpul mati. Potong ujung benang yang bebas hingga tersisa ±1 cmg. Jahit mukosa vagina dengan menggunakan jahi/tan jelujur hingga tepat dibelakang lingkaran

hymenh. Teruskan jahitan pada luka robekan perineum sampai kebagian bawah luka robekani. Bila menggunakan tampon/kasa didalam vagina, keluarkan tampon/kasa. Masukan jari

telunjuk kedalam rectum dan rabalah dinding atas rectum2. Kala IVa. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam- 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan- Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan- Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan- Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk

menatalaksana atonia uterib. Ajarkan ibu atau keluarga melakukan massase uteri dan menilai kontraksic. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darahd. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca

persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan- Memeriksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan

VII. Evaluasi HasilTanggal 9 Desember 2011

1. Tidak terjadi perdarahan post partum2. Uterus berkontraksi dengan baik dan teraba keras 3. TFU 2 jari di bawah pusat

ProsesIbu kooperatif

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY.docx

Documents

Transcript of ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY.docx